Tetanusz, megbocsáthatatlan betegség vagy halálozás
A tetanusz, amelynek első leírása az ókorban nyúlik vissza, világszerte elterjedt betegség. Előfordulása nagymértékben változik az ország fejlettségi szintjétől és a betegek életkorától függően. A Clostridium tetani által szintetizált neurotrop exotoxin miatt elméletileg teljes körűen elkerülhető lenne egy kimerítő oltási programmal és a higiéniai körülmények javításával.
Ez a "megbocsáthatatlan betegség" azonban évente körülbelül egymillió embert érint, és a halálozás a nyugati országokban a 100 000-ről 0,1/a fejlődő országokban 28/100 000-re változik.
Kórokozó
A Clostridium tetani (korábban Nicolaïer bacillus néven ismert) sporulált, szigorúan anaerob Gram-pozitív bacillus, amely a talajban található, ahol spórájának köszönhetően a végtelenségig fennmarad (bizonyos "tetanigének" nevezett területeken kimutatták, hogy a talaj 40% -a minták C. tetanit tartalmaztak). A csíra a lovak, szarvasmarhák és emberek ürülékében és emésztőrendszerében, valamint a porban és a vízben is megtalálható. Léziókon (szennyezett sebek, nyitott törések, harapások, krónikus fekélyek, felfekvések, égések) vagy elégtelen aszepszissel végrehajtott eljárásokon keresztül (bélműtét, nem steril eszközökkel végzett injekciók, szülészet) keresztül jut be a szervezetbe.
Kórokozó ereje a toxinhoz, a tetanospasminhoz kapcsolódik, amelyet a baktériumok autolízise szabadít fel. Maga a baktérium a belépés helyén lokalizált marad, nincs szepszis terjedése. A legtöbb esetben a bacillus a begyűjtéskor már nem található meg. A hiperbarikus oxigén elpusztítja a sejtek 99,9% -át, a spórák 20 perc alatt elpusztulnak 121 ° C-on, egy autoklávban.
A toxin nagyon immunogén és anti-toxin, semlegesítő és kicsapó antitestek képződését okozza. Az immunválaszt adjuvánsok (timsó) fokozzák. A toxint méregteleníteni lehet, és anatoxinná alakítani, amely immunogenitását érintetlenül megőrzi.
Járványtan
Az oltásoknak köszönhetően ritka a fejlett országokban (0,7 eset fordul elő egymillió lakosra Franciaországban), ez a bejelentendő betegség gyakori a fejlődő országokban, ahol a halálozás tíz fő okának egyike (évi 1 millió eset) (2,4).
A fejlett országokban a kockázati csoportok az idősek, akik nem vagy rosszul vannak beoltva (az 1996-ban előforduló 39 esetből 80% 70 év feletti volt és 62% nem kapott teljes oltást), krónikus sebek hordozói (visszeres fekélyek), iszkémiás gangréna - nőknél az esetek 72% -a) (4). A halálozás 24% volt Franciaországban 1996-ban, a halálozás az életkor előrehaladtával jelentősen növekedett. Az esetek kórházi kezelés szerinti megoszlása szezonális csúcsot mutat júniusban, júliusban és augusztusban.
A világ többi részén az egész populációt veszélyezteti az oltási lefedettség hiánya. Az újszülött tetanusz (a zsinór szennyezett anyaggal történő elválasztásával) a halálos esetek körülbelül felét teszi ki. Ez a világ második legfontosabb oka a csecsemőhalandóságnak az oltásokkal megelőzhető betegségek között. A szennyezett sebeken kívül egyéb gyakori okok, különösen a vidéki területeken, ahol a hagyományos orvostudományt alkalmazzák (agyagos borogatások), az intramuszkuláris injekciók és a szülés utáni vagy abortusz utáni szövődmények.
Oltási programok (5)
Mivel a kórokozó víztározója szárazföldi, nem reménykedhetünk a tetanusz felszámolásában. Maga a betegség nem immunizáló, a toxinnal való érintkezési idő túl rövid ahhoz, hogy specifikus antitestek szintézisét indukálja. Az egyetlen hatékony megelőzés tehát az egyéni oltásból áll, amelyet a teljes lakosságra kiterjesztenek.
