Terápiás ajánlások gyermekek és serdülők depressziójának kezelésében
Terápiás ajánlások gyermekek és serdülők depressziójának kezelésére
Első közzététele: 2018. június 18
Szerkesztői csoport: MEDICHUB MÉDIA
KETTŐ: 10.26416/Psih. 532.2018.1784
Absztrakt
Összegzés
Bevezetés
A súlyos depressziós rendellenességek serdülőkorban körülbelül 5% -os prevalenciát mutatnak (1). Egyes szerzők szerint gyermekkorban 2%, serdülőkorban pedig 4-8% prevalenciát mutat (2). A nemek közötti megoszlás gyermekkorban 1: 1, majd a serdülőkorban bekövetkező változások, a depressziós epizód kialakulásának kockázata megduplázódik, különösen a nők esetében. Becslések szerint a 18 éven aluliak körülbelül 5-10% -a szenved klinikailag depressziós tünetekben (2) .
A depressziós epizód diagnosztizálásához a gyermeknek vagy a serdülõnek legalább két hétig tartós affektív rendellenessége kell, hogy legyen, ingerlékenység, depresszió, érdeklõdés és öröm elvesztése. Egyéb tünetek lehetnek, például: öngyilkossági gondolatok, autolitikus kísérletek, étvágyváltozások (megnövekedett vagy csökkent étvágy), súlygyarapodás vagy -veszteség, alvászavarok, túlzott bűntudat, alacsony önértékelés, alacsony teljesítmény, koncentrációs zavarok, fáradtság (2). Fokozott figyelemre van szükség a gyermekeknél, mert a depresszió klinikai képe megnyilvánulhat érzelmi labilitás, ingerlékenység, alacsony frusztrációtűrés, rohamok, társadalmi visszahúzódás által is (2,3). Mind a gyermekek, mind a serdülők képesek rövid távon pozitív eseményeket élvezni, szemben a depressziós zavarban diagnosztizált felnőttekkel, akik már nem rendelkeznek érzelmi reaktivitással. Ugyanakkor különféle szomatikus panaszok lehetnek a gyermekek és serdülők részéről, de míg utóbbiak fokozottan érzékenyek az elutasításra, mindkét kategória nehezen tudja fenntartani a kapcsolatokat (3) .
A depressziós rendellenesség kialakulásának kockázati tényezőit négy kategóriába sorolták: biológiai, pszichológiai, családi és szociális kategóriába. A biológiai kockázati tényezőket a következők jellemzik: örökletes depresszió, pszichoaktív szerek vagy alkoholfogyasztás a szülőknél, örökletes bipoláris rendellenességek, női nem, pubertás, krónikus orvosi rendellenességek, depresszió személyes története. A pszichológiai kockázati tényezők a következők: komorbid mentális rendellenességek (szorongás, különösen poszttraumás stressz-rendellenesség, pszichoaktív szerhasználat, figyelemhiánnyal járó hiperkinetikus rendellenességek, étkezési rendellenességek), negatív kognitív stílus, alacsony önértékelés, neurotizmus, trauma, bánat és jelentős veszteség. . A családi kockázati tényezőket a következõk képviselik: bántalmazás, elhanyagolás, a szülõk mentális rendellenességei, a szülõk és a gyermek közötti konfliktus, a negatív nevelési stílus, amelyet elutasítás vagy be nem vonás jelent meg. A társadalmi kockázati tényezőket a zaklatás, a delikvens magatartás, az intézményesülés, a csavargás képviseli (2,3) .
Az öngyilkossági gondolatok gyakoriak a fiatalok körében, a depresszió a legfontosabb kockázati tényező. A kockázat akkor növekszik, ha a családban előfordult öngyilkosság, a serdülõnek volt már korábbi kísérlete, pszichiátriai társbetegségei vannak, halálos eszközökhöz van hozzáférése és negatív tapasztalatai vannak (2,3,4). Bár a pubertás kor előtti gyermekeknél ritkán fordul elő teljes öngyilkosság, 8 éves kortól a gyermek az öngyilkosság fogalmával rendelkezik, és képes elvégezni ezt a műveletet (4). Az öngyilkossági kockázat felmérését a gyermekkel vagy serdülõvel folytatott minden találkozón el kell végezni támogató környezetben (1. táblázat). Az öngyilkosság súlyosbodásának veszélye nincs, ha megbeszélik.
