Szívelégtelenség - nők vs.
A szívelégtelenségben szenvedő nők patofiziológiájuk, tüneteik és klinikai eredményeik tekintetében jelentősen különböznek a szívelégtelenségben szenvedőktől. Ezenkívül a diagnózist később a nőknél állapítják meg. Ez magyarázhatja a női betegek egyes alcsoportjainak olykor rosszabb prognózisát. Ami a terápiát illeti, úgy tűnik, nincsenek nemspecifikus különbségek. Erre azonban továbbra is hiányzik az érvényes adat.
A szívelégtelenségben szenvedő férfiakhoz képest a nők idősebbek, általában jobb a pumpafunkciójuk, gyakrabban a szívelégtelenség megőrzött szivattyúfunkcióval (HP-PEF), ritkábban mutatnak ischaemiás kardiomiopátiát, általában magas vérnyomásuk van és torlódás jelei vannak (1. táblázat, [1]). Ezenkívül a nők átlagosan 2,7 évvel idősebbek, mint a férfiak, amikor először diagnosztizálják a szívelégtelenséget.
Ezeket a kórélettani és klinikai különbségeket a biomarkerek megváltozott expressziója is tükrözi, mint pl B. NTproBNP, GDF/15, TNF/alfaR1A stb. [2]. A kísérleti adatok azt mutathatták, hogy ezeknek a patofiziológiai változásoknak legalább egy része az ösztrogén eltérő expressziójának köszönhető. Szintén észrevehető, hogy a nők hatékonyabb átalakítást mutatnak [3]. A nemek közötti patofiziológiai különbségek jelentőségéről azonban gyakorlatilag csak állatkísérletek állnak rendelkezésre. Az emberen végzett patofiziológiai, klinikai megnyilvánulási és terápiás elemzések többnyire retrospektívek, vagy a nagy szívelégtelenséggel kapcsolatos vizsgálatok alcsoportjain alapulnak. Ezenkívül a női nem jelentősen alulreprezentált a nagy placebo-kontrollos terápiás vizsgálatokban. A nemspecifikus terápiás lehetőségek elemzése általában jobb eredményt mutat a nőknél, mint a férfiak (pl. CHARM-vizsgálat) - ezek azonban csak alcsoport-elemzések.
Eredmények különbségei
Ma már tudjuk, hogy az akut szívelégtelenségben szenvedő betegeknél a betegség előrehaladtával nagy a kockázata a krónikus szívelégtelenség kialakulásának. Az is ismert, hogy a krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegek gyakran szenvednek akut dekompenzációban, amelyek egyrészt káros hatással vannak a szivattyú működésére, másrészt az eredményre (1. ábra). Az akut szívelégtelenség előfordulásának fő kockázata az akut koszorúér-szindróma kialakulása.
A nők magasabb mortalitással rendelkeznek az ST-szegmens elevációs miokardiális infarktusa (STEMI) miatt, és magasabb a kardiogén sokk kockázata a koszorúér-beavatkozás következtében. Ezenkívül az akut koszorúér-szindrómában szenvedő nők ritkábban esnek át invazív diagnosztikán, és kevésbé hajlamosak a koszorúér-beavatkozásra, ha azonos komorbiditásuk és azonos fokú szűkületük van [4]. Ez az "egyenlőtlen bánásmód" befolyásolhatja a szívelégtelenség kialakulását és prognózisát. Egy nemrégiben bemutatott elemzésben [5] kimutatták, hogy a szisztolés szivattyúfunkció károsodott nőknél csak akkor lehet jobb a szívelégtelenség, ha nem szenvednek szívkoszorúér-betegségben.
Terápiás irányelvek ESC 2012
A diuretikumokkal történő tüneti kezelés előnyei klinikailag egyértelműen bizonyítottak. Az ACE-gátlók és a béta-blokkolók túlélést meghosszabbító hatását bemutató nagy prospektív vizsgálatok során gyakorlatilag az összes beteget mind a placebo, mind a verum csoportban diuretikumokkal kezelték. A sókorlátozó étrend előnyei kevésbé egyértelműek. A nők ezt jobban követték, mint a férfiak.
A nők jobban kezelik a terápiát
A kardiovaszkuláris gyógyszerek betartása és a terápiás utasítások betartása jelentős hatással van a túlélésre. Ezt mutatják a placebóval végzett vizsgálatok is. A nőknél a gyógyszerek jobb betartása tehát szintén befolyásolhatja a betegség progresszióját és a túlélést.
A CHARM-ban (kandézartán a mortalitás és morbiditás szívelégtelenségének felmérésében) a nők túlélésének javulása volt kimutatható. Az ACE-gátlók vagy a béta-blokkolók megfelelő retrospektív elemzései ellentmondásosak, prospektív vizsgálatok nem állnak rendelkezésre.
