TB spondylitis ritka esete
A multidiszciplináris orvoscsoport, amely gyermekortopédiára, ortopédiára, neuroanesztéziára, kardiovaszkuláris műtétekre, neurofiziológiára és radiológiára szakosodott, különösen nehéz műtétet, TB spondylodiscitis esetet okozott, többszörös csigolyakárosodással a nyaki-mellkasi csomópontban. életkora 2 év és 6 hónap. Az orvosi csapat, koordináció alatt Dr. Alexandru Thiery, elsődleges gyermekortopéd orvos, a következőkből állt: Dr. Anca Vișan, ATI alapellátási orvos, Monza Kórház Agyintézete, Dr. Mihai Măgurean, elsődleges orvos ortopédia traumatológia, Monza Kórház, Dr. Călin Popa, kardiovaszkuláris sebészet elsődleges orvosa, Monza Kórház, Dr. Alessandro Borio, neurofiziológus, Centro Traumatologico Ortopedico, Torino, Dr. Cristina Bradeanu, alapellátó orvos radiológia - orvosi képalkotás, Pro Vita.
A tuberkulózis a Mycobacteruim tuberculosis által okozott fertőző betegség. A pulmonalis lokalizáció után a második gyakorisági lokalizáció a csigolya (spondylodiscitis tbc), különösen az alsó mellkasi régió és a thoraco-ágyéki csomópont szintjén, amelyet a nyaki lokalizáció követ. A fertőzés helye a cervico-thoracalis kereszteződésben kivételesen ritka.
A tuberkulózis gyakori a fejlődő országokban, és Európában meglehetősen ritka, különösen a magasabb életszínvonal és a BCG oltás miatt, amely a Mycobacterium tuberculosis elleni antitestek termelését okozza, és így megvédi a testet a fertőzéstől. A fejlett országokban a betegség a rossz társadalmi-gazdasági szinttel rendelkező lakosságban, a kábítószer-fogyasztókban vagy a HIV-fertőzöttekben található meg.
Bemutatjuk továbbá egy 2 és 6 hónapos lány esetét, akit 2015 októberében konzultáción láttak a tuberkulózis spondylodiscitis műtéti kezelésének értékelésére.
A 2 éves 6 hónapos beteg nyaki fájdalommal és lateralisisszal jelentkezik, amely 6 hónappal ezelőtt (2015. június) kezdődött, amelyet fokozatosan hangsúlyoznak a gyulladáscsökkentő és izomlazító kezelés során (egy másik szolgáltatásban javasolják), a nyaki gerinc felálló helyzetének fenntartása lehetetlen; alapvetően a gyermeknek kézzel kellett támasztania a fejét, hogy üljön vagy sétáljon.
Az otthoni helységben végzett gyermeksebészeti konzultáció röviddel a tünetek megjelenése után megállapította az izmos torticollis diagnózisát, amelynek gyulladáscsökkentő és izomrelaxáns kezelését javasolták; az egyetlen akkor végzett vizsgálat egy nyaki gerinc röntgen volt, amely a gerinc oldalirányú dőlését mutatta. A tüneteket fokozatosan hangsúlyozták, a szülők észrevették a fizikai aktivitás csökkenését, az apátiát és a fogyást, mindezeket a jeleket krónikus fertőzés vagy neoplazia esetén találták meg. Ugyanakkor az "állvány" helyzet (kézzel támasztott fej, könyök térdre támaszkodva) egyre nyilvánvalóbbá vált, ami arra utal, hogy a nyaki gerinc felálló helyzetét támogatás nélkül nem lehet fenntartani, ami tipikus jel a cervico-thoracalis csigolyakárosodásban. A dinamikában végzett röntgenfelvételek megmutatták a deformáció hangsúlyos megjelenését az első vizsgálathoz képest, valamint a csigolyatestek megsemmisítésével súlyos cervico-thoracalis kyphosis megjelenését. A kezdeti diagnózis átgondolását azonban nem vették figyelembe, terápiás megoldásként a sterno-cleido-mastoid izmok tenotómiáját javasolták, a család nem értett egyet ezzel a megoldással.
