Táplálkozási gyógyszer - kiemelve; Bajor Orvosi Lap
Az elmúlt években a táplálékgyógyászat számos betegség kezelésének fontos alappillérévé vált. A táplálkozással járó orvosi beavatkozás nemcsak a betegek életminőségét javíthatja, hanem pozitív hatással lehet bizonyos betegségek prognózisára is. Krónikus betegségekben, amelyeknél fokozott a szarkopénia kockázata, a kombinált táplálkozási és sportgyógyászati terápia stabilizálhatja az izom állapotát, és ezáltal pozitívan befolyásolja a betegség lefolyását.
1. eset: Glutén intolerancia irritábilis bél szindrómában szenvedő betegeknél
Anamnese:
Egy 37 éves nőbeteg normális táplálkozási állapotban (testtömeg-index [BMI] 25) mutatkozott be táplálkozási konzultációnkon az étellel kapcsolatos, hasi panaszok tisztázása érdekében. Körülbelül két évvel ezelőtt visszatért Thaiföldről a nyaralásról, ahol állítólag akut gyomor-bélrendszeri fertőzést szenvedett, krónikus, hasi panaszoktól szenvedett. Hetente többször súlyos puffadás, hasi fájdalmak hasi görcsökig és szabálytalan széklet váltakozik hasmenéssel és székrekedéssel. A beteg több hónapon át nagyon fáradtnak és kedvetlennek érezte magát, és gyakori fej- és ízületi fájdalmakról számolt be. A táplálkozási történelem során észrevették, hogy a beteg megpróbált nagyjából kiegyensúlyozott étrendet fogyasztani. A néha nagyon megterhelő tünetek miatt csökkent a táplálékfelvétel, így nem kívánt fogyás következett be. Ez további fizikai gyengeséghez és a teljesítmény csökkenéséhez vezetett.
A háziorvosi ellátás és egy gasztroenterológiai vizsgálat részeként a lisztérzékenységet, a krónikus gyulladásos bélbetegséget, az akut és krónikus fertőzést és más szerves betegségeket szerológiai, szövettani és székletvizsgálatok révén kizárták, és megindították a gasztroenterológiai klinikánkra történő beutalót. Legutóbb az IBS gyanúját tételezték fel.
Diagnózis és terápia:
Osztályunkon végzett további vizsgálat részeként H2 légzési teszteket végeztek laktóz, fruktóz és szorbit intolerancia szempontjából. Laktóz intolerancia bizonyítható. A fruktóz és a szorbit teszt normális volt. Az összes immunglobulin E (IgE) meghatározása nem mutatott ételallergiát. A nyelőcső-gasztro-duodenoszkópia nem mutatott makroszkopikus eredményeket, kivéve a reflux oesophagitist. Szövettani szempontból gyulladásos változások voltak a disztális nyelőcsőben. Szövettanilag kissé megnövekedett intraepithelialis limfociták 22 IEL/100 enterocita volt a duodenumban. Nem volt villus atrófia vagy crypt hyperlasia, így a lisztérzékenység kizárható volt. Szerológiailag nem volt rendellenesség, kivéve a csökkent D-vitamin szintet és a gliadinek elleni kissé megnövekedett IgG szérum antitesteket (12,5 egység/ml; határérték 7 egység/ml). A lisztérzékenységre jellemző transzglutamináz 2 elleni antitestek nem emelkedtek. IgA-hiány nem volt.
A reflux oesophagitist protonpumpa inhibitorokkal (PPI) kezelték. A táplálkozási terápia szempontjából az első lépés a mediterrán étrendre való áttérés volt, figyelembe véve a laktóz intoleranciát. Négy hét elteltével a beteg a klinikai tünetek enyhe javulásáról számolt be. Ha IBS gyanúja merült fel, négyhetes alacsony FODMAP diétát követtek az irányelveknek megfelelően (S3 irányelv az irritábilis bél szindrómához) [2]. Ezzel a diétával a gyomor-bélrendszeri tünetek javulását sikerült elérni mindössze egy hét elteltével. A gáz és a hasi fájdalom javult. A beteg azonban továbbra is fáradtságra, fejfájásra és ízületi fájdalmakra panaszkodott. Időnként hasi panaszok voltak.