Nincs kockázat (várható): az öngyilkossági kockázat felmérése után nincs bizonyíték a jelenlegi kockázatra. Nincsenek öngyilkossági gondolatok vagy korábbi autolitikus kísérletek, jó támogató hálózattal rendelkezik
Az értékelésbe vetett alacsony bizalom oka lehet a személyhez kapcsolódó tényezők (mentális rendellenességek, a beteg ittas), környezeti tényezők (a szülő nem akarja megvitatni a témát) vagy az értékelési eljárással kapcsolatos tényezők ( hiányos értékelés, a beteg nem hajlandó együttműködni) (4) .
Az akut fázis kezelése, a depressziós epizód folytatása és fenntartása
Az akut fázisban történő kezelés célja egy olyan válasz elérése (legalább két hét, amelyben a depressziós tünetek jelentősen csökkennek, még azok eltűnésével is), amely a tünetek remissziójához vezet, azaz legalább két hét és kevesebb, mint két hét hónapokig vagy kevés depressziós tünettel. A kezelés folytatása szükséges a relapszusok megelőzéséhez, vagyis a klinikai intenzitású epizód megismétlődéséhez a remissziós periódus alatt. A fenntartó kezelést súlyosbodó, visszatérő vagy krónikus rendellenességben szenvedő fiatalok megelőzésére használják (2) .
A NICE (Országos Egészségügyi és Gondozási Kiválósági Intézet) irányelvei enyhe depressziós epizód esetén egy "éber várakozás" kezdeti időszakát javasolják azoknak a betegeknek, akik nem kívánnak beavatkozást, vagy akiknek az orvos úgy véli, hogy beavatkozás nélkül felépülhetnek. Kéthetente újra kell értékelni őket, és ha négy hét éberséges várakozás után a klinikai kép helyhez kötött és nincs öngyilkossági gondolat, kognitív-viselkedési terápia, támogató terápia vagy irányított önsegítés ajánlott körülbelül 2-3 hónapos időtartamra. (5) .
Az IACAPAP (Nemzetközi Gyermek- és Serdülőkori Pszichiátria és a szövetséges szakmák szövetsége) ebben az epizódban támogató kezelést vagy pszichoszociális kezelést javasol. Ha 4-6 hét elteltével a klinikai kép nem változik, kognitív-viselkedési terápia, interperszonális terápia vagy gyógyszeres kezelés ajánlott (3) .
Az AACAP (Amerikai Gyermek- és Serdülőkori Pszichiátria Akadémia) szerint a szupportív menedzsment ugyanolyan hatékony a kognitív-viselkedési terápiához vagy az interperszonális terápiához képest, ha enyhe depressziós epizódban szenvednek .
A környezeti és iskolai tényezőkhöz kapcsolódó pszichoedukáció, támogatás és esetkezelés a támogató menedzsmentet képviseli. Ez magában foglalja az aktív hallgatást és elmélkedést, a remény helyreállítását, a problémamegoldást, a megküzdési mechanizmusokat és a kezeléshez való ragaszkodás fenntartásának stratégiáit. Válaszra várva 4-6 hét támogató kezelés után (2,3) .
A pszichoedukációra a kezelés minden szakaszában szükség van, szükség van a pácienssel és családjával a megbetegedések okainak, tüneteinek, evolúciójának és különböző kezelési módszereinek, valamint a mellékhatások megvitatására. Szükség van a depresszió destigmatizálására, hogy a szülők ne hibáztassák a kamaszot vagy a gyermeket az érzéséért, és rájöjjenek, hogy ez olyan rendellenesség, amely felett nincs kontrollja. A család részvételére azért van szükség, mert különböző viselkedési mintákat észlelhetnek a gyermekben és a serdülőben. Ugyanakkor fel kell mérni a szülők mentális állapotát, mivel nehéz kezelni a gyermeket vagy serdülőt, ha egy családtag is depressziós rendellenességben szenved (2) .
Mérsékelt vagy súlyos depressziós epizód esetén a NICE irányelvei pszichoterápiát (egyéni kognitív-viselkedési terápiát, interperszonális terápiát, családterápiát vagy pszichodinamikai terápiát) javasolnak legalább 3 hónapig. Alternatív megoldásként kombinált terápiát (fluoxetin és pszichoterápia) javasol a mérsékelt vagy súlyos epizódok kezelésére 12 év feletti fiataloknál, vagy első vonalon, vagy ha 4-6 pszichoterápia után nincs válasz. 5–11 éves gyermekeknél, akik nem reagálnak a pszichoterápiás kezelésekre, körültekintően kell eljárni a fluoxetinnel, mivel erről a korcsoportról nincsenek adatok (5) .
