Táplálkozási orvoslás szervezése fekvő- és járóbeteg-ellátási területeken - PDF ingyenes letöltés

Mesterséges táplálkozás: áldás vagy átok? Bréma, 2010. október 2. Táplálkozási orvoslás szervezése a fekvő- és járóbeteg-ellátás területén Schneider Andrea Gasztroenterológiai, Hepatológiai és Endokrinológiai Klinika

A táplálkozási orvoslás lehetséges szervezeti felépítése a klinikán Interdiszciplináris bizottság Független szakterület Szövetségesek

Táplálkozási orvoslás szervezése a klinikán Orvos, dietetikus, táplálkozási csoport, nővér, konyha, informatika, orvosi asszisztens, műtét/endoszkópia, ökotrofológus, gyógyszerbizottság, gyógyszertár

A táplálkozási csapat funkcionális területei Klinikai táplálkozási terápia Kutatás Otthoni táplálkozás mentesítés kezelése Minőségbiztosítás Táplálkozási csapat Aus-u. Továbbképzés

Feladatok: a táplálkozási állapot klinikai táplálkozási terápiájának rögzítése és monitorozása - táplálkozási látogatások, szűrés, étrend-tervek értékelése - étrendi tanácsadás, diétás formák (konyhai együttműködés) mesterséges táplálkozás megvalósítása - táplálkozási koncepciók egységesítése - enterális és parenterális hozzáférés kezelése - étrend szerkezetének tervezése és figyelemmel kísérése - terméklista és tápoldatok készítése Képzés (betegek, rokonok, személyzet)

Táplálkozási orvosi értékelés Ápolási értékelés EDP dokumentáció BMI Súlytörténet Ételbevitel Kockázati betegség Pontszám Az alultápláltság kockázata az orvosnál Orvos receptje Táplálkozási csoport

Költségmegtakarítás a klinikán az E-Team támogatás révén Kevesebb parenterális az enterális táplálkozás javára Kevesebb katéterrel összefüggő fertőzés J Kennedy et al., Nutrition 2005

A standardizált táplálkozási koncepció alkalmazásának hatása az intenzív osztályon Kritikusan beteg betegek eredményei a bizonyítékokon alapuló táplálkozási menedzsment protokoll bevezetése előtt és után. Barr J és mtsai: Chest 2004; 125: 1446 1457. A mechanikusan szellőztetett, kritikusan beteg felnőtt betegek táplálkozási támogatására vonatkozó kanadai gyakorlati irányelvek érvényesítése: Egy prospektív megfigyelési vizsgálat eredményei. Heyland DK és munkatársai: Crit Care Med 2004; 32: 2260 2266. A kritikus gondozású enterális és parenterális terápia (ACCEPT) algoritmusainak multicentrikus, klaszter-randomizált klinikai vizsgálata. Martin CM és munkatársai: CMAJ 2004; 170: 197 204.

Multicentrikus, klaszter-randomizált klinikai vizsgálat a kritikus gondozású enterális és parenterális terápia algoritmusaihoz (ACCEPT) 40% 30 Kontroll-beavatkozás 20 10 0 Halandóság kórházi tartózkodás esetén C M Martin et al., CMAJ 2004

Hannoveri Orvostudományi Kar MHH számokban 2006

MHH Egészségügyi Gazdasági és Adminisztrációs Klinika Gasztroenterológiai/Hepatológiai és Endokrinológiai Klinika Táplálkozási Orvostudományi Osztálya Klinika igazgatója: Prof. Manns Klinika ügyvezető igazgató Minden klinikának és osztálynak saját költségvetése

Független táplálkozási csapat fedezi a költségeket? Belső szolgáltatás könyvelése Számlázás GÄO harmadik fél forrásai IGel Személyi anyagköltségek (tápoldatok stb.) További költségek (bérleti díj, adminisztráció stb.) Finanszírozási terv

