Thieme e-folyóiratok - a kis állatok kifejezetten teljes szöveget
Levelezési cím
Publikációs előzmények
Megjelenés dátuma:
2018. március 14. (online)
Fontos a krónikus veseelégtelenség korai megkezdése a beteg túlélési idejének meghosszabbítása érdekében. A szérum foszfátszintjének szabályozása és a fehérje kiválasztásának elkerülése vagy csökkentése az elsődleges vizeletben fontos kiindulópontnak tűnik.
A krónikus veseelégtelenség (CRF) gyakori állapot, különösen idősebb kutyáknál és macskáknál. Ennek a krónikus gyulladásos betegségnek az okait még nem sikerült teljesen tisztázni. Nyilvánvaló, hogy a progresszív tubulo-interstitialis gyulladás döntő szerepet játszik a betegség előrehaladásában [1], [2], [3]. Széles egyetértés van az időben történő diagnózis fontosságáról a korai terápia és a hosszabb túlélési idő vonatkozásában. Ehhez számos különböző laboratóriumi paraméter használható a szérumban vagy a vizeletben.
A krónikus veseelégtelenség lehetséges kiváltó okaitól függetlenül úgy tűnik, hogy két patomechanizmus részben felelős a betegség előrehaladásáért és a rossz prognózisért: a vizeletben megnövekedett fehérjekoncentráció és a szérum foszfátszintje. Két fontos kiindulópont van tehát a krónikus veseelégtelenség kezelésében, nevezetesen a szérum foszfátszint szabályozása és a fehérje kiválasztásának elkerülése/csökkentése az elsődleges vizeletben.
bevezetés
A krónikus veseelégtelenség a kutyák és macskák által diagnosztizált gyakori állapot. Idősebb macskáknál 2-3-szor gyakrabban diagnosztizálják, mint idősebb kutyáknál. Ennek a progresszív betegségnek az elsődleges okai még mindig nem tisztázottak; A genetikai okok mellett vannak fertőző betegségek, oltások, étrend, gyógyszeres kezelés és a kasztrálás időzítése is. Mindezek az okok alig magyarázzák a krónikus veseelégtelenség magas előfordulási gyakoriságát, különösen a macskák populációjában. Egyéb nyilvánvaló elsődleges okok, mint például az alsó húgyúti betegségek gyulladás/fertőzés (LUTD) miatt, a kő és a fogkő képződéséből eredő obstrukció, a hyperthyreosis vagy a szívbetegség következtében megnövekedett vérnyomás vagy megváltozott szöveti perfúzió, valamint meghatározott genetikai betegségek, például a policisztás vesebetegség, egyedi eseteket magyaráznak, de nem felelős az idős kutyák és különösen a krónikus veseelégtelenségben szenvedő macskák nagy számáért.
Bizonyosnak tűnik, hogy a tubulo-interstitialis nephritis, különösen macskáknál, felelős a progresszív szövettani változásokért és a veseszövet működésének elvesztéséért. A (primer) vizeletben megnövekedett fehérjekoncentrációnak kezdetben glomeruláris oka van. A túlzottan kiválasztott fehérjék újrafelszívódása miatt a proximális tubulusban az ilyen hiperproteinuria fontos kiváltó tényező a tubuláris gyulladás és így a krónikus veseelégtelenség előrehaladásában.
Nagy egyéni különbségek esetén a krónikus veseelégtelenség során a szérum foszfátkoncentrációja nő a kutyáknál és macskáknál. A pontos patomechanizmusról még mindig tárgyalnak. Számos szerző hibáztatja a másodlagos hiperparatireoidizmust [4]. Az biztos, hogy az ilyen hiperfoszfatémia hozzájárul a funkcionális veseszövet további károsodásához és ezáltal a krónikus veseelégtelenség előrehaladásához.
A hiperproteinuria csökkenése és a szérum foszfátkoncentrációjának szabályozása a krónikus veseelégtelenség terápiájának sarokköve, más intézkedésekkel együtt (fehérje korlátozás az ételben, esetleg rehidráció stb.).