A család kezdeményezésére végzett gyermekneurológiai konzultációt követően 4 hónappal az első klinikai tünetek után úgy döntöttek, hogy a torticollis differenciáldiagnosztikája érdekében a koponya és a nyaki gerinc hátsó fossa mágneses rezonancia vizsgálatot (MRI) végeznek. Ezt a vizsgálatot követően megfigyelték a C7-T3 csigolyatestek teljes megsemmisülését, valamint a tuberkulózis spondylodiscitisre utaló kétoldali hideg paravertebrális tályog jelenlétét.
A beteget a lakóhely szerinti pneumo-phthisiológiai szolgálatra irányították, ahol a csigolya fekvésű tuberkulózis diagnózisát megerősítették és standard tuberkulosztatikus kezelést vezettek be; Ugyanakkor a tüdőgyógyász úgy ítélte meg, hogy a beteget műtéti úton kell értékelni, a cervico-thoracalis gerinc súlyos deformitása miatt.
Az evolúció ezen a pontján a beteg a monzai kórházba került gyermek ortopédia - gerincműtét értékelésére.
Klinikai vizsgálat a bemutatás pillanatától kezdve kiemeli a nyaki gerinc markáns instabilitását, azzal a lehetetlenséggel, hogy a merev helyzetet tartás nélkül megtartsák; a neurológiai vizsgálat normális. Belégzés figyelhető meg a szaruhártyán (jellegzetes zaj, amely a légcső elzáródásában jelentkezik). A beteg sápadt és apatikus.
képalkotás (Rx, CT + kontraszt, MRI + gado) meghatározza a C7-T4 csigolya expanziós folyamatát valószínű gyulladásos/fertőző szubsztráttal, kiterjesztett postero-superior mediastinalis (caudalis végtaggal a carina közelében), tömeges hatással a légcsőre és a superior nyaki C3, a carotis bifurkáció alatt), a T1, T2 és T3 csigolyatestek, valamint részben a C7 és T4 testek teljes megsemmisülésével, másodlagos kyphosis (Cobb-szög C6-T5 = 70grd), a medulláris kábel kompressziója a C7-T1 szegmensben myelopathiás szignállal ezen a szinten és a kétoldalú intraforaminalis C8-T4 gyökerek összenyomódása.
Az Rx (AP és laterális) a C6-T5 súlyos junkcionális kyphosist emeli ki (Cobb = 70grd) - A, B
MRI (sagittalis T2) - a műtét előtt 5 nappal végzett második vizsgálat a C7-T4 csigolya kiterjedési folyamatát mutatja; a C7 és T4 csigolyatestek pusztulása figyelhető meg, összehasonlítva a 6 héttel előtte végzett CT-vizsgálattal; velővel myelopathiás szignállal C7-T1 - C szinten
CT 3D térfogatrekonstrukcióval, operáció előtt 6 héttel - D
jelzés a műtét abszolút volt, a gerincvelő C7-T1 szintű szenvedése, a nyaki gerinc markáns instabilitása és a légcsőre nyomó, különösen terjedelmes paravertebrális tályog miatt. A multidiszciplináris csoport operáció előtt kétszer, különböző napokon ült össze, hogy megvitassák az eset sajátosságait és kialakítsák az optimális műtéti stratégiát.
A pulmonológussal folytatott megbeszélés után a tuberkulosztatikus kezelés kezdetétől számított 4-8 hét intervallumot határozták meg a beavatkozás optimális időpontjaként, így a műtét időpontját 2015.12.15-re tűzték ki.
A radiológussal (CB) és az érsebésszel (CP) együtt megvizsgálták a hideg tályog, valamint a nyaki és a mediastinalis anatómiai képződmények közötti anatómiai kapcsolatokat, megalapozva az optimális megközelítést.