Táplálkozási csoport: Járóbeteg-munka IGel (egyéni egészségügyi szolgáltatás) Szolgáltatás térítés ellenében 43 1 No. 2 2SGBV - A klinika belső költségközpontjának megszervezése - Képesítés - Tanúsítás - Betegtájékoztatás Táplálkozási tanácsadás - egyéni és csoportos interdiszciplináris járóbeteg-munka - Metabolikus ambulancia - Máj- és transzplantációs ambulancia - Étkezés kettőnek - Onkológiai

Könnyebb az élet során Interdiszciplináris, járóbeteg-kezelési program az MHH elhízás ellen Gasztroenterológiai Klinika, Hepatológia, Endokrinológiai Klinika Rehabilitációs Orvostudományi Klinika Pszichoszomatika és Pszichoterápia

DGEM iránymutatás Bischoff S et al. Szervezés, recept, készítmény Aktuel Ernaehr Med 2007; 32., 1. kiegészítés: S37

A táplálkozási csapat valósága A németországi kórházak 3% -ánál van táplálkozási csapat. 70% -ában ez a belgyógyászathoz tartozik. Az e-teamek negyede egyetemi kórházakban van az ápolószemélyzet 40% -a a dietetikusoknál) A személyzet egy részét állandó munkakörök finanszírozzák (az orvosok 91% -a, az ápoló személyzet 66% -a, a dietetikusok 60% -a) Hasenberg, Shang 2006

A táplálkozási csoport felelőssége: Mesterséges táplálkozás - a TPE költségei három/kétkamrás zsákok 400 000/év Egyéb parenterális táplálás 400 000/év Ételfogyasztás, tubusos etetés 200 000/év Mesterséges táplálkozás 1 000 000/év Teljes gyógyszerköltség 20 000 000/év

Táplálkozási csapat: nincs önálló döntéshozatali terület% 75 A konzultáció ideje% 75 A konzultáció kezdeményezője% 60 50 A táplálkozási csapat funkciója 50 50 40 30 25 25 20 10 Senkal et al, Clin Nutr 2002

Táplálkozási Orvostudományi Tanszék Szakosztályok közötti szolgáltatási kör az egész MHH számára

Felépítés: Klinika-belső szolgáltatások elosztása ILV táplálkozási gyógyszerek Az eljárások meghatározása: Szűrés, BIA, öltözködésváltás, oktatás, receptek, képzés a betegek és rokonok számára Mentés megszervezése Az eljárások értékelési standardja: A szükséges anyagtól és időtől függően a legösszetettebb eljárás = 100 pont

Teljesítményértékelés Árlista 90 pont 20 pont Edzés: 100 PEG-fertőzés: 40 Parenterális recept: 30 Táplálkozási tanácsok: 40 Egyéni TPE: 90 BIA: 30 Étrend: 15 Táplálkozási állapot: 15

Teljesítménypontok Kis beviteli állapot 10 Nagy beviteli állapot 20 Táplálkozási állapot 15 Táplálkozási anamnézis 10 Rövid táplálkozási tanácsok 25 Hosszú táplálkozási tanácsok 40 Diétás konzultáció 15 Táplálkozási protokoll értékeléssel 75 Információk a mesterséges táplálkozásról 30 PEG kötszer értékeléssel 20 PEG kötszer perisztomális fertőzés esetén 40 PEG kötés hibás anyaghoz 50 BIA 30 Egyéni kiszerelés előkészítés 30 Az egyéni parenterális táplálkozás elkészítése 90 Az étrend terve 15 Konzultáció az egészségbiztosítóval (igazolás) 20 Kapcsolatfelvétel a szolgáltatóval 20 A beteg képzése 100 Orvosi levél 20 Csőtáplálási rend 2