A következő lépésben a glutént tartalmazó élelmiszerek csökkentését javasolták. A FODMAP-okat visszavezették az étrendbe, a magas FODMAP-tartalmú ételeket mértékkel engedték meg (például tejtermékeket, mézet, almát, körtét, káposztafajtákat vagy hagymát). Négy hét gluténmentes étrend után a beteg szinte tünetmentes volt. Fejfájása és fáradtsága az év folyamán jelentősen csökkent, ízületi fájdalmai pedig csak enyheek voltak.
Az eredmények összefoglalásában további gluténérzékenységet feltételeztek az ismert IBS esetében. A diagnózis megerősítésére vakon megvakított gluténpróbát hajtottak végre. A páciens továbbra is gluténmentesen evett, és az első héten gluténmentes muffint kapott. A második héten muffint kapott, amelyek mindegyike nyolc gramm glutént (létfontosságú ragasztót) tartalmazott. A gluténes kezelés második napján a beteg fejfájásra, hasi kényelmetlenségre és két szájüregi sebre panaszkodott. Ha bizonyított a lisztérzékenység, akkor alacsony gluténtartalmú étrendet követtek. A következő hetekben táplálkozási tanácsokkal kis mennyiségű glutént vezettek be. Időközben a beteg ismét kis mennyiségű glutént tartalmazó ételt fogyaszthat anélkül, hogy bármilyen klinikai tünet jelentkezne [3].
A tanfolyam során újabb nyelőcső-gasztroduodenoszkópiát végeztek. A reflux nyelőcsőgyulladást makro- és mikroszkóppal egyaránt sikeresen kezelték. Szövettani szempontból a duodenum szövetmintái szintén normális eredményeket mutattak, különös tekintettel az intraepithelialis limfocitákra. A nyálkahártya enyhe gyulladásos aktivitása gluténmentes étrenden normalizálódott [4]. Ezenkívül a deamidált gliadinek ellen nem volt kimutatható megnövekedett IgG (lásd 1. ábra).
1. ábra: Intraepithelialis limfociták (CD3 +) kimutatása gluténérzékenységben szenvedő betegeknél: A) gluténmentes étrend előtt; B) nyolc hét gluténmentes/alacsony gluténtartalmú étrend (GFD) után.
Következtetés:
Gluténérzékenység kimutatható volt a betegben. Az étrend váltása mediterrán étrendre és alacsony FODMAP étrendre valóban javította a beteg gyomor-bélrendszeri tüneteit, de csak a gluténmentes étrend volt képes jelentősen enyhíteni a bél és az emésztőrendszer panaszait és helyreállítani a beteg életminőségét. Az ajánlások szerint a gluténmentes étrendet nem követték olyan szigorúan, mint a lisztérzékenység esetén. Becslések szerint az irritábilis bél tüneteiben szenvedő betegek harmada gluténérzékeny, ezért a gluténmentes étrend egy másik terápiás lehetőség lehet.
2. eset - Kombinált táplálkozási és testgyakorlási terápia tumor cachexia esetén
Anamnese:
Egy 42 éves, két gyermekkel házas betegen diagnosztizálták a hasnyálmirigy ductalis adenokarcinómáját máj- és tüdőáttéttel (UICC IV. Stádium) 2018 áprilisában. Az elmúlt három hónapban hét kilogramm magas, nem kívánt súlycsökkenésről számolt be (szokásos testtömegének 10,6 százaléka), testmozgás közbeni légszomjról, mérsékelt étvágyról, kifejezett fáradtságról és hasi fájdalomról. A jelenlegi súly 59,2 kg, a BMI pedig 19,5 kg/m2 volt. A "Táplálkozási kockázat-szűrés-2002" (NRS-szűrés) során az alultápláltság magas kockázatát négy ponttal mutatták ki a súlycsökkenés, a csökkent ételfogyasztás és a betegség súlyossága miatt (1. táblázat).
