Tetanusz - Tünetek, diagnózis, terápia sárga lista

A tetanusz egy életveszélyes betegség, amelyet a Chlostridium tetani vagy annak exotoxin-tetanospazminja okoz. A C. tetani fertőzés nyílt sebeken keresztül történik. A betegség mortalitása 10-20% között van. Az oltás hatékony profilaxis.

Tetanus (tetanus): áttekintés

meghatározás

A tetanust vagy tetanust a Chlostridium tetani sebfertőzése okozza. A C. tetani anaerob körülmények között szaporodik a szövetben és termeli a neurotoxin tetanospasminot, amely súlyos izomgörcsöket okoz az izomszabályozó idegsejtek károsodása miatt.

Az izomgörcsök a fej területén kezdődnek az állkapocs izmainak tónusának növekedésével (állkapocs szorító vagy trismus) és az arcizmok összehúzódásával, az úgynevezett ördög vigyorával vagy Risus sardonicusával. A Trismus és a Risus sardonicus a tetanusz fő tünetei. Az izomgörcsök enyhe esetekben lokalizálhatók. Az általános formák a nyak és a hátizmok görcséhez, valamint életveszélyes laryngospasmushoz vezethetnek, légúti elzáródással.

A tetanusznak négy klinikai formája van:

• helyi forma
• általánosított forma
• fejfej alakú
• újszülött forma

Járványtan

2006-ban világszerte csaknem 300 000 ember halt meg tetanuszban, közülük 250 000 csecsemő az újszülöttkori köldökfertőzés következtében. A legtöbbet a fejlődő országok meleg, párás éghajlatú, alacsony oltási arányú, rossz higiénés és rossz orvosi ellátással rendelkező emberek érintették. Ma is a legtöbb betegség ilyen országokban fordul elő.

Összességében azonban a tetanusz betegségei drasztikusan csökkentek a kiterjedt oltási kampányoknak köszönhetően. Évente világszerte körülbelül 20 000 embernél alakul ki tetanusz. Közép-Európában mindenekelőtt a tetanusz általánosított formája fordul elő. Németországban a tetanuszfertőzések évente körülbelül 15 esetre csökkentek. A nem megfelelően immunizált emberek traumából, égési sérülésekből, műtéti sebekből, piercingekből vagy szennyezett kanülökbe adott gyógyszerek injekciójából eredő akut bőrsérülések után betegednek meg. A Robert Koch Intézet 2011/2012-es felmérésében Németországban a felnőttek 75,6% -ának volt aktuális és megfelelő immunizációja.

A betegség kockázata magasabb az immunszuppresszív terápiában, a transzplantáció után és az immunhiányos embereknél, mint egészséges embereknél. Az antitoxin antitest szint az életkor előrehaladtával csökken. Az idősek ezért akár hétszer nagyobb eséllyel kapnak tetanust, mint az 5-19 évesek.

okoz

A Chlostridium tetani (a Bacillaceae családba tartozó Clostridium nemzetség) egy gramm-pozitív pálca, amelynek végső spórája általában nem termeszthető. Az egész világon elterjedt, különösen a földön. A spórák ellenállnak a hőnek és a fertőtlenítőszereknek.

A baktérium bejárati portálja általában a sérült bőr. Gyakorlatilag bármely seb megfertőződhet C. tetani-vel. A C. tetani könnyebb sérülések esetén levegő hiányában is képes tetanospazmint termelni. Újszülötteknél a köldök a C. tetani fő belépési pontja.

A gyorsan záródó sebek ebben az összefüggésben különösen veszélyesek, mert a baktérium 37 ° C-on és anaerob körülmények között szaporodik a legjobban. Két exotoxint alkot, a tetanolizint és a tetanospazmint. A tetanospazmin a tetanusz betegség klinikai tüneteit okozza. A tetanolizint hemolitikus és esetleg kardiotoxikus hatásoknak tulajdonítják.

