Tüdőáttétek a bőr melanómájában; Központi Katonai Sürgősségi Egyetemi Kórház Dr.
Tüdőáttétek bőr melanómában
A tüdőáttétek rosszindulatú daganatok, amelyek a tüdőszövetben fejlődnek ki, és eredetileg egy másik szervben kialakult rákban keletkeznek. A rákos sejtek összefonódhatnak a véráramban vagy a nyirokáramban, és eljutnak a tüdőszövetbe, ahol új daganatokként fejlődnek. A tüdőáttét különbözik a kezdetben a tüdőben kialakult tüdőráktól, és kezelésük is eltérő.
Szinte minden rák áttétet képezhet a tüdőben. A leggyakoribb neoplazmák, amelyek tüdőmetasztázisokat adnak:
- Húgyhólyagrák
- Mellrák
- Vastagbél rák
- Veserák
- Petefészekrák
- Pajzsmirigy rák
- melanóma
Hogyan kezeljük azt a beteget, akinek rákot diagnosztizáltak tüdőáttétekkel?
Miután a betegnél tüdőmetasztázisokat diagnosztizáltak, a lehető leghamarabb megfelelően kezelni kell. Az ideális kezelés a műtéti kezelés és az onkológiai kezelés nagyon jól megmért kombinációja.
tünetek
Esetenként a betegség jelentős tünetek nélkül jelentkezik. A tüdőáttétek legtöbb esetben köhögési rohamok jelentkezhetnek, amelyek rövid ideig tarthatnak, és a náthához hasonló tünetek jelentkeznek. A tüdőáttétek nyilvánvaló jelei az esetek kevesebb mint 20% -ában fordulnak elő, ezek:
- erős, fullasztó köhögés, véres köpet kíséretében;
- fogyás;
- a növekvő testhőmérséklet kitörései;
- a légzés amplitúdójának és a lélegeztetőgép ciklusának rövidítése;
- mellkasi fájdalom;
- fáradtság (általános gyengeség).
A műtét beavatkozik a tüdőáttétek kezelésébe:
- Diagnosztikai- a biopszia határozott diagnózist tesz lehetővé
- Gyógyító kezelés- metasztázisok kivágása (eltávolításuk)
- Palliatív kezelés- előrehaladott stádiumú betegek esetén haladja meg a gyógyító műtéti kezelést
A tüdőáttétek jelenléte ritkán okoz tüneteket, és ez a betegség előrehaladott stádiumában történik. Dyspnoe és száraz köhögés fordulhat elő a carcinomatosus lymphangitisben szenvedőknél, az endobronchialis áttétet szenvedőknél pedig zihálás és hemoptysis van. Ezek a tünetek a betegek kevesebb mint 5% -ánál fordulnak elő. A pleuráig terjedő áttét pleuralis csípést okozhat. A tüdőcsúcs-áttétek behatolhatnak a pleurális kupolába, Pancoast-szindróma jeleit mutatva.
Ritkán a szarkómák miatt másodlagos perifériás metasztázisok spontán pneumothoraxot okozhatnak, és így a klinikát hirtelen nehézlégzés, vállfájdalom jellemzi, és az auskultáció során kiderül, hogy az érintett hemithoraxban nincs hólyagos zörej.
A tüdőáttétek kimutatására elvégezhető vizsgálatok a következők:
- Normál mellkasröntgen;
- Komputertomográfia;
- Mágneses rezonancia képalkotás;
- Pozitronemissziós tomográfia;
- Transthoracalis biopszia;
- Citológiai vizsgálat;
- Bronchoscopos vizsgálat.
Megkülönböztető diagnózis
A diagnózis megkülönböztetésénél figyelembe kell venni a tüdőbetegség jellemzőit: a csomók számát, alakját és a szomszédos parenchima megjelenését. Néhány kivételtől eltekintve szinte az összes tüdőpatológia kérdésessé válik, amikor a fő vizsgálat a radio képalkotás.
Többszörös áttétek esetén a differenciáldiagnózis a következőket foglalja magában: granulomatózus betegség, szarkoidózis, miliárius tuberkulózis, tályogok vagy többszörös tüdőinfarktus. Ebben az esetben nagy segítség a páciens személyes kóros és élettani története, amely jelezheti a kezelőorvos számára, hogy milyen utat kell követni a tüdőcsomók etiológiájának tisztázásában.
Tüdőmetasztázisok kezelése
Általánosságban elmondható, hogy a metasztázisok megjelenése bármely szervben a neoplasztikus patológiát lokoregionális betegségből szisztémássá alakítja. Ez az a pillanat, amikor a műtét szerepe megváltozik a gyógyító vízummal rendelkezőről a túlnyomórészt diagnosztikus vízummal rendelkezőre, a kezelőorvos figyelme az optimális szisztémás terápia keresése felé fordul.