Krónikus veseelégtelenség diagnózisa
A krónikus veseelégtelenség korai diagnózisa elengedhetetlen feltétele a terápia korai és így sikeres megkezdésének.
A diagnosztika alapjait másutt részletesen leírták [1], [5], ezért itt csak röviden vázoljuk. Klinikailag (polidipszia, esetleg anorexia, gyakran hányás, különösen kutyáknál, gyakran súlycsökkenés macskáknál) a krónikus veseelégtelenség csak a betegség későbbi szakaszában válik nyilvánvalóvá. Ezért, különösen az idősebb állatoknál, a rutin laboratóriumi vizsgálatok során (életkor-ellenőrzés) a vese-specifikus paraméterek célzott laboratóriumi vizsgálatára kell összpontosítani.
Sokat vitatták a különféle laboratóriumi paraméterek érzékenységét és specifitását. Röviden elmondható, hogy az alábbi paraméterek jelzik a krónikus veseelégtelenséget a rutinvizsgálat során:
a szérum kreatinin ismételt meghatározása meghatározott körülmények között (a normál értékeken belüli folyamatos növekedés a krónikus veseelégtelenség kialakulásának jelentős jele),
a vizelet sűrűségének meghatározása (hypostenuria) vagy
megnövekedett szimmetrikus dimetilarginin (SDMA) a szérumban.
Ezen túlmenően, ha krónikus veseelégtelenség gyanúja merül fel, mindig meg kell határozni a fehérje/kreatinin arányt (UPC) a vizeletben [1], [6].
A krónikus veseelégtelenség terápiájának alapjai
Eddig úgy tűnik, hogy a krónikus veseelégtelenség patofiziológiája nem eléggé megértett [2], [3]. Ezenkívül a kutyák és macskák krónikus veseelégtelensége olyan betegség, amelynek különféle etiológiai okai lehetnek. A krónikus veseelégtelenség sokféle okára tekintettel az etiológiai terápia csak korlátozott mértékben lehetséges, például hyperthyreosis, diabetes mellitus, szívbetegség vagy az alsó urogenitális traktus betegségei esetén.
A hosszabb túlélési idő és a jobb életminőség [7] szempontjából ésszerű és fontos befolyásolni a betegség gyors előrehaladásáért felelős terápiás tényezőket.
A krónikus veseelégtelenség relapszusainak/akut exacerbációinak azonnali kezelésén túl, olyan tünetekkel, mint deszikózis, hányás és cachexia folyadékpótlás, antiemetikumok vagy ideiglenes kényszeres táplálás révén [1], három terápiás intézkedés áll előtérben a hosszú távú kezelés érdekében:
Alacsony foszfáttartalmú, fehérje-csökkentett (esetleg Na + -csökkentett) étrend.
Foszfát-redukció foszfátkötők élelmiszer-adalékként történő alkalmazásával.
A hiperproteinuria csökkenése az elsődleges vizeletben.
Számos kereskedelmi táplálék áll rendelkezésre krónikus veseelégtelenségben szenvedő kutyák és macskák számára, amelyek némelyike jelentősen eltér a fehérje-, foszfát- és NaCl-tartalom tekintetében. Különösen macskáknál mindig jelentős különbségek vannak a kínált diétás ételek elfogadásában.
Alapvetően egy krónikus veseelégtelenségben szenvedő macska jobban eszik "normális" ételt, mint egyáltalán.
Mivel a katabolikus állapot a szervezet saját fehérjéjének lebomlásával további megterhelést jelent a vesékben. Ebben az esetben a szokásos etetés folytatható a foszfátfelesleg jól elfogadott foszfátkötőanyaggal történő csökkentésével [8].
A takarmány túl magas fehérjetartalma okozhat A B. szénhidrátban gazdag takarmány, például burgonyapehely hozzáadásával csökkenthető. Ez utóbbi inkább a gyakorlatban működik kutyákkal.
