Terhesség és ureterohydronephrosis
Első közzététele: 2016. január 6
Szerkesztői csoport: MEDICHUB MÉDIA
Absztrakt
Összegzés
A terhesség olyan fiziológiai állapot, amely bizonyos egyedi változásokat okoz a női testben. Ezen változások némelyike a húgyutak funkcionális és morfológiai károsodására utal. Az egyik leggyakoribb változás az ureterohydronephrosis (a medence és a vese káliák kitágulása), amely a terhesség körülbelül 90% -ában fordul elő (1). Mind a háziorvosnak, mind a nőgyógyásznak ismernie kell ezt a változást, amely olyan gyakran bekövetkezik, hogy szinte természetesnek és elvárhatónak minősíthető. Ha azonban ezt a változást klinikailag a látszólag vese kólika fejezi ki, gondosan fel kell mérnünk a helyzetet, mivel döntéseink mind az anyát, mind a magzatot érinthetik.
Ureterohydronephrosisban és vese kólikában szenvedő terhes nő esetében az urológust hívják fel annak eldöntésére, hogy fiziológiás ureterohydronephrosisral van-e dolgunk, vagy lithikus obstruktív ok-e. Ez a döntés azonban olyan képalkotó vizsgálatok eredményeként jött létre, amelyeket korlátozott a biológiai állapot és a vágy, hogy megvédje a magzatot a sugárterheléstől. Ezenkívül a terápiás döntésnek kiegyensúlyozottnak kell lennie az anya kezelésének vágya és annak veszélye között, hogy a magzat terápiás, érzéstelenítő vagy műtéti manővereink révén toxikus hatásoknak van kitéve (2). .
Az uretrohidronephrosis 5 fokozatba van besorolva, ezek a következők: 1. fokozat - az ureter és a medence kitágulása, 2. fokozat - tágulás a csésze szárain, anélkül, hogy hatással lennének a csészés csészékre, megőrzik élettani alakjukat, 3. fokozat - a csésze csésze lapított vagy léggömbölyű, a pyelocalicealis rendszer tágulása a vese parenchymáját a normál vastagság kevesebb mint 50% -ával csökkenti, 4. fokozat - a vese parenchyma hatása meghaladja a normál vastagságának 50% -át, de a vese még mindig funkcionális, és az 5. fokozat - a vese funkcionálisan teljesen megsemmisül.
A terhesség alatt fellépő ureterohidronephrosis a jobb vesében fordul elő leggyakrabban (3,4), amelynek fő oka az ureter összenyomódása, amelyet a megnagyobbodott ureter és a petefészek vénás komplex okoz, valamint a progeszteron izomlazító hatása, ami a a pyelocalicealis rendszer és az ureter perisztaltikája. Ez az utolsó mechanizmus főként a terhesség első trimeszterében jelentkező ureterohydronephrosist magyarázza, amikor a méh nem túl terjedelmes (5,6). A pyelocalicealis rendszer tágulása már a hatodik héten bekövetkezhet, és a születés után akár 4-6 hétig is fennmaradhat, és a terhesség mintegy 70% -ában fennálló glycosuria mellett a terhes nő a húgyúti fertőzések fokozott kockázatának van kitéve. A hormonális hatás csökkenti a vizelet nyálkahártyájának helyi védekezését is, így a terhes nő fokozottan veszélyeztetheti a húgyúti fertőzések kialakulását (7), amelyek bonyolíthatják a meglévő ureterohidronephrosisokat.
A vesekólikák hasonló gyakorisággal fordulnak elő terhesség alatt, mint az általános populációban (8). Körülbelül 1/1500 terhességet érint, és a legtöbb helyzetben a 2. és 3. trimeszterben fordul elő (az esetek körülbelül 80% -a). A húgyúti kövek összetétele a terhesség alatt kissé módosul az általános populációhoz képest, mivel a kalcium-foszfát kövei (70%), ellentétben a kalcium-oxalátéval (30%). A tüneti vizeletkő előfordulása 1/244 és 1/3300 terhesség között van (9,10,11,12). A vese kólika leggyakoribb megnyilvánulása az alsó hátfájás antero-inferior besugárzással, hematuria (makro- vagy mikroszkópos), pollakiuria és pyuria. Az ilyen helyzetekben alkalmazott képalkotó diagnózis általában ultrahang, ez az a képalkotó módszer, amely elegendő információt nyújt, anélkül, hogy a magzatot bármilyen kockázatnak tenné ki. A röntgen képalkotást (röntgen, urográf, CT vizsgálat) még a terhesség utolsó heteiben is kerülik, az MRI vizsgálatok pedig nem nyújtanak hasznos információkat a lithiasis kimutatásáról.
