Táplálkozási tanácsok Terápiás előnyök és egészségfejlesztés
Bosy-Westphal, Anja; Müller, Manfred J .; Hauner, Hans
Az ambuláns táplálkozási tanácsok orvosilag szükségesek.
Körülbelül 15 évvel ezelőtt a Szövetségi Szociális Bíróság helyt adott egy önálló vállalkozó étrend-asszisztens (Az: B 6 KA 26/99 R, 2000. június 28.) keresetének, aki akadályozta a szakmai szabadság gyakorlását, mert az étrend-terápia nem szerepelt a terápiás termékekre vonatkozó irányelvekben (92. szakasz)., SGB V) 1. bekezdésének 6. pontja szerepel. Azóta a Szövetségi Vegyes Bizottságot (G-BA) felkérték, hogy döntsön arról, hogy mely indikációk jelentik a táplálkozási terápia előnyeit, és amelyek orvoslásként felvehetők a törvényi egészségbiztosítás előnyeinek katalógusába.
Ennek az értékelési folyamatnak az eredménye körülbelül 15 év után elérhető. 2015. január 22-i állásfoglalásában a G-BA nem lát bizonyítékot a táplálkozási tanácsok előnyére önmagában az elhízás, a 2-es típusú cukorbetegség, a hiperkoleszterinémia/hiperlipidémia, a magas vérnyomás, a veseelégtelenség, az onkológiai betegségek, a csontritkulás, az alvási apnoe, a pszichózis és a beteg szempontjából releváns végpontok tekintetében. krónikus szívelégtelenség. A jelzett indikációkkal tehát nincs szükség orvosi ellátásra az ambuláns táplálkozási tanácsokra. Ennek messzemenő következményei vannak az érintett betegek, valamint a járóbeteg-táplálkozási terápia szakképzett szolgáltatói számára.
A G-BA értékelés eredménye abszurdnak tűnik, mivel a szóban forgó fő indikációk - nemzetközileg elismert és tudományosan vitathatatlanok - úgynevezett étrendfüggő vagy étrenddel összefüggő betegségek. Bár a táplálkozás fontossága a megelőző orvoslásban meggyőzően bebizonyosodott nagy kohorszos vizsgálatokkal, a táplálkozási terápia előnyeit a beteg szempontjából releváns végpontok szempontjából még nem erősítették meg kellőképpen az intervenciós vizsgálatok. Ennek ellenére úgy tűnik, hogy az IQWiG-nek nincsenek kétségei afelől, hogy az egészséges életmód elősegíti az egészséget, és ezért terápiás előnyökkel jár a már beteg emberek számára. Az IQWiG webhelye ajánlásokat tartalmaz az asztali só fogyasztásának csökkentésére magas vérnyomás esetén (1). A tudományos bizonyítékok hiánya következtében az IQWiG reprezentatívabb tanulmányokat szorgalmaz a nem gyógyszeres terápiákról: Ami régóta a gyógyszerkutatás standardja, annak magától értetődővé kell válnia a nem gyógyszeres módszerek esetében is.
Grant nem elég
A gyógyszerkutatással ellentétben azonban a táplálkozási kutatásban nincs olyan erős gyógyszeripar, amely lehetővé tenné az ilyen vizsgálatok finanszírozását. Az állami kutatást finanszírozó intézmények még nem finanszírozták az ilyen vizsgálatokat, vagy anyagilag nem képesek erre, főleg, hogy nagyszámú esetre és nagyon hosszú vizsgálati időszakra van szükség a szükséges beteg szempontjából releváns végpontok eléréséhez (például a szívrohamok és agyvérzések miatti halálozás a vérnyomás csökkentése helyett).
A járóbeteg-táplálkozási tanácsok jogorvoslatként való elismerésének hiánya megakadályozza, hogy általánosan felírhatók legyenek elismert javallatok esetén. Ma a táplálkozási terápia támogatása gyakran csak a felmerült költségek egy részét fedezi, és a bevett táplálkozási terapeuták szempontjából nemcsak a javallattól függ, hanem az egészségbiztosító társaságtól is, sőt régiónként változó.