Patogenezis

Miután a sebet C. tetanival megfertőzték és tetanospasmin képződött, a neurotoxin felszabadul a szövetbe. Amikor eléri a motor véglemezének preszinaptikus terminális területét, specifikus akceptorokhoz kötődik, és endocitózis útján felveszi az idegsejtbe. A tetanospazmin retrográd axon transzportja bekövetkezik a központi idegrendszerbe, ahol a neurotoxin kötődik a gerincvelő motoros elülső szarvsejtjeihez. Ilyen módon közvetlenül bejuthat az agytörzsbe is. A gerincvelőben retrográd transzszinaptikus transzport zajlik a gerincvelő gátló interneuronjaiba. A VAMP/Synaptobrevin inaktiválásával a tetanospasmin blokkolja a gátló transzmitterek, a glicin és a GABA felszabadulását, és így gátolja az alfa motoros neuronokat. Ez a gátlás fokozott izomtónushoz és izomgörcsökhöz vezet.

Tünetek

Az általános tetanusz Közép-Európában a leggyakoribb. Jellemzően a sérülés és az első tünetek közötti inkubációs periódus 3 nap és 3 hét. A nagyobb mennyiségű toxin miatt rövidebb inkubációnak kedvezőtlenebb a prognózisa. Az első tünetek a nyak és az arc izmainak fájdalma és/vagy merevsége. A beteg általában afebrilis vagy szubfebrilis. Állkapocsfogó (trismus) és dysphagia következik. Az úgynevezett ördög vigyora (Risus sardonicus) az arcizmok tónusos növekedésének eredménye.

A generalizált tetanuszra jellemző, hogy az izmok spasztikus növekedése a nyaki koponyaterületről a hátsó izmokba ereszkedik. A hátsó extenzorokban fellépő görcsös görcsök az úgynevezett opisthotonushoz vezetnek. Ennek során a beteg túlfeszíti a gerincét a fekvő helyzetéből, így csak a vállával és a sarkával érintkezik a szőnyeggel. Az ilyen görcsök során kialakuló erők csigolyatörésekhez vezethetnek. Végül az izomgörcsök általánosodtak, ami laryngospasmust eredményezett a légutak elzáródásával.

A görcsöket az autonóm idegrendszer súlyos diszfunkciói, például tachycardia, magas vérnyomás és erős izzadás kísérik. A görcsöket reflexszerűen kiválthatják és fokozhatják akusztikus, vizuális és tapintási ingerek. Különösen a laryngospasmus veszélyezteti a beteg életét.

Ablett szerint rendezés

Ablett 1967-ben a tetanusz lefolyását felosztotta olyan szakaszokra, amelyeket ma is használnak.

• I. fokozat (enyhe expresszió): Enyhe vagy közepesen súlyos trismus, nincsenek görcsök, nincs vagy csak enyhe dysphagia.
• II. Fokozat (közepes expresszió): mérsékelt trismus, markáns merevség, könnyű vagy közepes, rövid görcsök, tachypnea> 30, enyhe diszfágia.
• III. Fokozat (súlyos fokozat): súlyos trismus, általános tónusnövekedés, elhúzódó görcsök, tachypnea> 40, tachycardia> 120/perc, apnoe rohamok.
• IV. Fokozat (fokozat) (nagyon súlyos): III. Szakasz és súlyos autonóm diszreguláció, különösen szív- és érrendszeri tachycardialis és bradycardialis aritmiákkal vagy aszisztolával.

Helyi tetanusz

A helyi tetanust többnyire részben immunizált embereknél észlelik. A helyi tetanusz tünetei arra a testrészre korlátozódnak, ahol a szennyezett seb található. A páciens izma merev, különösen önkéntes mozgások során. A sérülés közelében lévő izmok folyamatos izomgörcsei később következnek. A helyi tetanusz lokalizálható. De általánosíthat is. Legtöbbször azonban jó prognózisa van.

Kefalikus tetanusz

A cephalicus tetanusz a lokálisan korlátozott tetanusz speciális formája. Általában a fej, az arc vagy a nyak sérülése után következik be. Különösen rövid (egy-két napos) inkubációs periódus jellemzi, és a trismus és a risus sardonicus mellett az arcideg ipsilaterális paréziséhez vezet.