Teljesítménypontok N/év Teljes beviteli állapot kicsi 10 800 8000 beviteli állapot nagy 20 500 10 000 Táplálkozási állapot 15 500 7500 Táplálkozási anamnézis 10 500 5000 Táplálkozási tanácsadás, rövid 25 300 7500 Táplálkozási tanácsadás, hosszú 40 200 8000 Diétás konzultáció 15 1000 15 000 Táplálkozási protokoll értékeléssel 75 50 3750 Információ a mesterséges táplálkozásról 30 100 3 000 PEG-öntvény értékeléssel 20 400 8 000 PEG-öntés perisztomális fertőzés esetén 40 150 6 000 PEG-kötés hibás anyag esetén 50 150 7500 BIA 30 400 12 000 Készítsen egyedi receptet 30 300 9 000 Készítsen egyéni parenterális táplálást 90 1000 90 000 Diétás terv 15 300 4500 Konzultáció az egészségbiztosítóval (igazolás ) 20 110 2200 Kapcsolatfelvétel a szolgáltatóval 20 150 3 000 Betegképzés 100 40 4 000 Orvosi levél 20 110 2200 Cső étkezés rendelése 2 1500 3 000

Teljesítménypontok N/év Teljes beviteli állapot kicsi 10 800 8000 beviteli állapot nagy 20 500 10 000 Táplálkozási állapot 15 500 7500 Táplálkozási anamnézis 10 500 5000 Táplálkozási tanácsadás, rövid 25 300 7500 Táplálkozási tanácsadás, hosszú 40 200 8000 Diétás tanácsadás 15 1000 15 000 Táplálkozási protokoll értékeléssel 75 50 3750 Információk a mesterséges táplálkozásról 30 100 3 000 PEG-öntvény értékeléssel 20 400 8 000 PEG-öntés perisztomális fertőzés esetén 40 150 6 000 PEG-kötés hibás anyag esetén 50 150 7500 BIA 30 400 12 000 Készítsen egyedi receptet 30 300 9 000 Készítsen egyéni parenterális táplálást 90 1000 90 000 Diétás terv 15 300 4500 Konzultáció az egészségbiztosítóval (igazolás ) 20 110 2200 Kapcsolatfelvétel a szolgáltatóval 20 150 3 000 Betegképzés 100 40 4 000 Orvosi levél 20 110 2200 Cső étkezés rendelése 2 1500 3 000

Táplálkozási csapat: a személyzet költségei, bruttó ILV-számítás fél orvosi rendelő 35 000 80 cent/perc két ápolószemélyzet 90 000 50 cent/perc két dietetikus 90 000 50 cent/perc összesen 215 000 évente Ez egy pontonként körülbelül 1 személyi költséget eredményez.

Példa ILV számítási példára az otthoni enterális gondozásra: Felvételi állapot nagy Táplálkozási állapot és táplálkozási anamnézis Információk a mesterséges táplálkozásról PEG társulás a tubusos táplálás értékelésével Étrend-terv rendelése Konzultáció az egészségbiztosítóval (igazolás) Kapcsolat a szolgáltatóval A beteg kiképzése Az orvos levele összesen 312 pontot és kb. 5 órás időigényt jelent. Így egy percnyi csapatmunka körülbelül 1-be kerül

A táplálkozási csapat jövedelmezősége Az MHH táplálkozási csapatának költségei kb. 320 000/év ILV-számítás 1,5 pontonként januártól júliusig - várhatóan 128 333 pont - 148 834 pontot ért el (+ 16%) Külső osztály 110 762 pont (

Teljesítménykövetelmények az ILV bevezetése után: A táplálkozási gyógyszerek még mindig keresettek! 2006 2008 A GAS konzultációs követelményeinek átalakítása

Az értékelési standardok változnak, a kereslet szabályozza a kínálatot és az ár-teljesítmény arányt. B. az anyag-, energia-, fizetésemelések a pontszámító rendszer rendszeres kiigazításához vezetnek. Rendszeres teljesítményellenőrzés Példa: Egyéni parenterális táplálás Számítás 2006: 90 pont = 110 Számítás 2009: Árcsökkentés a szokásos táplálkozási megoldásoknál Speciális kiegészítők további bevitele, a személyi költségek növekedése 90 pont = 120