Megvitatták a csigolya rögzítésének és rekonstrukciójának korlátozott lehetőségeit, a páciens kis mérete miatt nincsenek csigolya implantátumok ilyen fiatal koroknak. Például a piacon a legvékonyabb hálós ketrec átmérője 10 mm, az alsó C6 lemez elülső mérete pedig 8 mm volt; a legvékonyabb nyaki oldalsó tömegű csavarok átmérője 3,5 mm, hossza 10 mm, a beteg C5 és C6 oldalsó tömege 2/6 mm volt. Emiatt úgy döntöttünk, hogy a csigolya rögzítését „off-label” típusú implantátumokkal kell elvégezni, nincs külön csigolya osteosynthesis megoldás, amely 2 éves és 6 hónapos gyermek méretére alkalmas.
Így megállapítást nyert, hogy az előző rekonstrukciót a szegycsont súlyzóról összegyűjtött, 1,5 mm-es kompakt T/Y LCP lemezekkel (Synthes) rögzített csont autografttal kell elvégezni, amelyet a kéz csontjainak osteosynthesisére terveztek. A hátsó rögzítéshez a Vertex Max műszert (Medtronic) alkalmazták, amelyet felnőtteknél a nyaki gerincnél alkalmaztak, feladva azt a gondolatot, hogy a nyaki oldalsó csavarokat 4,5 mm-es kampók helyett alkalmazzák.
Végül az operációs időket megbeszélték az altatóorvossal, 12-14 órás műtét időtartamra számítva.
A beavatkozáshoz szükséges tájékozott beleegyezés megszerzése érdekében mind a kezelő sebész (TA), mind az aneszteziológus (AV) megbeszélte a szülőkkel a terápiás stratégiát, valamint a főbb kockázatokat. A korlátozott rögzítési módszerek miatti technikai nehézségeket elmagyarázták, figyelembe véve a csigolyaszerkezetek kis méretét ebben az életkorban. Intra és posztoperatív szövődményeket/incidenseket/baleseteket vitattak meg: halál, központi neurológiai hiány (paraplegia), perifériás neurológiai hiány (alsó brachialis plexus), epidurális hematoma, CSF durotomia/fistula, pleuro-pulmonalis szövődmények, vaszkuláris szövődmények, csatorna sérülés mellkasi, visszatérő gége idegkárosodás vagy vagus ideg, eso-trachealis sérülés, hematológiai szövődmények, tüdőembólia, felszíni/mély fertőzés, tályogfistuláció, az osteosynthesis lebomlása.
Az operációs csoport Dr. Alexandru Thiery, az elsődleges gyermekortopéd orvos, Dr. Mihai Măgurean, az első ortopéd orvos-traumatológus, Dr. Călin Popa, a kardiovaszkuláris sebészet elsődleges orvosa, Dr. Anca Vișan, az érzéstelenítés-intenzív kezelés első osztályú orvosa volt. és Alessandro Borio, neurofiziológus.
Az érzéstelenítés IOT-TIVA típusú AG volt, specifikus a neuromonitoringos gerincműtétekre. Hasznos volt a multimodális intraoperatív neuromonitorozás (TcMEP, SSEP, szabadon futó EMG, kiváltott EMG egyszeres és több impulzusú); amikor a referenciagörbét közvetlenül az oro-trachealis intubáció után rögzítjük, a szomato-szenzoros potenciál elhúzódó késleltetése figyelhető meg (30 ms MS és 40 ms MI esetén), valószínűleg a medulláris szenvedés miatt; a transzkranialis motoros potenciálok normálisak voltak.
A műtétnek két szakasza volt:
1. Elülső megközelítés - cervico-thoracotomia az előfeszített bal bal Smith-Robinson megközelítéssel a szegycsont kormányának kivágásával; a pretrachealis fascia boncolása után a carotis köteg elszigetelődik, és a közte, valamint a légcső és a nyelőcső közötti téren keresztül jut be, amíg a két longus colli közötti mediántér ki nem emelődik; disztálisan a bal brachiocephalicus véna van kiemelve, amely alsóbbrendűen behúzódik; bemetszeni a tályogot a longus colli közötti középvonalon, jelentős mennyiségű kazeust kiürítve; hideg paravertebrális tályog eltávolítása és elvezetése, mind a mediastinalis, mind a bilaterális cervicalis; a csontok következményeinek, a C7-T3 lemez és a porcfragmensek kivágása, eltávolítása és kurettálása a keménység és a csontvelő dekompressziójának megjelenítéséig a C6 és T3 között; makroszkóposan a T4 csigolya normális megjelenésű.