Bár az ureterohydronephrosis a terhesség normális morfológiai változásaként létezik, számos más tünettel való összefüggése az urológust terápiás döntés elé állíthatja, amely magában foglalja a terhes nőnek címzett cselekvési formát. A magas húgyúti fertőzéssel (pyelonephritis) vagy a kezeléssel szemben rezisztens vese kólikával (subentry) való összefüggés cselekvésre kényszerítheti az urológust, ez képviselhető akár gyógyszeres kezelés (görcsoldó, antibiotikum) megkezdésével, akár veseelvezetés elvégzésével.
A vízelvezetési módszereket ebben a helyzetben vagy perkután nephrostomia elhelyezésével (külső vízelvezetés), vagy JJ-sztent behelyezésével (belső vízelvezetés) lehet ábrázolni. Bár vannak a külső vízelvezetés hívei, úgy gondoljuk, hogy a JJ stent elhelyezését a betegek könnyebben tolerálják és elfogadják. A JJ cső behelyezése a veseelvezetés egyszerű, hatékony és biztonságos módja tüneti ureterohydronephrosisban szenvedő terhes nőnél (13). Számos mellékhatás jelentkezik azonban a páciensnél, aki a JJ sztent behelyezése után a születésig viseli. Így irritatív típusú gyakori megnyilvánulásokként ismertek (pollakiuria, vizeletürítés, derékfájás), különösen abban a kontextusban, amelyben a sztent behelyezése után a méh tovább növeli és összenyomja az uretert és a hólyagot (14). A stenten lévő lithiasis lerakódások szintén korán jelennek meg, valószínűleg a terhesség alatt fellépő hypercalciuria és hyperuricosuria magyarázattal. A JJ stentek önmagukban a bakteriuria, a húgyúti fertőzések vagy akár a lerakódás fokozott kockázatával társulnak, amelyek különböző terápiás attitűdöket igényelnek, amelyek változóan befolyásolják a terhességet (15, 16) .
Mindezeket figyelembe véve magától értetődik, hogy a terhesség alatt jelentkező fiziológiai állapot még mindig terápiás attitűd elé állíthat minket, amely jelentős hatással van a terhes nőre és a magzatra. Pontosan ezért kell jól megfontolni döntését és hozzá kell igazítani a felmerült sajátos helyzeteket.
A betegek életkora 17 és 41 év között változott, a csoport átlaga (26,20 év) közel volt a medián értékhez (27 év) (1. ábra). Látható, hogy a legtöbb beteg 20 és 29 év közötti volt. A terhességi életkor viszonylag egyenletesen oszlott el a vizsgálati csoportban, nincs összefüggés a betegek életkora és a terhességi életkor között, enyhe tendenciát mutatva az esetek bemutatására a második és a harmadik trimeszterben (2. ábra).
A bemutatáskor az ureterohydronephrosis mértékét az alábbiak szerint osztottuk el: minimális dilatáció - 10%, ureterohydronephrosis I fokozat - 56%, II fokozat - 28%, III fokozat - 6%, míg a IV vagy V fokozatú dilatációk egyikben sem voltak jelen tok (3. ábra).
Megfigyeltük az ureterohydronephrosis mértékének növekedését, összefüggésben a magasabb terhességi korral. Így a minimális dilatációt mutató betegek átlagos terhességi kora 17,71 hét volt, az I. fokú dilatációban szenvedők esetében az átlagos terhességi életkor 22,41 hét volt, a II-es fokozatnál 24,15 hét és III., 29 hét (4. ábra).
A legtöbb esetben (72,9%) a jobb pyelocalicealis rendszer dilatációja mutatkozott, míg a bal és a bilaterális ureterohydronephrosis sokkal ritkábban fordult elő (5. ábra).