Lemaradás Németországban
Ebben az összefüggésben a betegségek táplálkozási terápiája napjainkban a terápiás stratégiák egyik fontos eleme, amelyet számos irányelv is tükröz. Tekintettel a lakosság betegségspektrumában bekövetkező változásra, a táplálkozási terápia még növekvő jelentőséggel bír, mivel például az időskorúaknál egyre gyakoribb az ételallergia vagy az alultápláltság. Nemzetközi összehasonlításban Németország egyértelműen felzárkózhat ezen a területen.
A felnőttkori elhízás táplálkozási terápiájának értékeléséhez a G-BA csak egy, csak kis esetekkel rendelkező, túlsúlyos betegeket tartalmazó vizsgálatot tudott azonosítani. A magas vérnyomás táplálkozási terápiájával kapcsolatban csak nyolc alkalmas tanulmány található, amelyek közül hat már 20 évnél idősebb volt. Lehetett volna-e más következtetésre jutni a G-BA e nem megfelelő tanulmányi helyzetre és a bizonyítás igazolt követelményére tekintettel? A bizonyítékokon alapuló orvoslás a jelenleg rendelkezésre álló legjobb külső tudományos bizonyítékok lelkiismeretes, egyértelmű és ésszerű felhasználása az egyes betegek orvosi ellátásával kapcsolatos döntések meghozatalakor (3). A bizonyítékokon alapuló orvoslás gyakorlata azt jelenti, hogy az egyéni orvosi tapasztalatokat integrálni kell a szisztematikus kutatásból származó legjobb rendelkezésre álló külső bizonyítékokkal (3). Ez az eljárás ezért kifejezetten magában foglalja a terápia empirikus eredményeinek és az azokon alapuló szakértői véleménynek a felvételét is, mivel magasabb színvonalú bizonyítékok hiányában ezeket a szakosodott társaságok útmutatói is figyelembe veszik.
Könnyen megkövetelhető nagy, prospektív, randomizált, placebo-kontrollos beavatkozási vizsgálatok kemény klinikai végpontokkal, amelyek meghaladják a szemrehányást. De vajon szükségünk van-e ilyen bizonyítékokra a gasztroenterológiai klasszikus javallatok esetében is (például a gluténmentes étrend előnyének bizonyítására cöliákia esetén, vagy az étrendi tanácsok hatékonyságának igazolására rövid bél szindróma, hasnyálmirigy-gyulladás, székrekedés, gyomor reszekció utáni dömping szindróma vagy májcirrhosis esetén), ha van ilyen Számos nemzeti és nemzetközi irányelv létezik? Sok gyógyszeres terápia mellett az itt szükséges „bizonyítékok” korántsem állnak rendelkezésre. Világszerte egyetértés van abban, hogy a táplálkozási tanácsadás az egyik első terápiás intézkedés a 2-es típusú cukorbetegség diagnosztizálása után (4). A 2-es típusú cukorbetegségre vonatkozó nemzeti ellátási irányelv az étrend és a testedzés megváltoztatását is előírja, mint a 2-es típusú cukorbetegség elsődleges terápiás intézkedését (5). A diabetes mellitus táplálkozási terápiájára vonatkozó ajánlások, amelyeket túlnyomórészt az A bizonyítékokkal értékeltek, szintén a terhességi cukorbetegség terápiájának alapját képezik. Az életmód módosítása táplálkozási tanácsokkal az első választott terápia a terhességi cukorbetegség számára (6).
A jelenlegi S3 irányelv szerint az elhízott betegeknek táplálkozási tanácsokat kell felajánlani, és egyéni terápiás ajánlásokat kell kapniuk, amelyek a terápia céljaihoz és a kockázati profilhoz igazodnak. Az útmutató szerint a táplálkozási tanácsadás (egyéni vagy csoportos tanácsadás) egy multimodális terápia része, amely a táplálkozást, a testmozgást és a viselkedésterápiát tartalmazza (7). Az egyedi helyzettől függően ezeket az összetevőket külön-külön vagy együttesen kell használni (8).