Az interdiszciplináris tumoros konferencián elhangzott a palliatív kemoterápia ajánlása (FOLFIRINOX protokoll), amelyet először 2018. április 30-án adtak be. Ugyanakkor a beteg az Erlangeni Egyetemi Kórház „Hector Táplálkozási, Testmozgási és Sportközpontjához” csatlakozott. Itt a beteget bekerítették a klinikai táplálkozási és testmozgási koncepcióba. Az onkológiai terápiával párhuzamosan három hónapon keresztül kombinált, egyénre szabott táplálkozási és sportterápiát hajtottak végre a táplálkozási és izomállapot, a fizikai teljesítőképesség és az életminőség stabilizálása, valamint a kemoterápia toleranciájának javítása céljából.
Diagnózis, terápia és lefolyás:
A páciensnek kifejezett tumoros cachexia szindróma volt az agresszív, rosszindulatú alapbetegség, a magas, nem kívánt fogyás és a csökkent élelmiszer-fogyasztás miatt.
A táplálkozási előzmények szerint a beteg csak a szokásos adagok körülbelül háromnegyedét fogyasztotta mérsékelt étvággyal. A széklet pépes és folyékony volt (Bristol széklet-skála 6–7 - 2. táblázat). A pácienst szakképzett táplálkozási szakértő többször adta táplálkozásterápiás tanácsoknak a fehérjében gazdag étrendről négyhetente, mivel az anabolikus rezisztencia, valamint az egész test és az izom fehérjeforgalma miatt megnövekedett fehérjebevitel javasolt a rákos betegeknél. Ezen felül releváns tájékoztató anyagot kapott arról, hogyan lehet optimalizálni az orális táplálkozást (fehérjében gazdag ételek listája, receptjavaslatok). A célbevitelnek az iránymutatásoknak megfelelően 1,2–1,5 g fehérje/testtömeg-kilogrammnak kell lennie, ami napi 70–90 g-nak felel meg [6].
Szintén a kemoterápia kezdetén a páciens izomedzésbe kezdett az egész test elektromyostimulációjával (WB-EMS - 2. ábra). Ezzel az időhatékony módszerrel a testizmok nagy részét (törzs, felkar, comb, fenékizmok) egy 20 perces edzőegységben aktiválják, elektromos impulzusok felhasználásával, könnyű dinamikus fizikai gyakorlatokkal kombinálva. A beteg ezt az edzést hetente kétszer a Hector Center sportközpontjában képzett gyógytornászok és sportterapeuták irányításával végezte. A beteg az első WB-EMS edzést 14 nappal a kemoterápia első beadása után teljesítette. Az első két képzési egység alatt a páciens még mindig egyértelműen legyengült, de folyamatosan stabilizálódott, és teljes egészében 22 edzést tudott teljesíteni a 24 tervezett képzési egység három hónapja alatt. Nem voltak nemkívánatos események.
2. ábra: Izomedzés az egész test elektromyostimulációjával.
A páciens nagyon jól végrehajtotta a fehérjében gazdag étrend követelményeit is. A három napos táplálkozási protokoll elemzése a vizsgálat során azt mutatta, hogy a felső céltartományban napi kb. 90 g kiváló minőségű fehérjét bevittek, 1900–2000 kcal szükségletfedezetű energiafogyasztással.