Újszülött forma

A rossz köldökhigiéné eredményeként a nem megfelelően immunizált anyák csecsemőinél kialakulhat a tetanusz újszülöttkori formája. A merevség, a rossz ivás és a görcsök tünetei a születést követő első két hétben jelentkeznek.

Diagnózis

A klinikai eredmények a tetanusz diagnózisának alapját képezik. A speciális laboratóriumi vizsgálatok gyakran nem elég megbízhatóak. A C. tetani sebből történő tenyésztése általában sikertelen. A legtöbb tetanusos betegben nem lehet tetanuszellenes antitesteket kimutatni, másokban a titerek meghaladják az általában védőnek minősített koncentrációkat. Ezenkívül a titerek nem korrelálnak a betegség súlyosságával. Összességében tehát a szerológiai vizsgálatok sem hozzák meg a kívánt megbízhatóságot.

Ezenkívül kvantitatív PCR-rel is fel lehet használni a tetanusz neurotoxin (TeNT) gén felkutatását, vagy a 16S rDNS szekvenálható. A TeNT kimutatása egér biológiai vizsgálattal klasszikus. Ezek a módszerek szintén nem kellően megbízhatóak. A további laboratóriumi vizsgálatok elsősorban a differenciáldiagnózisok kizárását szolgálják.

Differenciáldiagnózisok

A sztrichinmérgezés vagy az E605 mérgezése olyan klinikai képet okoz, amely leginkább hasonlít a tetanuszhoz. Az ilyen mérgezésben szenvedő betegeknél miozis is jelentkezik. A toxin vizeletben és szérumban történő kimutatása révén kizárják őket. További differenciáldiagnózisok:

• Korai diszkinézia/akut dystonicus reakció neuroleptikumok után.
• kezdődő bakteriális agyhártyagyulladás
• tónusos epilepsziás rohamok
• Merev személy szindróma
• veszettség
• katatónia

terápia

A tetanusz terápiája háromágú:

• A belépés és a seb eltávolításának portáljának megtalálása.
• A keringő toxin semlegesítése és immunizálás.
• Támogató/tüneti terápia a lehetséges szövődmények figyelembevételével.

A belépés és a seb eltávolításának portáljának megtalálása

A további tetanospazminok termelésének leállítása érdekében a lehető leghamarabb meg kell találni a bejárati kaput. A sebet műtéti úton teljesen meg kell javítani. Traumaműtéteken vagy sürgősségi helyiségekben a beteg immunállapotát egy gondozási ponton végzett immunvizsgálattal kell meghatározni.

A keringő toxin semlegesítése és immunizálás

A toxint humán tetanusz immunglobulinnal (hTIG) semlegesítik. A hTIG képes semlegesíteni a szabad tetanus toxint (TTX), de a neuronon kötött vagy endoneuronális TTX-et nem. Egyszeri adag 500–3000 NE IM ajánlott. A sebészeti sebkezelés során a hTIG körkörös injekcióval is beadható a seb szélébe. Az intramuszkuláris injekció mellett a hTIG (250–1000 NE) intratekális alkalmazása előnyös lehet.

A posztakut fázisban, miután a beteg stabilizálódott, ajánlott az aktív immunizálás tetanus toxoiddal (TTX-TD), mivel a tetanusz betegség nem hagy immunitást. Azonban a TTX-TD-vel történő aktív immunizálást nem szabad ugyanazon a végtagon beadni, mint az immunglobulin adását (hTIG). A terhes nőket is aktívan be lehet oltani.

Támogató/tüneti terápia

A szupportív/tüneti terápia célja a C. tetani felszámolása, a légutak tisztán tartása, a görcsök enyhítése és a vegetatív funkciók normalizálása.

A C. tetani felszámolása

A metronidazolt antibiotikum-terápiára használják. 500 mg dózis ajánlott iv. hat óránként hét-tíz napig.

Penicillin G is adható. Hatásos a C. tetani ellen. Mivel azonban ez egyben GABA antagonista is, elméleti kockázata van annak, hogy az izomgörcsök fokozódnak.