Újdonság: Oktatás és képzés Képzési programok és továbbképzések szervezése - orvosok, hallgatók, - dietetikusok, - ápolószemélyzet és ápolóiskolák számára - közönségkapcsolatok

ILV szervezeti rendszer: Semmi sem működik EDP nélkül A táplálkozási csapat mint független szolgáltató mindenki számára bármikor elérhető ! EDP konzultációs kérelem rendszer, diagnosztikai dokumentációs rendszer

ILV - Controlling A kontrolling rendszer bevezetése 2004-ben

Az érmék információs rendszerének ellenőrzése

ILV koncepció A belső szolgáltatási könyvelés (ILV) garantálja a táplálkozási csoportok finanszírozását a kórházban. Az ILV előfeltételei: egy kiépített informatikai konzultációs és dokumentációs rendszer az egész klinikára, a klinika kontrollrendszere, a szakosztályok költségvetési kezelése, az e-team független szakterületként működik az osztályok között, függetlenül a személyi és anyagköltségekre vonatkozó saját költségvetéssel, a szolgáltatások katalógusa, az anyag- és személyi költségek szerinti teljesítményértékelés

Feladatok: Minőségbiztosítás A szabványok végrehajtása - aktuális irányelvek és ajánlások - általános minőségi előírások - a mesterséges táplálkozás elvégzéséhez - a szabványos megvalósítás körei Minősítések és képesítések Teljesítmény és megállapítások dokumentálása - EDP program - terméklista, ármegbeszélés% 70 60 50 40 30 20 10 és munkatársai, Clin Nutr 2002

Feladatok: Minőségbiztosítási modell, a Német Táplálkozási Orvostudományi Akadémia klinikai táplálkozásának projektje

ILV dokumentáció a minőségbiztosításhoz Példa: Az MHH intenzív osztályain az enterális táplálás kezdete az etetőcső-rendszertől függően az intenzív terápiás betegek 45% -a korai enterális táplálkozást kapott diétával (legalábbis a REE szerint) az intenzív ellátás első 14 napjában. Ezeknek a betegeknek rövidebb volt az intenzív tartózkodása (medián 25 [CI 95% 26-32] vs. 29 [CI 95% 32-40] p = 0,015) és alacsonyabb a mortalitás (28,5% vs. 38,7% p = 0, 04). N korai enterális% (p = 0,001) korai E mortalitás késői EP érzéstelenítés 71 52,1% 44,4% 55,6% 0,58 műtét 199 36,7% 27% 73% 0,059 belső 94 58,5% 51, 2% 48,8% 0,212 Összesen 364 45,3% Enterális energia bevitel> REE az első 14 nap alatt elért (korai enterális táplálás):

Feladatok: Kutatás - az eredmények elemzik az e-csapatok 54% -át. Nincs eredmény-elemzés Shang, Hasenberg és mtsai, Clin Nutr 2005

Áthelyezés menedzsment a járóbeteg-ellátásba Mentesítés kezelése Táplálkozási csoport Táplálkozási ambulancia Integrált ellátás Recept, gyógyszertár Fizetők Háziorvosi ellátás Ápolási szolgáltatás Járóbeteg-ellátás Második kórház Rehabilitáció, gondozási intézmény

Házi parenterális/enterális táplálkozás diagnosztizálása A HPN használata étkezési nehézségekkel, émelygéssel/hányással és fáradtsággal társult, nem pedig gyomor-bélrendszeri problémákkal. A HETF-et általában a nyelőcsővel, valamint a fej és a nyak daganataival kapcsolatos problémák esetén alkalmazták. Összegzésként az eredmények arra utalnak, hogy a meglévő irányelvekkel ellentétben a HPN-t az orális bevitel kiegészítésére használják, és nem csak nem működő gyomor-bél traktusban szenvedő betegek számára. Y Orrevall és munkatársai, Palliative Medicine (2009); 23: 556 564 H Lübke, G Niemann 2004