A hiperfoszfatémia csökkenése
A patomechanizmusoktól függetlenül, amelyek némelyike ellentmondásos, egyetértés van abban a tényben, hogy a krónikus veseelégtelenség során fellépő hiperfoszfatémia a vesék további szövettani és funkcionális károsodásához vezet. Fontos ezt az ördögi kört korán felismerni és megtörni. Általában hiperfoszfatémiáról beszélünk, amikor a szérum foszfát> 6 mg/dl macskáknál és> 6,5 mg/dl kutyáknál [7].
Előnyösnek tűnik azonban a foszfátcsökkentő intézkedésekkel kezdeni 4,5 mg/dl szérum foszfátkoncentrációból [8].
A macska számára a krónikus veseelégtelenség 3 meghatározott szakaszának célfoszfát-koncentrációját egyértelműen meghatározták egy konszenzusos dokumentumban [1]. Ha a kutya vagy macska kereskedelmi vagy saját készítésű vese-étrendet fogyaszt, akkor annak foszfáttartalma különböző mértékben csökken. Gyakran azonban a krónikus veseelégtelenség további előrehaladtával ez a csökkenés már nem elegendő a szérum foszfátkoncentrációjának a kívánt normális tartományban tartásához, így a foszfátkötő használata elengedhetetlen [9]. Alapvetően meg kell állapítani, hogy a szérum foszfátszint csak a foszfátfelvétel csökkentésével és nem a diszfunkcionális vese kiválasztásának növelésével szabályozható.
Elvileg egy ilyen foszfát-redukció alacsony foszfáttartalmú táplálékkal vagy a bélben lévő felesleges foszfátmegkötéssel működik ([1. ábra]). A foszfátkötők a negatív töltésű foszfát és különféle (többnyire kettős pozitív töltésű) kationok, különösen a kalcium és a magnézium reakcióján alapulnak. Oldhatatlan foszfát-komplex képződik a gyomor-bél traktusban; ez már a proximális bélszakaszokban sem képes felszívódni.
A kalciumvegyületeket az állatokban használják foszfátkötőként a legszélesebb körben. Más foszfátkötőkhöz képest a kalcium optimális foszfátkötő képességgel rendelkezik az enyhén savas tartományban, pH 4-nél, amint az a duodenumba való átmenetnél tapasztalható. 2-es pH-nál, azaz a gyomorban z. B. Vas jobb, mint a kalcium. A magnéziumnak viszont csak a pH-ja optimális a foszfátkötéshez a 7–8 tartományban, így teljes mértékben csak a hátsó bélszakaszokban hat. Kalciumtartalmú foszfátkötők alkalmazása esetén alapvető a hiperkalcémia kockázata [6]; a magnéziumvegyületek az ásványi anyag fokozott kiválasztódásához vezethetnek a vizelettel. A foszfátkötő anyagok mennyisége, amelyet az állat önként fogyaszt a takarmánnyal, mindig meghatározó a hatékonyság szempontjából. Bizonyos készítmények hatástalannak bizonyulnak a foszfátkötésben a megadott dózisnál [10].
Mivel a foszfátcsökkentés központi szerepét a kezelésben krónikus veseelégtelenségben szenvedőknél ismerték fel, a kalciumon és a magnéziumon kívül számos más alkalmas anyagot kísérletileg és klinikailag teszteltek, amelyeket kutyáknál és macskáknál is használtak vagy használtak. Az alumíniumvegyületek nagyon hatékonyan kötik meg a foszfátot, és a szérum foszfátkoncentrációjának gyors csökkenését okozzák. Az alumíniumsókat azonban neurotoxikusnak tekintik, ezért emberekben elvesztették jóváhagyásukat. A ritkaföldfém-lantánon alapuló készítmények szintén hatékony foszfátkötőknek bizonyultak; Az állatok számára kínált lantán-karbonátos készítményt azonban kivonták a piacról. Toxicitási vizsgálatok kimutatták, hogy kutyák számos szövetében magas a lantánszint.