A testösszetétel többfrekvenciás bioimpedancia-analízissel végzett mérése három hónap után 19,9 kg-ról 21,0 kg-ra nőtt a vázizomtömeg. Nemcsak az izomtömeg, hanem a fizikai funkcionalitás (az izomerő és a szív- és tüdőteljesítmény) is javult: A páciens a hatperces sétatesztben 30 százalékkal, 600 méterről 780 méterre, a kéz ereje pedig 13,3 százalékkal nőtt kg-tól 34 kg-ig. Továbbá a Karnofsky-index (3. táblázat) 60-ról 80-ra javult.
A program befejezése után 2018. július végén a beteg saját kérésére folytatta a kombinált táplálkozási és sportterápiát. Szerencsére a betegek táplálkozási és izomállapota ezen intézkedések mellett hosszú távon is stabil maradt (1. ábra). A kemoterápiát a terv szerint kilenc FOLFIRINOX-ciklussal és ugyanazzal az adagolással lehetett elvégezni 2018 áprilisától szeptemberig. A kezelésre adott válasz nagyon jó volt, az áttétek egyértelmű regressziója következett be, majd 2018 szeptemberétől a beteg orális fenntartó terápiára állt át olaparibdal (PARP-gátló - csak BRCA génmutációval rendelkező daganatok esetén).
A kardiorespirációs fitnesz javítása céljából megbeszéltük a pácienssel, hogy az erőnléti edzés mellett végezzünk-e szobakerékpár edzést. A páciens nagyon örült annak, hogy elfogadta ezt az ajánlatot, és egy folyamatban lévő kísérleti tanulmány részeként és a WB-EMS tréning mellett hetente kétszer rendkívül hatékony kardiovaszkuláris edzést végzett 15 perces, nagy intenzitású intervall edzés (HIIT) formájában a kerékpár ergométerén (3. ábra). Az egyéni edzésintenzitás meghatározásához a maximális oxigénfelvételt (VO2max) spiroergometriával mértük. A páciens tíz hétig, nagy motivációval teljesítette ezt az intenzív, időhatékony edzést, amíg a koronajárvány miatt ideiglenesen fel kellett függeszteni a központunkban zajló képzést.
3. ábra: Nagy intenzitású intervallum edzést (HIIT) végző beteg.
Az onkológiai kezelés során a beteg nagyrészt mellékhatásoktól mentesen tolerálta az orális szisztémás olaparib terápiát, és a restaging vizsgálatok stabil betegséghelyzetet mutattak. Rádiófrekvenciás ablációt 2020 januárjában, a progresszív májmetasztázis újbóli ablációját 2020 májusában végezték el.
A leírt esettanulmány lenyűgözően mutatja, hogy a rákos betegek szűrése tápláltsági állapotuk szempontjából kiemelkedő jelentőségű-e, valamint hogy a daganatellenes terápiával korán és azzal párhuzamosan individualizált, kombinált táplálkozási és sportterápiát végeznek [8]. A korai orális táplálkozási terápia eddig képes volt elkerülni az invazív táplálkozási terápiás intézkedéseket. A hatékony és időhatékony izomedzés jól integrálható az onkológiai kezelési folyamatba, és a fehérjében gazdag táplálkozási terápiával kombinálva a stresszes kemoterápia ellenére jelentősen javította a beteg izomállapotát és teljesítményét. Ezenkívül a jó fizikai és izomállapot is támogatta a kemoterápia sikerét, mivel a tervek szerint, nagyon jó tolerálhatósággal végezhető el. Minden intézkedés kombinációja döntő mértékben járult hozzá a súlyos daganatos betegség eddigi kedvező lefolyásához.
Az ebben az esettanulmányban bemutatott pozitív hatásokat (izomtömeg növekedése, fizikai funkcionalitás és teljesítmény javulása) fehérjében gazdag étrenden keresztül hatékony izomedzéssel kombinálva randomizált és kontrollált klinikai vizsgálatokban találták mind előrehaladott szilárd rákos betegeknél (n = 131), mind pedig haemato-onkológiai betegeknél megfigyelt (n = 31) [9, 10, 11].
