Terápia hasnyálmirigy enzimekkel
Hasnyálmirigy-enzimekkel történő kezelés
Mцssner, Joachim; Csíra, Volker
Háttér: A hasnyálmirigy-enzimekkel végzett kezelés megköveteli az exokrin hasnyálmirigy-szekréció fiziológiájának és patofiziológiájának ismeretét. Továbbá ismerni kell azokat a betegségeket, amelyek morfológiailag magyarázható vagy funkcionális exokrin hasnyálmirigy-elégtelenséghez vezetnek, például krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, hasnyálmirigy-karcinóma, cisztás fibrózis, gyomor- és hasnyálmirigy-műtétek utáni pancreaticocibalis diszinkron vagy gluténérzékeny enteropathia.
Módszer: Szelektív irodalomkutatás
Eredmények: Az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség meteorizmushoz, hasmenéshez, steatorrhea-hoz és fogyáshoz vezet. A steatorrhea kivételével a többi tünet viszonylag nem specifikus. Az enzimhelyettesítés indikációjának teljesüléséhez igazolni kell a hasnyálmirigy diszfunkcióját. Sajnos nem állnak rendelkezésre érzékeny és specifikus vizsgálati eljárások. Az indikáció ezért inkább gyakorlati szempontokon alapul, például hasmenés és súlycsökkenés, valamint az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenséghez vezető betegség bizonyítékai. A pankreatinkészítményre a következő követelményeket támasztják: savvédelem, jó keveredés a gyomorban lévő chymával, egyidejű ürítés a chymával a gyomorból, az enzimek gyors felszabadulása a duodenumban. Noha nincsenek randomizált összehasonlító vizsgálatok nagyobb betegcsoportokon, előnyben részesítik a 2 mm-es vagy annál kisebb átmérőjű mikropelletek vagy mini-tabletták körül savas védelemmel rendelkező pankreatin-készítményeket. Az enzimek adagolása szükség szerint történik, étkezésenként 1–2 20 000–40 000 lipáz egységgel kezdve. A dózis növelése lehetséges, esetleg egy protonpumpa-blokkolóval kombinálva.
Következtetés: Az exokrin elégtelenség diagnózisa továbbra is problémát jelent. A terápia tüneti, és a steatorrhoea vagy a súlygyarapodás megszüntetésére kell irányulnia.
Az élelem emésztésével járó élettani folyamatok összetettek. Ez különösen a szekréció szabályozására és a hasnyálmirigy-enzimek aktiválására vonatkozik. Az oksági lánc azzal kezdődik, hogy a sav a gyomorból a duodenumba kerül. Ez felszabadítja a szekretint, amely serkenti a hasnyálmirigy térfogatát és hidrogén-karbonát-szekrécióját. Ennek eredményeként a duodenum lúgosodik, és ezáltal optimális pH-környezet érhető el a hasnyálmirigy-enzimek számára (grafikus gif ppt). Az enzimszekréció serkentői előre megemésztett élelmiszer-összetevők, például peptonok, valamint aminosavak és zsírsavak, amelyek a kolecisztokinin (CCK) duodenális felszabadulásához vezetnek. Ez indukálja az epehólyag összehúzódását és felszabadítja az acetilkolint az intrapankreatikus idegrostokból, ami viszont serkenti a hasnyálmirigy enzimszekrécióját (grafikus). Úgy tűnik, hogy maga a CCK nincs közvetlen hatással az emberi hasnyálmirigyre.
A legtöbb hasnyálmirigy-enzimet inaktív prekurzorként, úgynevezett zimogénekként (tripszinogén, kimotripszinogén, proelasztáz stb.) Szintetizálják, és organellákba (zimogén szemcsékbe) is csomagolják, hogy megakadályozzák a szerv emésztését. Az amiláz spontán aktív. A lipáz köztes pozíciót vesz fel, amely aktív enzimként választódik ki, de lipolitikus aktivitása egy kofaktor (kolipáz) aktivációjához kapcsolódik. Az exokrin enzimek a hasnyálmirigy acináris sejtjeiből komplex mechanizmus útján szabadulnak fel (a cimogén szemcsék membránjának fúziója az acináris sejt apikális membránjával). A proenzimek aktivációs folyamata a duodenumban kezdődik az enterokináz szekrécióján keresztül a felső vékonybél nyálkahártyájából a bél lumenébe. Ennek eredményeként egy peptid (tripszinogén-aktiváló peptid, [TAP]) elválik a tripszinogén-től, ami azt jelenti, hogy az aktív tripszin komplex hajtogatási eljárással képződhet. A tripszin immár képes átalakítani a fennmaradó proenzimeket aktív formájukra (grafika) .