A vasvegyületek alkalmazása a foszfát csökkentésére új megközelítést jelent, macskáknál a Fe-III-oxid (Fe2O3), amelyet ma kiegészítő takarmányként kínálnak, nagyon hatékonynak bizonyult a bélfoszfát felszívódásának csökkentésében [11]. A fe (III) -oxidok rendkívül kis mértékben szívódnak fel a belekből, így még a magas vasdózisok sem idézik elő a szérum vasszintjének emelkedését. Hasmenés azonban előfordulhat a kezelés mellékhatásaként, de ez nem fordul elő, ha az adagot fokozatosan növelik. Egy másik megfigyelt és meglehetősen „kívánatos” mellékhatás valószínűleg a hematokrit növekedése, bár a vas-oxid alig szívódik fel; Ha belegondolunk, hogy időközben CKD-függő vérszegénység esetén az eritropoietin analóg alkalmazása mellett a vas szubsztitúciója javasolt, vagyis inkább egy olyan hatás, amelyet örömmel fogadnak el.
A hiperproteinuria csökkenése
Amint azt a fentiekben kifejtettük, a glomerulárisan szűrt fehérje fokozott tubuláris visszaszívódása károsítja a tubuláris epitheliát. Az elsődleges vizelet magas fehérjetartalma kiváltja a krónikus veseelégtelenség progresszióját [3], [4].
Ha bebizonyosodott, hogy a UPC megemelkedik, akkor csökkenteni kell a glomeruláris vérnyomást [5].
Ez a fehérje glomeruláris szűrésének csökkenéséhez vezet az elsődleges vizeletben ([2. ábra]). Sajnos átmenetileg csökken a glomeruláris szűrési sebesség is, ami a terápia megkezdése után kezdetben a szérum kreatinin enyhe növekedését eredményezi. Hosszú távon azonban ez a terápiás intézkedés meghosszabbítja a túlélési időt és javítja az életminőséget .
Angiotenzin konvertáló enzim antagonistát (ACE antagonistát) macskáknak engedélyeztek erre az indikációra, és számos jóváhagyott ACE inhibitor (ACEI) használható kutyák számára. Nem világos, hogy az ACEI és az ACE antagonisták kombinációja, vagy akár az aldoszteron antagonisták kombinációja további előnyöket kínál-e [3].
Egyéb lehetséges terápiás lehetőségek
Az említett szokásos terápiákon kívül más kezelési intézkedések is hasznosnak bizonyultak:
Krónikus vérszegénység terápiája: A vérszegénység kialakulásának okozati összefüggéseitől függetlenül az eritropoietin analóg darbepoetin (1 µg/kg s. C. Hetente egyszer) terápia hasznosnak bizonyult [12]. Az ajánlott kiegészítő vaspótlás feltehetően eltekinthet a vas-III-oxidot tartalmazó foszfátkötő anyag használatától.
Aktív D3-vitamin helyettesítése: A szérum foszfátkoncentráció sikeres szabályozása után az 1,25-dihidroxi-kolekalciferol pótlása további terápiás hatást kínálhat [10]. A mellékpajzsmirigy hormon szintje csökkenhet a D3-vitamin helyettesítésén keresztül, vagy legalábbis elkerülhető a növekedés [13].
Homeopátiás kezelés: Sok háziállattartó további homeopátiás kezelést igényel krónikus veseelégtelenség vagy annak következményei esetén. Erre hosszú ideig vagy egy fix kombinációt alkalmaztak. Renes bovis, Viscum album, Equisetum és Veratrum album vagy koenzimek kombinált terápiája, a Solidago, az Ubiquinon és a Ren suis által ajánlott és rendszeresen alkalmazott sok kolléga.
Ellenőrzések
Klinikailag stabil betegeknél a szérum kreatininszintet és a szérum foszfátkoncentrációt havonta legalább egyszer meg kell határozni. Ezenkívül hasznos a (vörös) vérkép, az UPC és a testsúly ellenőrzése. Ha az egyes paraméterek romlanak, akkor gyakoribb ellenőrzések ajánlottak [1].