Előírható táplálékgyógyászati terápia Előfeltétel: Tájékoztatás és indokolt tájékoztatás a költségviselő számára Helyes készítmény és alkalmazási terv 1. Házi ápolás (37 DGBV) 2. Parenterális tápoldatok, beleértve adalékanyagokat - többkamrás zacskók, egyedi receptek 2. Enterális standard tápoldatok + ivóvíz - speciális termékek törvényileg szabályozott speciális jelzések szerint vagy azonos áron - orvosi indoklás 3. Kiegészítők (az AMG szerint) 4. Orvosi segédeszközök (128 Aids Ordinance SGBV) (tűtűk, csatlakozók, infúziós készletek, szivattyúrendszerek stb.) 5. Kötszerek 6. Ápoló fertőtlenítők

Táplálkozási orvoslás szervezése a járóbeteg-szakon Orvosi rendelők - Geriátria (idősek otthona) - Anyagcsere/cukorbetegség - Onkológia - Neurológia/Infektológiai (HIV) - Palliatív orvoslás Járóbeteg-táplálkozási csoport Betegmenedzser (24 óra) Táplálkozástudományi dietetikus Ecotrophologist Clinic Probe katéter rendszer Ápolási szolgáltatás Stomaták gondozása, Szondák és katéterek Tápanyagoldat-gyártó Ipar Gyógyszertár Házi gondozási szolgáltatás Betegmenedzser Mesterséges táplálkozás leadása/elkészítése Képzés

Táplálkozási orvoslás szervezése a járóbeteg-szakban Járóbeteg-táplálkozási csoport Minősített szakértői tanterv (DGEM, DAEM, BDEM, DGE) Elhízás-rehabilitáció Fizioterápia Viselkedési terápia Táplálkozási tanácsok/tréning - pl. Cukorbetegség, elhízás - alultápláltság felszívódási zavar, daganatos betegség - specifikus intolerancia, anyagcserezavarok Finanszírozás - független 43 SGB 5, IGel - gyakorlati alkalmazott (GOÄ) - az egészségbiztosítás integrált ellátásának szerződéses partnere - szerződéses partneripar Mesterséges táplálkozás megvalósítása/monitorozása - enterális táplálkozás receptje és költségstruktúrája - recept és a parenterális táplálkozási infúzió ütemezése

Ágazatok közötti ápolásról szóló törvény a jogszabályban előírt egészségügyi ellátás korszerűsítéséről GKV A társadalombiztosítási törvénykönyv V. (SGB V) újonnan létrehozott 140.a – d. Bekezdésében rögzítették, hogy a szolgáltatók és az egészségbiztosítók az állami egészségbiztosítási szövetségek hozzájárulása nélkül köthetnek szerződéseket az integrált ellátásról. A létrejött egyedi szerződések alapja. A 95. cikk (1) bekezdésének 2. mondata szerinti létesítmények szervezői (egészségügyi ellátó központok) Az SGB V. 275. §-a szerint az egészségbiztosítás orvosi szolgálatának értékelését és tanácsát nyújtják, amelynek értékelésében függetlennek kell lennie. Minőségi modell: - Esetkezelés - Moduláris komplex átalánydíjas csomagok - Komplett csomagok: Inhomogén indikációkhoz, amelyek azonban hasonlóak a terápiás folyamatban. Tartalmazza a műtét előtti standard diagnosztikát, utókezelést, komplikációk kezelését és időbeli korlátozású minőségi garanciát.

Összegzés A táplálékgyógyászat szervezete interdiszciplináris és magában foglalja a professzionális szolgáltatókat és gyártókat is. Szaktudásukkal és elkötelezettségükkel a táplálkozási csapatok hozzájárulnak az ellátás magas, folyamatos színvonalához és költségmegtakarításhoz. A teljesítési szabvány az irányelveken és a jelenlegi tudományos ismereteken alapul; Tanúsítványok kívánatosak. A táplálkozási gyógyszerek finanszírozásának teljesítményorientáltnak és a lehető legfüggetlenebbnek kell lennie, mind a klinikán, mind az ambuláns szektorban.