Az exokrin hasnyálmirigy-szekréció leállási mechanizmusait csak részben értik. A kimíma ileummal való érintkezéséről azt mondják, hogy hormonok szabadulnak fel (például PYY [peptid tirozin tirozin]), amelyek a hasnyálmirigy szekréciójának gátlásához vezetnek, ugyanakkor az étvágy gátlásához vezetnek (1).
Ezeket a meglehetősen összetett folyamatokat megzavarhatják a különböző hasnyálmirigy-betegségek. Itt a hasnyálmirigy-elégtelenség kórélettanáról, valamint e betegség komplex diagnózisáról és terápiájáról lesz szó. Szelektív irodalomkutatást hajtottak végre a "medline" -ban a "hasnyálmirigy", "szekréció", "krónikus hasnyálmirigy-gyulladás" és "exokrin elégtelenség" keresési kifejezésekkel.
Az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség etiológiája
Az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség leggyakoribb oka felnőtteknél a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, amelyet hasnyálmirigy-karcinóma, hasnyálmirigy-reszekciók és az akut hasnyálmirigy-gyulladás utáni hibák gyógyulása követ. Gyermekeknél a cisztás fibrózis az első. A sikeres tüdőgyógyászati terápiának köszönhetően sok cisztás fibrózisban szenvedő ember hasnyálmirigy-elégtelenséggel éri el felnőttkorát, amely még mindig terápiát igényel. Cukorbetegség esetén állítólag nagyon gyakori az exokrin elégtelenség. Ez azonban ellentmondásos, különösen azért, mert nehéz megérteni, hogy a többnyire túlsúlyos II. Típusú cukorbetegeknél mennyire áll fenn funkcionálisan releváns exokrin elégtelenség.
Az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség szerves okai mellett meg kell különböztetni a funkcionális okokat. Ezek közé tartozik a gluténérzékeny enteropathia, a kifejezett vékonybél-érintettséggel járó Crohn-betegség vagy a pancreaticocibalis aszinkronia. A hasnyálmirigy reszekciója után a betegnek mind funkcionális (azaz posztoperatív), mind szervi oka van (például kicsi, krónikusan megváltozott maradék hasnyálmirigy) elégtelenség miatt. A gasztrektómia, beleértve a gyomor részleges reszekcióit, a gasztroenterosztóma (morbid elhízás vagy a duodenum daganattal összefüggő szűkületének kezelése) vagy a chyme túl gyors átjutásához a duodenumba vezet, vagy a chyme átjutásának a duodenumba történő hiányához vezet a CCK és a secretin alacsonyabb felszabadulásához. Ez a pancreaticocibalis diszinkron a funkcionális emésztési elégtelenséget magyarázza. Mivel a hasnyálmirigy műtétével kapcsolatos problémákat egy nemrégiben közzétett áttekintésben írták le, itt nem tárgyaljuk őket (2).
Az iparosodott országokban a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás 70–80% -át alkohol okoztanak tekintik. Az esetek 20-30% -ában kiváltó ok nem azonosítható. Kevésbé gyakori ok a hasnyálmirigy divisum, a hyperparathyreosis és a kifejezett hipertrigliceridémia. Genetikai változások a betegek körülbelül 30–35% -ában mutathatók ki (például mutációk a CFTR-ben (cisztás fibrózis transzmembrán vezetőképesség-szabályozó), SPINK (Kasal szerin proteáz inhibitor inhibitor típusú) vagy a kimotripszin C-ben (3). Ez kevesebb, mint az esetek 1% -a Örökletes hasnyálmirigy-gyulladás, autoszomális domináns öröklődési mintázatú betegség, a kationos tripszinogén mutációival az esetek 70–80% -ában (4).