A kórházi betegek közül 45-nél kedvező evolúció következett be a konzervatív (antispasztikus/antibiotikus) kezelést követően, csak 25-nél (35,7%) volt szükség műtéti gesztusra a kórházi kezelés során a kedvezőtlen evolúció miatt, ezt a gesztust egy stent JJ behelyezése képviseli.
Megfigyeltük a JJ stent 10-12 hétig tartó helyzetben tartását, ezért a JJ stent terhesség alatti cseréjére csak 8 betegnél volt szükség, ez a tény közvetlenül összefügg a terhesség korával a JJ stent behelyezésének időpontjában. (12 és 22 hét között). Születés után a betegek teljes képalkotó értékelésre kerültek, és csak három esetben volt szükség ilyen terápiás megközelítésre, amely alkalmazkodott a lithiasis akadályához. Mivel a fennmaradó 63 betegnél nem diagnosztizálták a lithiasis obstrukciót, a JJ stent elnyomása volt az egyetlen manőver.
Az urológiai klinika válogatásán bemutatott 134 terhes páciensből 70 kórházba került, hogy konzervatív kezelés alatt figyelemmel kísérje az evolúciót. Ezen betegek közül 25-en igényelték a vizeletelvezetést (8 esetében a katéter terhesség alatt is cserére szorult). Végül, szülés után, 3 betegnél műtétre volt szükség a tartós lithiasis patológia megoldása érdekében (6. ábra).
A terhesség alatt számos anatómiai, hormonális és anyagcsere-változás következik be, amelyek gyakran ureterohydronephrosis, kövek és húgyúti fertőzésekhez vezetnek. Különleges helyzetek előfordulása, amikor az ureterohydronephrosis magas húgyúti fertőzéssel vagy lítiás vizeletelzáródással jár, fontos terápiás döntés elé állíthat minket, amely magában foglalhatja az antispaticus és/vagy antibiotikus kezelés megkezdését, és amely végül egyensúly még egy JJ stent beillesztésével is. A progeszteron izomlazító hatása és a terhes méh dextrorotációja miatt az ureterohydronephrosis a leggyakoribb a jobb oldalon. Úgy tűnik, hogy a pyelocalicealis dilatáció mértéke összefügg a terhesség életkorával, mivel a terhes méh terjedelmesebbé válik, és egyre fontosabb kompressziót okoz az ureteren. A terhes nők átlagos életkora 26 év volt, megegyezik az irodalomban említettel (17) .
A vizsgált csoportból azt vettük észre, hogy a tünetek megjelenésének nincs közvetlen kapcsolata a terhességi korral, tehát implicit módon a magzat súlyával. Bár a terhesség előrehaladtával a méh térfogatának növekedése az ureter megnövekedett kompressziójához vezet, amint azt más szerzők állítják, nincs pontos korrelációnk a magzat súlyával és a terhes méh méretével az ureterohydronephrosis mértékével (1), még akkor sem, ha enyhe tendencia van a pyelocaliceal dilatációjának fokozására idősebb terhességi korban.
Meg kell jegyezni, hogy 10 olyan helyzetben is találkoztunk, amelyekben az ureterohydronephrosis kétoldalú volt. Ez fontos a bilaterális vesebetegség és a radikuláris lumbosacralis fájdalom közötti differenciáldiagnózis felállításakor, mivel ismert, hogy a terhes nők körülbelül 50% -ánál jelentkezik ilyen típusú ágyéki fájdalom, amely a születés után is fennmaradhat (20), és késleltetheti a vese ultrahang értékelését. . A vese ultrahang értékelését mindig el kell végezni, amikor az ágyéki fájdalom terhesség alatt jelentkezik, pontosan ennek a zavarnak az elkerülése érdekében.
Megfigyeltük a JJ stentek in situ retenciós periódusát, amely 10 és 12 hét között változott, ez korrelált az első beavatkozás idején a fiatal terhességi korral, és a terhesség alatt további manővert igényelt 8 beteg szondájának pótlására. Amikor azonban a születés után a betegek visszatértek, hogy teljes körűen értékeljék őket, és elmagyarázták a lithiasis akadályát a kezdeti esemény magyarázatára, közülük csak hárman mutattak ki lithiasis akadályt, amely gyógyító urológiai manővert igényelt.