Diéta és sport: a multimodális terápia fontos elemei a tumor cachexy szindrómájában
A rákos megbetegedések az alultápláltság és a progresszív izomlebontás (tumor cachexia) magas kockázatával járnak [12]. A tumor cachexia multifaktoriális, ezért multimodálisan kell kezelni [13, 14]. Gyakran előfordul egy szisztémás gyulladásos szindróma, amely befolyásolja a máj és a perifériás szervek fehérje-, szénhidrát- és lipid-anyagcseréjét, és rontja a tápanyagok felhasználását. Az onkológiai kezelési intézkedések gyengébb toleranciája, valamint a morbiditás és a mortalitás fokozott kockázata mellett az izomtömeg és a funkcionalitás csökkenése a fizikai aktivitás és a teljesítmény csökkenéséhez, valamint a páciens függetlenségének és önrendelkezésének korlátozásához vezet a mindennapi életben - negatív hatással van az életminőségre [15]. . A rákos betegeknél, akiket már nem lehet gyógyítással kezelni, a teljesítmény és az életminőség fenntartása vagy javítása az onkológiai kezelési koncepció elsődleges célja. Ebben a helyzetben a táplálkozási, sport- és mozgásterápiás intézkedések javasoltak, mint a támogató terápia alapvető elemei [16].
3. eset: D-tejsavas acidózis rövid bél szindrómában szenvedő betegnél
Anamnese:
25 éves, rövid bél szindrómában szenvedő nőbeteg (KDS), miután a vékonybél többszörös reszekciója következett be a bridenilei következtében, vakbélműtét és Meckel divertikulum kivágása alapján 8 éves korban (megmaradt vékonybél 90–100 cm, vastagbél folytonosságban), bemutatásra került 5-én. 2020. július az Erlangeni Egyetemi Kórház belső sürgősségi helyiségében. A beteg két éve részt vesz a rövid bélbetegek speciális konzultációjában. Egészségügyi és táplálkozási állapota stabil volt az optimalizált szájon át történő táplálkozás és a kiegészítő parenterális tápanyag- és folyadékbevitel során (napi 1000 ml teljes elektrolitoldat, parenterális táplálás 1070 kcal-val hetente egyszer, ipari háromkamrás zacskóként vitaminokkal és nyomelemekkel). Az utolsó széklet gyakorisága 2020 májusában volt, amikor a Tinctura opii-t (napi 15 csepp) naponta négy-tíz székletmozgás között végezték (Bristol széklet-skála 5–7).
Most szédülésről, gyenge koncentrációról, lüktető fejfájásról, belégző mellkasi elnyomásról, gyengeségről és izomgörcsökről számolt be a borjakban. Nyolc nappal ezelőtt a klinikán sürgősségi osztályon mutatta be ezeket a tüneteket. Az ott végzett artériás vérgázelemzés kompenzált metabolikus acidózist mutatott megnövekedett anionréssel, a fennmaradó kiterjedt klinikai diagnosztika normális eredményeket mutatott. Az első panasz idején a T. opii-n szenvedő betegnek naponta csak egy vagy két bélmozgása volt.
Diagnosztika és terápia:
A beteget kórházba vitték. Az eredetileg elvégzett laboratóriumi vizsgálat nagyrészt nem volt figyelemre méltó. A vénás vérgáz-elemzés pH-ját 7,30-ra és bázistöbbletre -1,1 mmol/l-re mutatta. A többi vérérték, beleértve az elektrolitokat és a tiamint, normális eredményt mutatott. Az elvégzett diagnosztika (neurológia, fül-orr-gégészeti rendellenesség, transthoracalis echokardiográfia, tüdőfunkció) normális volt. A tünetek és más okok kizárása miatt D-tejsavas acidózist feltételeztünk. A vér D-laktátjának meghatározása megerősítette a diagnózist (0,97 mmol D-laktát/l; normál érték: