Traumatikus agysérülés - röntgen, CT vagy MRI • háziorvos online
Az emberek elesnek vagy a fejüket ütik. Ez annyira gyakori, hogy a járóbeteg-rendelőben vagy a praxisban nem szabad egyértelművé tenni, hogy kell-e és hogyan kezdeni a diagnosztikai intézkedéseket egy ilyen esemény esetén. Sajnos a német klinikák mindennapjai másként néznek ki. Még a speciális kórházi osztályok túlnyomó többségében sincsenek egyértelmű előírások a tünetek súlyosságáról és arról, hogy mikor ne diagnosztizálják őket. Ha az összes traumás agysérüléssel (TBI) szenvedő beteget megnézzük, még az sem világos, hogy melyik diagnosztikai képalkotást kell ehhez használni. Ennek a cikknek a célja, hogy itt nagyobb egyértelműséget biztosítson.
Amikor hallgatóinkkal az előadás során traumatikus agysérülést vitatunk meg, következetesen beszámolnak arról, hogy megismerték a sürgősségi kórházi osztályokon végzett klinikai gyakorlatok során tapasztalt gyakorlatot, miszerint enyhe TBI esetén a koponya röntgenfelvétele két síkon és a nyaki gerinc röntgenfelvétele két síkon, célrögzítéssel történik. Amikor megvitatják azt a kérdést, hogy valójában mi a TBI, még a hallgatók is rájönnek, hogy a TBI diagnózisa valójában az agy károsodásától függ, ami természetesen nem mutatható ki egy hagyományos röntgenfelvételen.
Röntgen nem jelzett
Ebből következik, hogy a hagyományos röntgen felvétele a TBI-ben indokolatlan jelzés a röntgensugarak orvostudományban történő alkalmazására. Ezenkívül a koponya hagyományos röntgenfelvétele még a szakértők számára is nagyon nehezen értelmezhető kép, mivel számos anatómiai szerkezet átfedi egymást, és így a törések körülbelül 30% -át figyelmen kívül hagyják.
Ennél a felvételnél a diagnózis érzékenysége ezért alacsony. Ha a röntgen áttekintésben törést találnak, az agykárosodás kizárása érdekében a koponya számítógépes tomográfiás (CT) vizsgálatát kell követni. Ha a betegnek neurológiai rendellenességei vannak, és a hagyományos röntgenfelvételen nem található törés, akkor CT-t is el kell végezni.
CT gyermekeknél is szükséges
A 2003. évi röntgenrendelet módosításában korlátozták a gyermekek röntgensugárzásának alkalmazását a legkisebb röntgensugárzást alkalmazó módszer alkalmazásával. A képdiagnosztikában ez ultrahang és mágneses rezonancia képalkotás (MRT). Ezt az állítást megerősíti az a tény, hogy a legújabb publikációk kimutatták, hogy a gyermekek CT-vizsgálata lényegesen több daganatot okoz. Neuroradiológusként és gyermekorvosként nagyon komolyan vesszük ezeket az utasításokat, mivel általában ultrahangot és MRI-t használunk a gyermekeknél, például fejfájás tisztázására, a hydrocephalus ellenőrzésére, a demyelinizáló betegségekre és a központi idegrendszer daganataira.
Az SHT esetében azonban ezeknek a módszereknek korlátai vannak. Itt még a kis epidurális hematomákat is biztonságosan ki kell zárni, ami ultrahanggal nem mindig lehetséges. Még egy nem traumatizált, hat év alatti gyermek sem végezheti el MRI-vizsgálatot nyugtatás nélkül. A nyugtatás azonban megnehezíti a gyermekek későbbi megfigyelését. Ezenkívül az MRI vizsgálat lényegesen több időt vesz igénybe, mint a CT vizsgálat, már csak a gyerekek felkészítése miatt is. A CT használatakor a mentőszolgálat a mentő hordágyakkal léphet be a CT szobába, a gyermek azonnal áthelyezhető és két-három perccel később a képinformációk alapján dönthet a további terápiáról. Ez a sebesség például agy- és életmentés a helyigényes epidurális haematoma esetén. Ezért a CT a választott képalkotó módszer a TBI akut diagnosztizálására TBI-ben szenvedő gyermekeknél.
Használja a Glasgow Coma pontszámot jelzésként
Végső soron arra a kérdésre, hogy (ennek CT-nek kell lennie) már nem kell válaszolni az akut diagnosztikában, csupán a javallat kérdésére. Sajnos ez nem olyan egyszerű. Számos ajánlás található itt, de ezeket a gyakorlatban nem olyan könnyű megvalósítani. Ki dönti el például, hogy nagysebességű balesetről volt-e szó? Ez egy 2 m-es vagy csak 1,50 m-es magasságból való zuhanás? Az autónak 50 km/h-nak vagy 70 km/h-nak kell lennie? Osztályozás, amelyet Rieger et al. megjelent a "Der Radiologe" -ban 2002-ben. Ez a besorolás a GCS (Glascow Coma Score) alapján történik, amelyet következetesen alkalmaznak a sürgősségi orvoslásban. Bár a GCS-nek vannak gyengeségei a neurológiai tünetek tekintetében, a sürgősségi orvosok mindig sürgősségi esetben rögzítik, és a mindennapi klinikai gyakorlatban használják. Rieger és mtsai. két kollektív kivételével: a 65 évesnél idősebb betegek és az antikoaguláns terápiát vagy a vérlemezke-aggregáció gátlót alkalmazó betegek nem javasolják a képalkotó vizsgálatok elvégzését, ha a GCS 15 éves. A képalkotást nem végzik olyan betegeknél sem, akiknek GCS értéke 14, akik két órán belül 15-ös GCS értékre javulnak.
A koponya CT-jét minden olyan betegnél jelzik, akinek GCS értéke 13 vagy annál kevesebb. Természetesen ez a besorolás nem alkalmazható következetesen (például ha törés érződik, vagy ha a beteg sokáig eszméletlen volt a baleset helyszínén), de ez egy viszonylag egyszerű útmutató, amely felhasználható a mindennapi klinikai gyakorlatban és akut döntések meghozatalakor.
Az időzítés problémája
A nagyon könnyen diagnosztizálható epi- és subduralis haematomák mellett (1. táblázat) a neuroradiológusoknak néha problémái vannak az akut diagnózisban a legutóbbi kontúziós vérzéssel. Jellemzően, ha a TBI csak nagyon rövid ideje volt (a beteg balesetet szenvedett a kórház előtt), és a CT-t néhány perccel a trauma után hajtják végre.
Leegyszerűsítve: a CT-n lévő friss vér könnyű (hipersűrű), de a nagyon friss vér még mindig rendelkezik az agyszövet sűrűségével (izodenzitás), ezért nem ismerhető fel (különösen olyan helyeken, ahol részleges térfogati hatások jelentkeznek, például frontobazális). Ha a CT nem diagnosztizál vérzést, és a beteg neuropszichológiai vagy fokális neurológiai tüneteket mutat, MRI-vizsgálatot kell végezni a további folyamat során (az azt követő napokban).
A neuroradiológusok évek óta használják a T2 * -tal súlyozott szekvenciákat. A közelmúltban azonban SWI-szekvenciák (érzékenységgel súlyozott képek) hozták létre ezt a kérdést, mivel még érzékenyebbek, mint a T2 * -gal súlyozott szekvenciák. SWI-szekvenciákkal diffúz axonális sérülések is kimutathatók, amelyek diagnózisa fontos szerepet játszik a rehabilitációs folyamatban. Mivel azonban az axonális nyírási sérüléseknek csak körülbelül 30% -ában van hemorrhagiás komponens, az SWI-szekvenciát kombinálni kell a diffúzióval súlyozott szekvenciával (DWI) a nem hemorrhagiás axonális sérülések diagnosztizálása érdekében.
Javallatok a nyaki gerinc képalkotásához
Mikor kell elvégezni a nyaki gerinc képalkotó diagnosztikáját a TBI-ben? Ez is régóta egyértelműbb. 2002-ben egy metaanalízist tettek közzé az Idegsebészetben, amely kimutatta, hogy tudatos, izolált TBI-ben szenvedő betegeknél, akiknek nincsenek klinikai panaszai a nyaki gerincen (nyaki gerinc), a képalkotó diagnosztika során nem regisztráltak olyan kezelést igénylő eredményeket, mint törések vagy elmozdulás.
Ha a betegnek nyaki gerincpanaszai vannak, hagyományos kép két síkban és egy sűrű célkép készíthető. A nagyobb biztonság érdekében szögletes felvételekkel kombinálhatók. Ha a törés sürgős klinikai gyanúja merül fel, el kell végezni a nyaki gerinc CT-jét a nyakszirtétől a BWK1ig koszorúér- és sagittalis rekonstrukciókkal. Ha a betegnek neurológiai hiánya van, amely összefüggésben lehet a nyaki gerinc traumájával, akkor az akut fázisban a nyaki gerinc MRI-jét is jelzik.
Összegzés
Ha traumatikus agysérülés akut helyzetében a képdiagnosztika fel van tüntetve, a koponya számítógépes tomográfiáját kell elvégezni. A koponya hagyományos röntgenfelvételei elavultak és ellenjavallt. A mágneses rezonancia tomográfia nem jár semmilyen röntgen-expozícióval, de hosszabb ideig tart, és kevés kiegészítő információt nyújt az akut diagnózisban. A további folyamat során azonban előnyei vannak az agyrázkódások és a diffúz axonális sérülések diagnosztizálásának érzékenységében.