A WHO adatai szerint a tetanus elleni védőoltás lefedettsége (amelyet a kombinált diftéria-tetanusz-pertussis vakcinázás biztosít) Európában 60% -ról (Olaszország) 100% -ra (Magyarország) változik. Franciaországban a lakosság 97% -át teljes oltás fedezi (három injekció). Afrikában néhány figyelemre méltó kivételtől eltekintve (Malawi: 95%, Gambia: 96%, Guinea: 81%) az immunizálás lefedettsége nem haladja meg a 75% -ot. Néhány más országban (Kongó, Csád, Mauritánia, Sierra Leone, Niger) a lakosság kevesebb, mint egyharmada oltott. Ezért távol állunk a teljes védettségtől e "megbocsáthatatlan betegség" ellen, különösen az újszülöttek tetanusa tekintetében, amelyet az anyák oltása elkerülhet.
A tetanusz oltás, amely közel 100% -os védelmet nyújt, a megtisztított toxoidon alapul, amelyet ásványi adjuvánsra koncentrálnak és adszorbeálnak. A Franciaországban kapható két fő vakcina bizonyos immunitást biztosít két injekcióban, amelyek legalább egy hónapos időközönként, egy éven át emlékeztető oltással vannak elosztva. Minden későbbi injekció (akár több tíz évvel később is) másodlagos típusú választ eredményez. A vakcinát intramuszkulárisan vagy szubkután adják be. Nem ismer ellenjavallatot. Jól tolerálható, gyakran kombinálják diftéria toxoiddal (DT), pertussis vakcinával (DT-coq) vagy gyermekbénulással (DT-coq polio vagy Tetracoq).
A következő oltási ütemterv ajánlott Franciaországban (6):
- 3 hónaptól kezdve: DTCP-Hib (B típusú haemophilus influenza), 3 injekció egy hónap különbséggel.
- 15-18 hónaptól: DTCP-Hib emlékeztető.
- 5-6 évesen: DTP emlékeztető.
- 11-13 éves korban: DTP-coq emlékeztető.
- 16-18 évesen: 4. DTP emlékeztető.
- 18 éves kortól: 10 évente emlékeztető.
Ha a tetanusz nem jelent közegészségügyi problémát a fejlett országokban, a veszélyeztetett populációban (krónikus sebekkel küzdő idős nők) néhány tucat eset éves előfordulása arra ösztönöz minket, hogy tartsuk szem előtt ezt a diagnózist, és a legkisebb mértékben is alkalmazzunk megelőző kezelést. kétség.
Kórélettan
A fertőzés a Clostridium tetani spóráknak a testbe történő bejutásával kezdődik a bőr törése útján. Ezután a redoxpotenciált csökkentő tényezők (kapcsolódó csírák, ischaemia) hatására az anaerob körülmények között talált spórák kicsíráznak és visszatérnek arra a baktériumformára, amely in situ termeli a tetanus toxinokat. A betegségért felelős neurotoxin vagy tetanospasmin kétféleképpen jut el a központi idegrendszerbe (1,2):
A hematogén útvonal a generalizált leszálló tetanusz esete.
A retrográd idegpálya növekvő tetanusz. A toxin az alfa motoros neuronok axonjain felfelé halad a neuromuszkuláris végződésekig (amelyek ebben a szakaszban lokalizált bénulást okozhatnak), majd az idegtörzsek, a hasi gyökerek és a velő elülső szarvainak szürkeállománya. Ebben a formában az inkubációs periódus tehát fordítottan arányos azzal a távolsággal, amely elválasztja a bejárati kaput a központi idegrendszertől.
A toxin a gangliozidokhoz kötődik, blokkolja az alfa motoros neuronok gátló beáramlását, gátolja a GABA (gamma-amino-vajsav) felszabadulását, és fokozott acetilkolin felszabadulást és csökkent kolinészteráz aktivitást okoz. Ez spasztikus bénuláshoz és a kapcsolódó ingerekre való túlérzékenységhez vezet. Ez a vegetatív idegrendszerre is hatással van, a katekolamin termelés depressziója ortoszimpatikus hiperaktivitást eredményez.