A DIG-vizsgálat (placebo-kar) a nők túlélési előnyeit is kimutatta, függetlenül az ejekciós frakciótól, az alapbetegségtől és a szívelégtelenség időtartamától. A női nem azonban mindezen vizsgálatokban alulreprezentált, és nem állnak rendelkezésre várható adatok. A 0,5 és 0,8 ng/ml közötti szérum digoxinszintű férfiak alcsoportjában a DIG vizsgálat kimutatta, hogy a digoxin terápia prognosztikai javulást mutat. Ennek a 6325 betegen végzett nagyszabású vizsgálatnak a retrospektív elemzése nem mutatta a szívelégtelenség és a megnövekedett halálozás kórházi kezelésének csökkenését, különösen a magas vérnyomásban szenvedő nőknél (verumarm), jobb szivattyúfunkcióval és magasabb szisztolés vérnyomással. Ezért körültekintőnek kell lennünk a magas vérnyomásban szenvedő nőknél és a pumpafunkciókban kevéssé károsodott nőknél. A többváltozós elemzések nem mutatnak nemspecifikus előnyt a béta-blokkolókkal vagy az ACE-gátlókkal történő kezelésben.
De: A nem befolyásolhatja a farmakokinetikát. Különböző megoszlási térfogat (nemtől függő zsíreloszlás) befolyásolhatja a gyógyszer hatékony szintjét és hatékonyságát. Ez részben megmagyarázza a férfiak és nők DIG-tanulmányának különböző digitális szintjeit. Az életkor befolyásolja pl. B. az eplerenon farmakokinetikáját is. Mivel a nők 2,7 évvel idősebbek a férfiaknál, amikor „szívelégtelenséget” diagnosztizálnak náluk, ez a terápiás hatást is befolyásolhatja. Aldoszteron-antagonisták alkalmazásakor a mellékhatás profil elengedhetetlen, pl. B. a gynecomastia vagy az impotencia előfordulása az anyagtól függően (eplerenon/placebo gynecomastia 0,5%/0,6%; RALES spironolakton vizsgálata 9%/1%).
A kardiális reszinkron terápia nőknél hatékonyabb?
Az ESC 2012. évi frissített szívelégtelenségi irányelve hangsúlyozza a szív reszinkronizációját és a defibrillátor implantátumok alkalmazását szívelégtelenség esetén [7]. A MADIT-CRT tanulmány (Multicentrikus automatikus defibrillátor beültetési vizsgálat szív-újraszinkronizációs terápiával) [8] túlélési előnyt mutatott nőknél a férfiakhoz képest. De itt is korlátozza az állítást az a tény, hogy ezt az alcsoport-elemzést nem azért hajtották végre, hogy ezt a hatást kellő statisztikai szignifikancia mellett prospektív módon bizonyítsák.
Különösen a reszinkronizációs terápia eredményei adhatnak jó klinikai bizonyítékot arra, hogy az átalakításban nemi specifikus különbségek vannak. Ezt kiváló állatkísérleti adatok bizonyítják, és a gyulladásos markerek és az átalakításhoz használt markerek expressziójának elemzése is alátámasztja [2].
Kétségtelen, hogy úgy tűnik, mind a nőkre, mind a férfiakra érvényes, hogy a fizikai állóképességi edzés terápiája hasznos, és hogy ebben a terápiás formában eddig nem találtak "nemi vonatkozású különbségeket".
Összegzés
Nemi specifikus különbségek vannak a diagnózisban, a patofiziológiában, valamint a szívelégtelenség terápiájának végrehajtásában (pl. Szívkatéter).
Különösen a nőknél magasabb a halálozás, ha akut koszorúér-szindróma fordul elő, valószínűleg azért, mert kevésbé invazívan és kevésbé következetesen vizsgálják őket ugyanazzal a koszorúér-morfológiájú PCI-vel. A gyógyszerhez való ragaszkodás jelentősen befolyásolja a terápia sikerét és eredményét, és valószínűleg jobb a nőknél, mint a férfiaknál, és az orvos nemétől is függ.
A szívglikozidok növelik a nők kórházi elhelyezésének valószínűségét és a minden okból bekövetkező halálozást, különösen, ha hipertóniásak. Úgy tűnik, hogy nincsenek nemspecifikus különbségek a béta-blokkolók, az ACE-gátlók vagy az aldoszteron-antagonisták alkalmazásában. A különféle kezelési lehetőségek nemi hatásáról azonban nincsenek prospektív randomizált vizsgálatok. Figyelembe kell venni az anyagcsere különbségeit, amelyek nemspecifikus módon befolyásolhatják a farmakokinetikát. A kardiális reszinkronizációs terápia értéke és ezáltal a reverz átalakítás előnyei hatékonyabbak a nőknél, mint a férfiaknál, de itt is hiányoznak a prospektív adatok.
A nőknek és a férfiaknak is bizonyítékokon alapuló, iránymutatásoknak megfelelő terápiát kell kapniuk, a 2012-es ESC szívelégtelenségre vonatkozó irányelveivel összhangban. Több prospektív adatra van szükségünk a nők szívelégtelenségében alkalmazott gyógyszeres és intervenciós terápiás megközelítések hatékonyságáról a férfiakhoz képest. Egy dolog biztos: a nők és a férfiak különböznek egymástól!