Nagyon sok betegnél azonban egynél több kockázati tényező létezik, például a genetikai kockázati tényező mellett a nikotinnal való visszaélés mellett az alacsony alkoholfogyasztás. Ebben a tekintetben nincs értelme csak egy kategóriába, például a „krónikus alkoholos hasnyálmirigy-gyulladásba” sorolni. Itt helyesebb lenne krónikus hasnyálmirigy-gyulladásról beszélni és megnevezni a fennálló kockázati tényezőket.
Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás esetén nem lehet előre látni a rosszindulatú emésztés idejét. A betegség előrehaladtával az exokrin elégtelenség valószínűsége nő. Például 10 év elteltével az alkohollal összefüggő krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek több mint fele és 20 év után szinte minden beteg exokrin elégtelenségben szenved (5). Ha a keletkezés alkoholmentes, az exokrin elégtelenség progressziója lassabb (6).
A hasnyálmirigy nagy tartalékkapacitással rendelkezik. DiMagno et al. a szerv több mint 90 százalékát el kell pusztítani, mielőtt a steatorrhoea bekövetkezne. Ezt terjedelmes, sárgás, bűzös széklet jellemzi, amelynek napi teljes széklet tömege jóval meghaladja a 200 g-ot, és a széklet zsírkiválasztása meghaladja a 7 g/d-t (7). A szénhidrátok és fehérjék emésztését részben a nyál (amiláz), a gyomor (pepszin) és a vékonybél nyálkahártyájának (peptidázok, szacharidázok) enzimjei végzik. A zsír emésztése azonban nagymértékben függ a hasnyálmirigy lipáztól.
Hasnyálmirigy-elégtelenség súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás után és hasnyálmirigy-karcinómában
Az exokrin elégtelenség súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás vagy hasnyálmirigy-műtét után jelentkezhet. Ennek oka az exokrin szövet hiánya. Eddig a hasnyálmirigy reszekciója után a maradék szerv hipertrófiája nem bizonyított. Szinguláris biliaris hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél azonban a hasnyálmirigy működésének javulása az esemény után 12–24 hónapig lehetséges. Ez ellentétben áll a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegekkel, akiknél a hasnyálmirigy működése fokozatosan romlik (5).
A hasnyálmirigy-elégtelenség hasnyálmirigyrákban szenvedő betegeknél is ismert. Ezt a hasnyálmirigy daganatának elzáródása okozza, és felelős azért, hogy ezek a betegek nagyon sokat fogynak.
A hasnyálmirigy elégtelenségének diagnosztizálása
A hasnyálmirigy-elégtelenség kimutatására számos, különböző vizsgálati elveken alapuló kimutatási módszer létezik (box gifgif pptppt). Az a tény, hogy ennyi vizsgálati technika létezik, azt mutatja, hogy egyik vizsgálati módszer sem képes megbízhatóan kimutatni a betegséget.
A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás olyan képalkotó módszerekkel detektálható, mint a szonográfia, az endoszonográfia, a CT vagy az MRI. Mivel azonban nincs szigorú összefüggés a szerv szerkezete és a reziduális funkció között (14), a (morfológiailag) kifejezett krónikus hasnyálmirigy-gyulladás jelenléte a csatorna tágulásával és a meszesedéssel együtt még mindig elegendő lehet. Szinte minden morfológiailag súlyos szervrombolással rendelkező beteg esetében feltételezhető exokrin funkcióvesztés. Ezzel szemben diszkrét morfológiai változások esetén nem, vagy legfeljebb csak marginális exokrin elégtelenségre lehet számítani. A bél bakteriális túlnövekedésének további jelenlétét az irodalom vitatottan értékeli (15).
Exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség terápiája
Egy tanulmányban, amely csak az esetek száma alapján volt képes ellenőrizni az egyenértékűséget, be tudtuk mutatni, hogy a savval védett mini-mikropelletek (átmérő 90% 70%> 1,25 mm - 2,0 mm) egyenértékűek a zsíremésztés javulásában (19). A szájon át alkalmazott pankreatinkészítményeket savvédelem hiányában nemcsak a sav és a pepszin bontja le, hanem maguk az enzimek is, miután felszabadultak a duodenumban, különösen az olyan fontos lipáz (20).
A gombás lipázkészítmények (rizolipáz a Rhizopus oryzae-ból) alkalmazásával kapcsolatos vizsgálatok nem elégségesek. Elméleti szempontból a saválló mikrobiológiailag előállított lipáznak ideálisnak kell lennie (21). De ezt a készítményt eddig még nem hagyták jóvá az emberek terápiájában, vagy a sertés pankreatinnal való egyenértékűsége a zsíremésztés tekintetében bebizonyosodott.