Helyezze a beteg fejét kissé meghosszabbítva, és helyezze be az előzőleg betakarított szegycsontot intervertebrális távtartóként a C7 és T4 közé. Helyezze az első oszlopot a C5-T5 közé 2 db 1,5 mm-es T/Y kompakt LCP lemezzel (Synthes). A paravertebrális tér kiszárad, és az anatómiai síkok helyreállnak.
A beteget állandó SSEP monitorozás alatt hanyattról ventralisra fordítják.
2. Normál hátsó tábla C4-T8; C5-T8 szegmentális hátsó spondiloszintézis: bilaterális C5-C6 lamino-lamináris csipesz, kétoldalú 4,0/26 mm-es T6-T8 pedikulus csavar és 2 3,2 mm-es Ti rud (Vertex Max, Medtronic); RxTV vezérlés és elektronnavigáció csavar behelyezésekor (kiváltott EMG egy- és többimpulzusú).
A műtét során a TcMEP vagy az SSEP nem változott a referencia görbén.
Sejtmegtakarítót (TBC fertőzés) nem használtak. A plazmát és a MER-t (fenotípusos, leukocitaszegény vér) transzfúzióval láttuk el.
A műtét 10 órán át tartott; Az érzéstelenítés kiváltása és az ébredés között 12 óra telt el.
műtét után
A műtét utáni radiográfia a normális görbület helyreállítását mutatja a cervico-thoracalis csomópontban, a graft és az implantátumok helyes helyzetét, elülső és hátsó.
A posztoperatív evolúció kedvező volt, a műtét után néhány órával az ortosztatikus helyzet újraindult, a műtét utáni harmadik napon a gyaloglás folytatódott, és a nyaki gerinc felálló pozíciója megmaradt, kézi támogatás nélkül. A minerva rögzítését nem tartották szükségesnek az elülső és a hátsó csigolya rögzítése miatt.
Az operáción belül összegyűjtött mintákat mikrobiológiai vizsgálatra (kenet és tenyészet) két laboratóriumba (Monza Kórház és Matei Balş Kórház) küldték kenetre, és nem volt bizonyíték a BAAR-ra (6 hete kezdődött folyamatos tuberkulosztatikus kezelés). A kórszövettani vizsgálat (monzai kórház) gyulladásos óriás-epitheloid granulomatózus gyulladásos infiltrátumot fedezett fel, eset-specifikus nekrózissal (tuberkuloid típusú).
A posztoperatív evolúció kedvező volt. A beteget 7 nap múlva engedték ki, majd a műtét után 1 hónappal újra látták, amikor a sztereotípiákat eltávolították, és kontroll röntgenfelvételt készítettek. A műtét utáni időszakban a szülők észrevették a belégző szaruhártya eltűnését, az étvágy növekedését és az életkornak megfelelő fizikai aktivitás visszaállítását.
A beteg továbbra is követi a tuberkulosztatikus kezelést a pulmonológus által ajánlott séma szerint.
Az eset sajátosságai
1. TB-fertőzés egy átlagosnál magasabb társadalmi-gazdasági státuszú családból származó betegen, akit nem sokkal a születés után BCG-vel oltottak be, de NEM mutatott helyi reakciót, és NINCS a BCG utáni hegje. Bár a szülők jelentették ezt a gyermekorvosnak, ő nem tartotta indokoltnak az intradermoreakcióval történő vizsgálatot.
2. A tuberkulózis spondylodiscitis elhelyezkedése a cervico-thoracalis csomópontban nagyon ritka.
3. A diagnózis és a kezelés időzítése az izmok torticollisának általános formájával való összetévesztés miatt; ez több csigolyakárosodáshoz és jelentős kyphotikus deformitáshoz vezetett (70 fok). A sterno-cleido-mastoid izom distalis tenotomiájának elvégzése, amelyet egy másik szolgáltatásban javasoltak, súlyos hiba lett volna.