Az IACAPAP támogató kezelést javasol mérsékelt depresszió vagy pszichoszociális kezelés esetén (mérsékelt és súlyos depresszió esetén is). A súlyos depresszió esetén a gyógyszeres kezelést egyidejűleg kell alkalmazni. Mérsékelt depresszió esetén antidepresszáns gyógyszerek alkalmazása ajánlott, ha a betegek 4-6 hét szupportív kezelés vagy pszichoterápia után nem járnak előnyökkel (3) .
Mérsékelt depresszió esetén az AACAP irányelvek kognitív-viselkedési terápiát vagy interperszonális terápiát javasolnak. Súlyos esetén javasoljon antidepresszáns gyógyszereket. Monoterápiaként kezdhető, amíg a gyermek pszichoterápiában részesülhet, vagy a kezelés kezdetén kombinálva egyfajta pszichoterápiával (2) .
A kognitív-viselkedési terápia rövid távú terápia, amely magában foglalja a probléma meghatározását és SMART-célok kidolgozását a kívánt cél elérése érdekében (specifikus, mérhető, elérhető, időben korlátozott), figyelembe véve, hogy a viselkedés és a kognitív minták megváltoztatásával sikeres lesz a működés javítása és a depressziós érzések csökkentése (6). A terápia első célja, hogy segítsen a betegeknek felismerni a hangulatuk, gondolataik és a napi tevékenységek közötti összefüggéseket, amelyek segítenek a viselkedés aktiválásában, majd megkülönböztetik azokat a gondolatokat, amelyek segíthetik őket, és azokat, amelyek nem hasznosak, stratégiák kidolgozása. funkcionális gondolatok generálásához kognitív szerkezetátalakítás révén. A másik cél a kapcsolatok kiépítéséhez és megerősítéséhez szükséges készségek fejlesztése a szociális készségek, a kommunikáció és az önérvényesítés képzése révén (3) .
Az interperszonális terápia korlátozott időtartamú terápia, általában 16 heti kezelést igényel. A terápiát a depresszió kezelésére fejlesztették ki, hatékonyságát egyértelműen bizonyították. A jelenlegi interperszonális kapcsolatokkal foglalkozik, az aktuális depressziós epizódra összpontosítva. A terápiában használt négy terület a következő: szerepváltás, tartós konfliktus megoldása (a körülötted lévő emberekkel), megtanulás veszteséggel élni egy gyászidő után, fontos kapcsolatok kialakítása és fenntartása (2,3,6) .
Bizonyíték van az egyéni pszichodinamikai terápia előnyére a depresszió kezelésében, amely hasznos lehet a beteg depressziós meggyőződésének, a körülötte lévő világgal szembeni elvárásoknak, valamint az élet értelmével és haszontalanságával kapcsolatos elképzelések megváltoztatására. Hangsúlyozza a szubjektivitás, az internalizálás, a szándék és a személyes jelentés szerepét az affektív állapotokban (2,6) .
A gyógyszeres kezelést illetően a szelektív szerotonin újrafelvétel-gátlók (SSRI-k) jó válaszaránnyal rendelkeznek (40-70%), de a placebo-válasz is elég magas (30-60%) (2). A placebo-hatás nagyobb a gyermekeknél és serdülőknél, mint a felnőtteknél, de az antidepresszánsok nem hatékonyabbak, mint a placebo közepes depresszió esetén, de úgy tűnik, hogy hatékonyabbak súlyos depresszió esetén (3). A fluoxetin az egyetlen olyan anyag, amely hatékonynak bizonyult a placebónál, és az FDA (Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal) (2,7) által jóváhagyott egyetlen gyógyszer között szerepel a 8 évesnél idősebb gyermekek depressziójának kezelésében. A másik jóváhagyott molekula az escitalopram, 12 évesnél idősebb gyermekek depressziójának kezelésére (3,7) .
Habár a trazodont nem engedélyezték gyermekek és serdülők depressziójának kezelésére, "off-label" néven hipnotikus nyugtatóként alkalmazzák depresszióban és szorongásban szenvedő fiatalok számára, 6 évesnél idősebb gyermekek számára ajánlott, 1,5- 2 mg/kgc/nap, felosztva, legfeljebb 6 mg/kgc/nap (7) .
A TADS (Depressziós serdülőkorúak kezelése) kimutatta, hogy a kombinált kezelés (fluoxetin és kognitív-viselkedési terápia) felülmúlja a monoterápiát serdülők depressziójának kezelésében (1). Utánkövető vizsgálatok kimutatták, hogy a legtöbb serdülő remissziót ér el, és ez hosszú távú kezeléssel meghosszabbítható (7) .