Az enzimterápia javallata és adagolása
A hasnyálmirigy-enzimek alkalmazásának javallata az exokrin elégtelenség. Mint elhangzott, az elégtelenség bizonyítása nehéz, vagy a kapott eredmények megbízhatatlanok. Emiatt exokrin elégtelenséghez vezető betegségnek jelen kell lennie, és egyszerre jelentkezhetnek olyan tünetek, mint meteorizmus, hasmenés, steatorrhoea vagy fogyás. Ugyanez vonatkozik a funkcionális hasnyálmirigy-elégtelenségre, például a hasnyálmirigy-hasnyálmirigy-műtétek utáni pancreaticocibalis diszinkroniára vagy a gluténérzékeny enteropathiára.
A hasnyálmirigy enzimkészítmény adagolása egyedi. A kezdő adag 25 000 - 40 000 Ph.Eur.E. A lipáznak főétkezésenként van értelme. A harapnivalók adagja méretüktől függ, de legalább 10 000 Ph.Eur.E. Lipáz. A gyomorban lévő étellel való jó keveredés érdekében a pankreatinkészítményeket nem étkezés előtt, hanem étkezés közben vagy közvetlenül utána kell beadni (22). Ha a terápia sikertelen, akkor az adag növelhető. További sikertelenség esetén meg kell próbálni a komplexet protonpumpa-gátlókkal (PPI). Még akkor is, ha elemi polimer étrendet, úgynevezett űrhajós ételt alkalmaznak, a hasnyálmirigy-enzimeket ki kell egészíteni súlyos exokrin elégtelenség esetén (23).
Még a nem patológiás hasnyálmirigy-funkciótesztekkel vagy a határvonal kóros képalkotásával is, kivételes esetekben exokrin elégtelenség jelen lehet. Itt az enzimek körülbelül 14 napig alkalmazhatók. Ha azonban a tünetek nem javulnak tartósan, nagyon valószínű, hogy ez nem exokrin elégtelenség. A hasnyálmirigy-enzimeket ezután már nem szabad előírni.
A gyulladásos vastagbél szűkületről beszámoltak a pancreatin-terápia mellékhatásaként nagyon nagy dózisban (cisztás fibrózisos betegek) (24). Nem világos, hogy ezeket a szűkületeket a savvédelem összetevői vagy a magas emésztési enzimkoncentráció okozta-e.
Összeférhetetlenség
A szerzők kijelentik, hogy nincsenek összeférhetetlenségük.
Kéziratos dátumok
beküldve: 2010. március 31, módosított változat elfogadva: 2010. december 14
Szerző címe
Prof. Dr. med. Joachim Mцssner
Prof. Dr. med. Volker Keim
Orvosi klinika és poliklinika a gasztroenterológiához és a reumatológiához
Belgyógyászati, Neurológiai és Bőrgyógyászati Klinika
Lipcsei Egyetemi Kórház, AцR
LiebigstraЯe 20, 04103 Lipcse
[email protected]
Hasnyálmirigy-enzimekkel történő kezelés
Háttér: A hasnyálmirigy-enzimekkel történő kezelésnek az exokrin hasnyálmirigy-funkció normál fiziológiájának és patofiziológiájának, valamint azoknak a betegségeknek a megértésén kell alapulnia, amelyek szerkezeti vagy funkcionális típusú exokrin hasnyálmirigy-elégtelenséget okoznak. Ide tartoznak a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, a hasnyálmirigy-rák, a cisztás fibrózis, a gyomor- vagy hasnyálmirigy-műtét utáni pancreaticocibalis aszinkronia és a lisztérzékenység.
Mód: Az irodalom szelektív áttekintése.
Következtetés: Még mindig nincs olyan egyszerű teszt, amely felhasználható a hasnyálmirigy exokrin elégtelenségének diagnosztizálására. A kezelés tüneti; célja a steatorrhoea csökkentése és a fogyás visszafordítása.
Hogyan kell idézni
Mцssner J, Keim V: Kezelés hasnyálmirigy-enzimekkel. Dtsch Arztebl Int 2011; 108 (34-35): 578-82. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0578