Ezenkívül az Egészségügyi Világszervezet szerint a következő antibiotikumok is alkalmazhatók:

A légutak tisztán tartása

A görcsök által okozott légúti elzáródás gyakran gyors orotrachealis intubációt és mechanikus szellőzést igényel. Az intubáláshoz a beteget mélyen nyugtatni kell (midazolám, propofol, barbiturát), és nem depolarizáló izomrelaxánsokat (pl. Vecuronium, pancuronium) adni neki.

A tracheo (s) tomiát figyelembe kell venni a II. Stádiumú generalizált tetanuszban, mivel az esetek kb. 50% -ában 20 napnál hosszabb ideig kell szellőztetni. A toxinhatások négy-tizenkét hétig tarthatnak.

Mentesség a görcsök ellen

A benzodiazepineket (pl. Diazepam vagy lorazepam) szokásos terápiaként alkalmazzák izomgörcsök esetén. A nyugtatásra a midazolám infúzió formájában ajánlott. A propofol dexmedetomidinnel kombinációban történő alkalmazását egyedi jelentések is leírják.

Egyéb lehetséges görcsoldó szerek:

• Baklofen (intratekális)
• A típusú botulinum toxin (helyi injekciók a masszírozó izomba és a cricopharyngealis izmokba)
• Nem depolarizáló izomrelaxánsok: Vecuronium vagy Pancuronium (nyugtatás és szellőzés mellett alkalmazható)
• Magnézium (IV)

A vegetatív funkciók normalizálása

A vegetatív funkcionális rendellenességek, mint a labilis hipertónia, tachycardia, hipertermia, nyálképzés, a hörgők váladékának túlzott mértékű kialakulása és a hipermetabolikus állapot, szimpatikus hiperaktivitásnak köszönhetők. A szimpatikus aktivitás csillapítására a következő hatóanyagok ajánlottak:

A vese működésének ellenőrzése és a törések kockázata

A szimpatikus hiperaktivitás miatti hőmérséklet-emelkedés, valamint az izomgörcsök miatti kálium-, CK- és mioglobinszint-növekedés rabdomiolízist okozhat, ami károsodott veseműködéshez vezet. Ezért ezt naponta ellenőrizni kell.

Az erős görcsök törésekhez vezethetnek, különösen a csigolyatestek kompressziós törései.

előrejelzés

A modern intenzív terápia mellett is a letalitás 10% és 20% között van. Elsősorban légzési elégtelenség és kardiovaszkuláris szövődmények vezetnek a betegek halálához.

profilaxis

Az aktív immunizálás a tetanusz betegség elleni védekezésre szolgáló választott módszer. A Robert Koch Intézet Állandó Védőoltó Bizottsága (STIKO) azt javasolja, hogy minden csecsemőt 2 hónapos koruk után aktívan oltassanak be tetanusz ellen más oltásokkal kombinálva. A további oltások az oltási naptár szerint zajlanak. Az oltást tízévente fel kell frissíteni.

A felnőtteket be kell oltani, ha nem oltottak be, az alapimmunizálásuk nem teljes, vagy az utolsó oltás több mint 10 évvel ezelőtt történt.

A tetanus vakcinázási állapot rendszeres ellenőrzése különösen fontos a vérkeringés károsodásában szenvedő idős emberek, a cukorbetegek és a nyitott bőrbetegségben szenvedők esetében, mert a C. tetani belépési pontjai lehetnek kisebb sérülések.

A tetanusz megelőzése sérülés esetén

Sérülés esetén ellenőrizni kell a tetanusz elleni oltás állapotát. A nem megfelelő oltásvédelemmel vagy a fertőzés különösen nagy kockázatával küzdő embereket tetanusz vakcinával kell beoltani, és szükség esetén megelőzően tetanus immun globulinnal (TIG) kell kezelni őket. A STIKO a következő eljárást javasolja (2018), lásd a táblázatot:

Táblázat: Tetanus immunprofilaxis sérülés esetén a jelenlegi STIKO ajánlásoknak megfelelően (2018-tól)

Dokumentált tetanus vakcinázási állapot

Az utolsó oltás óta eltelt idő

TDaP/Tdap 2

Tetanus immunglobulin (TIG) 3

Tisztítsa meg a kisebb sebeket

---