4. A páciens kis mérete lehetetlenné tette a standard csigolya rekonstrukciós megoldás (kibontható ketrec vagy háló-ketrec + lemez, oldalsó asztali csavarok) megközelítését; ezért off-label megoldásokat alkalmaztak, amelyek hatékonynak bizonyultak.
5. A mellkas kormányának használata autograftként/intervertebrális távtartóként; A multidiszciplináris csoport két megbeszélése során 3 oltási megoldást vitattak meg: a csípő szárnyát, a sípcsont gerincét és a kormányt. Az allograft megoldásáról nem tárgyaltak, mert a monzai kórház nem részesül előnyben egy csontbankból. A veleszületett csípő diszlokációs műtétekkel kapcsolatos tapasztalataim alapján ebben a korban rájöttem, hogy a vese kéreg miatt a csípőcímer graftja túl gyenge; A tibialis gerinc betakarítása növeli az operatív morbiditást és gipsz immobilizálást igényel, ellenjavallt olyan páciensnél, akiben a korai mozgósítás elengedhetetlen a légzési szövődmények elkerülése érdekében. A szegycsont-kormánynak számos előnye volt: szekcionálása kötelező volt a T2 disztális megközelítésének lehetővé tételéhez, jó mechanikai szilárdsággal rendelkezik, betakarítása pedig nem növelte az operációnkénti megbetegedést.
6. Az oszlop rögzítése 11 szegmensre egy 5 év alatti gyermeknél, akinek fennáll a kockázata a mellkasi elégtelenség szindróma kialakulásának a kockázatának növekedése során: a rekonstrukció és a korábbi C7-T4 fúzió (5 szegmens) kötelező volt a csigolyatestek megsemmisülése miatt. Mivel nem volt rendelkezésre álló standard, szilárd, ketreclemezes elülső rögzítési megoldás, a hátsó rögzítés kötelezőnek bizonyult, egészséges csigolyákat használva az érintett területhez közel és távol (2 szegmens proximális és 3 disztális). A hátsó rögzítés ablációja az előző fúzió után megvitatható, de a növekvő gerinc rögzítésével kapcsolatos tapasztalataink azt mutatják, hogy ebben a korban a csigolyanövekedés által meghatározott erő 2-3 év időközönként megtörik a csigolyacsavarokat. műtét után, ekkor hajtjuk végre a hátsó műszer ablációját.
7. Az orvosi szakirodalom adatainak hiánya: a beavatkozás előkészítése során megpróbáltunk azonosítani az orvosi szakirodalomban megjelent hasonló eseteket; A cervicothoracicus csomópont tuberkulózis kulcsszóként történő közzététele 14 cikket eredményezett, amelyek közül csak egy (Wang XT, Zhou CL, Néhány CY, Sun CL, Yan JL.: Cervicothoracicus csomópont gerinc tuberkulózisának műtéti kezelése kombinált elülső és hátsó megközelítéssel gyermekeknél. Chin Med J (angol). 2012 ápr .; 125 (8): 1443-7.) A leírt esettel kapcsolatos. Ez a cikk 10 beteget mutat be 2 - 4 éves korban, tuberkulózis spondylodiscitisben, cervico-thoracalis junkcionális lokalizációban, C7-T1 vagy C7-T2 (2, illetve 3 csigolyatest) bevonásával, átlagos kyphosis 40 (30-as határértékek) -52). A bemutatott megoldás vegyes megközelítésből állt, a bal oldali oldalsó decubitusban hátsó, majd elülső, rekonstrukcióval allotranszplantációval és elülső rögzítéssel, ketté vágott nyaki lemezzel, annak érdekében, hogy alkalmazkodjanak a betegek méreteihez. Az első operatív időpontként a hátsó megközelítést alkalmazták a tályog elvezetésére a gerinccsatornából az előző laminectomia után. Hátsó rögzítést nem hajtottak végre, ezért az összes beteget 6 hónapig minerva típusú ortózisban rögzítették.
Esetünkben a hideg tályog 5 csigolyatestet érintett és a csatlakozási kyphosis (C6-T5) 70 fokos volt. Ezért tekinthetjük ezt az esetet a tuberkulózis spondylodiscitis egyik legsúlyosabb esetének, amelyet valaha is műtöttek a világon.