Az ADAPT (serdülőkori depresszió és pszichoterápiás vizsgálat) vizsgálatba öngyilkossági gondolatokat, önkárosító magatartást, pszichotikus depressziót és magatartási rendellenességeket mutató résztvevőket is bevontak, és értékelték a kognitív-viselkedési terápia hozzáadását az SSRI-kezeléshez. A vizsgálat 28 hete végén mindkét csoportban jó vagy nagyon jó tünetek javultak (7,8) .
A felnőttek számára elérhető gyógyszerekkel ellentétben triciklikus antidepresszánsok, szerotonin és norepinefrin újrafelvétel-gátlók, monoamin-oxidáz-gátlók vagy más antidepresszánsok (agomelatin, buspiron, vortioxetin) alkalmazása nem ajánlott felnőttek és serdülők számára. túl nagy (2,3,7) .
A mellékhatások tekintetében az SSRI-k izgatottsághoz, akathisia-hoz, rémálmokhoz, gyomor-bélrendszeri rendellenességekhez, ingerlékenységhez vagy gátláshoz vezethetnek. Az öngyilkossági kockázat tekintetében az adatok ellentmondásosak. Az FDA metaanalízisében rövid távon (2%) nőtt az öngyilkosság aránya (autolitikus gondolatok, kísérletek), de nem jelentettek öngyilkossági eseteket. Az antidepresszánsok közül a venlafaxin és a fluoxetin statisztikailag szignifikáns összefüggést mutatott az öngyilkosság arányával (2,3). A venlafaxinnal kapcsolatban jelentett összes nemkívánatos esemény a gondolathoz, nem a viselkedéshez kapcsolódott. Más vizsgálatok (2) az öngyilkossági kísérletek gyakoriságának növekedését mutatták csak közvetlenül a gyógyszeres kezelés vagy a pszichoterápia megkezdése előtt, és javították az öngyilkossági gondolatokat a kezelés megkezdése után.
A kezelést legalább 4 hétig kell alkalmazni megfelelő és tolerálható dózisokban, és a klinikai választ 4 hetes időközönként kell értékelni, amikor felmérik az öngyilkosság kockázatát. Ha nem sikerül teljes választ kapni, az adagok növelhetők. Ha azonban 8 hét elteltével nem születik válasz, alternatív kezelésre lehet szükség, amelynek célja a tünetek remissziója a kezelés 12 hete után (2,3). Javasoljuk, hogy a kezelést a tünetek elengedése után legalább 6 hónapig folytassák, és a kezelést fokozatosan hagyják abba. A fluoxetin az egyetlen molekula, amelyet hirtelen le lehet állítani, mert hosszabb a felezési ideje (2,3). .
Ha felmerül a kezeléssel szembeni rezisztencia problémája, értékelni kell a gyógyszer adagját és a kezeléshez való ragaszkodást. Ha a beteget megfelelő dózisokkal kezelték, megfelelő ideig (8-12 hét), vagy 8-16 kognitív-viselkedési vagy interperszonális terápia után, és további 8-12 hétig egy másik antidepresszánssal vagy augmentációs terápiával más gyógyszerekkel/pszichoterápiával, és a tünetek továbbra is fennállnak, a kezelés-rezisztens depresszióról lesz szó (3). Ebben az esetben meg lehet vitatni a kezelés optimalizálását (a kezdeti gyógyszer meghosszabbítása, dózismódosítással, pszichoterápia hozzáadásával), az azonos osztályba vagy egy másik osztályba tartozó másik szerrel történő váltást, vagy a kezelés növelését. Ugyanakkor nincsenek tanulmányok e gyakorlatok validálására a gyermekpopulációban (2,3) .
Bár felnőtteknél a rezisztens depresszió kezelésében alkalmazzák, az elektrokonvulzív terápia élénk vita tárgyát képezi gyermekeknél és serdülőknél, és használata a prepubertális gyermekeknél tilos. A fényterápiát a szezonális affektív rendellenességek kezelésére használják, és nem szezonális rendellenességek esetén is hatékony lehet, különösen időseknél (3) .
A depresszió kezelésében hatásosnak értékelt egyéb kezelések: orbáncfű, Omega-3 zsírsavak, s-adenozin-metionin és a testmozgás, a fiatal népességre gyakorolt hatásukra vonatkozó adatok nélkül (3). Figyelembe kell venni a D-vitamin-hiány gyermekek és serdülők depressziós tüneteire gyakorolt hatását is (9) .
A depressziós rendellenesség visszatérő, epizodikus rendellenesség, amely jelentős társadalmi és foglalkozási hiányokhoz, felnőtt életkorban alacsony életminőséghez vezet, megelőzést és megfelelő értékelést igényel az alapellátási szolgáltatásokban, mivel ismert, hogy a gyermekek, valamint a serdülők könnyen elfedik a tüneteiket.