Indoklásában a G-BA azt írja, hogy módszertani okokból a szükséges haszonértékelés csak diétás tanácsadásra volt lehetséges egyedi intézkedésként. A multimodális terápia azonban elengedhetetlen például az elhízás és a 2-es típusú cukorbetegség kezelésében, következésképpen az irányelvek előírják. Felmerül tehát a kérdés, hogy miért kellene az egyedüli járóbeteg-táplálkozási terápiáról tanulmányokat folytatni, és hogy ezek, ha megkezdődnének, egyáltalán etikailag indokoltak lennének. Az elhízási műtét után is szükség van egész életen át tartó utókezelésre, amely mindenekelőtt táplálkozási gondozást igényel.
Az artériás hipertónia kezelésére vonatkozó irányelvekben az étrendi intézkedések célja a vérnyomás csökkentése, a kockázati tényezők befolyásolása és a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek adagjának csökkentése (9). A professzionális étrend-tanácsadás növeli a gyógyszeres terápia vérnyomáscsökkentő hatását, és az irányelv ajánlásai szerint a hipertóniás betegek minden terápiás koncepciójának részét kell képeznie. Hivatkoznak a DASH vizsgálatra, amely megmutatta, hogy az alacsony zsírtartalmú tejtermékek, gyümölcsök és zöldségek, rostok és alacsonyabb zsírtartalmú étrend alacsonyabb vérnyomást eredményez, és más kardiovaszkuláris kockázati tényezőkre is jótékony hatással van (10, 11, 12). . Az amerikai ajánlások az életmód módosítását (fizikai aktivitás, testsúlycsökkentés, a só- és alkoholfogyasztás korlátozása, DASH-diéta) helyezik első helyre a magas vérnyomás kezelésében (13.
A szívkoszorúér-betegség másodlagos és harmadlagos megelőzéséről szóló klasszikus táplálkozási vizsgálatok szintén igazolják a telített zsírok és koleszterin bevitelének drasztikus csökkenésének hatását alacsony zsírtartalmú, túlnyomórészt zöldséges étrend kapcsán a koszorúér-érrendszer visszafejlődéséhez (14) a zsírsav mintázat a szívinfarktus utáni morbiditásra és mortalitásra vonatkozó mediterrán étrend összefüggésében (15, 16). Ezekben és más tanulmányokban a táplálkozási tanácsadás hasznos része volt a multimodális életmódbeli beavatkozásnak, és nem egyetlen intézkedésnek tekintették.
Ha ehelyett az étrendi ajánlások következetes végrehajtásának hatásait és biztonságát vesszük figyelembe, amint azt például a DPS-ben külön elemzésben tettük, akkor gyorsan világossá válik, hogy az étrend változásának lényegesen erősebb cukorbetegség-védő hatása van, mint bármelyik farmakoterápiának (17). Az is igaz azonban, hogy az étrend-ajánlásokra adott „válaszarány” alacsonyabb, mint sok gyógyszeres terápia esetében. Mindazonáltal az orvosi etosz olyan terápiát diktál, amelynek hatékonysága alapvetően nem kérdéses, amelyet minden betegnek fel kell ajánlani, és lehetőséget kell adnia számára egészségi állapotának javítására a mellékhatások veszélye nélkül. Valamennyi szakmai társaság egyetértésben látja ezt a nem fertőző betegségek kezelésére vonatkozó ajánlásaiban világszerte. A legtöbb hasonló országban a táplálkozási tanácsadás a felelős költségviselők vitathatatlan szolgáltatása.
A G-BA előrelátható és kiábrándító döntése nem vezethet ahhoz, hogy a beteget elutasítsák a táplálkozási terápiától, és ennek az orvosilag szükséges intézkedésnek a megtérítését megalapozott veszélyeztetett javallatok esetén. A támogatásról szóló döntés továbbra is az orvosi bizonyítékok és az egészségbiztosító társaságok szükségszerűségének egyéni értelmezésén múlik. Felszólítják őket, hogy korlátozzák az e döntés által a betegek és terapeuták által okozott károkat (különösen a járóbeteg-táplálkozási terápia megtérítését), és gondoskodjanak arról, hogy az egészségügyi rendszer értékes lehetősége ne pazarolódjon el rendkívül kedvező kockázat-haszon arány mellett.
- Hogyan idézzük ezt a cikket:
Dtsch Arztebl 2015; 112 (38): A 1516-9