A tüdőáttétek esetében azonban még mindig van remény arra, hogy műtéti reszekciójuk meghosszabbíthatja a túlélést, néha akár gyógyulási esélyt is kínálva, amit számos tanulmány bizonyít. Az esetek túlnyomó többségében a tüdőáttétek terápiája magában foglalja az elsődleges rosszindulatú daganat kezelését, a rosszindulatú sejtek helyének eltávolítását vagy legalább ellenőrzés alatt tartását. A kezelés megválasztását vagy a különböző terápiák sorrendjét befolyásoló tényezők a következők: a primer tumor szövettani típusa, az áttétek helye és mérete, a beteg életkora és általános állapota.
Szisztémás kemoterápia
A kemoterápiát rutinszerűen nem alkalmazták reszekálható tüdőáttétek esetén. A hosszú IDF utáni magányos csomók vagy áttétek kivételével azonban okkult metasztázisok is előfordulhatnak a tüdőben. Ismétlődő többszörös reszekció esetén is alig lehet ezeket a sérüléseket teljesen reszekálni. Így különösen a mikrometasztázisokat megcélzó kemoterápiás szerek alkalmazása megkönnyítheti a patológia szabályozását. Ezeknek a betegeknek a hosszú távú alakulása függ a szisztémás kezelés időtartamától, a kemoterápiára adott választól, a tumor szövettanától, de a beteg klinikai-paraklinikai állapotától is a kezelés idején.
Regionális kemoembolizáció - a különböző kemoterápiás szerek keverése "embóliákkal", például polivinil-alkohollal. Femorális katéteren keresztül injekciózhatók a daganatot ellátó artériákba képalkotás irányítása alatt. Alkalmazható a nem rezekálható elváltozások helyi ellenőrzésére vagy a műtéti reszekció előtti tumor citorukcióra. A fő előny a szisztémás hatások hiánya a kemoterápiát követően.
Mellékhatásként megemlíthetjük: helyi trauma, a megcélzott artéria megrepedése, fertőzés, a beadott anyagra adott másodlagos reakció, láz és fájdalom. Ellenjavallatok a daganatos mellhártyagyulladás, a rossz tüdőműködés, a tüdőartéria trombózisa, vese-, kardiovaszkuláris vagy légzési elégtelenség.
A tüdő izolált infúziója - egy olyan regionális kezelési technika, amely magában foglalja a kemoterápia nagy dózisainak injektálását közvetlenül a tüdő keringésébe. Kezdetben tüdőartéria-kanülre van szükség. Így a megcélzott áttétek által érintett területen megnövekedett citotoxikus koncentrációk érhetők el szisztémás káros hatások nélkül. A módszert kezdetben egereken tesztelték. Szükséges a tüdő "mosása" mind a kemoterápia bevezetése előtt a lehető legnagyobb koncentráció elérése érdekében, mind az eljárás után a szisztémás hatások minimalizálása érdekében. Az így vizsgált kezelések a doxorubicinnel rendelkeznek a szarkóma, a gemcitabin és a paclitaxel utáni áttétek esetén. Klinikai tanulmányok azt mutatják, hogy a kemoterápiás kezelés magas koncentrációját elérik a tumor szintjén, azonban vannak szisztémás szövődmények.
Ezzel a módszerrel szintén kipróbálták a TNF-alfa vagy az IFN-alfa injektálását, ami rövid távon a megcélzott áttétek méretének csökkenését okozta. Klasszikus sugárterápia A sugárterápiát jelenleg palliatív célokra használják, hogy enyhítsék a nagy áttétek tüneteit, vagy azokban, amelyek a tüdő szomszédos struktúráiban támadnak. Kivételesen ez az egyetlen kezelési módszer. Profilaktikai célokra is használták osteosarcomában szenvedő betegeknél, de vannak olyan vizsgálatok, amelyek kimutatták, hogy a tüdőáttétek kiújulásának aránya ezeknél a betegeknél hasonló a posztoperatív kemoterápián átesett betegekéhez.
A multilokuláris tüdőáttéttel rendelkező daganatok, például óriás csontdaganatok, osteosarcomák és Ewing-szarkómák esetén vannak olyan szerzők, akik javasolják a teljes tüdő besugárzását, akár profilaktikusan, akár a paraklinikusan nyilvánvaló metasztázisok reszekciója után, de ennek a terápiának egyértelmű szerepe még mindig vita tárgyát képezi. Egy retrospektív vizsgálatban Ewing-szarkómában és tüdőmetasztázisban szenvedő betegeket, akik nem reagáltak az indukciós kemoterápiára, és a tüdő felszínén keresztül besugározták, 5 éves, 37% -os túlélést figyeltek meg.
Ugyanakkor nincsenek randomizált vizsgálatok, amelyek bizonyítanák ennek a terápiának az előnyeit. Sztereotaktikus frakcionált sugárterápia A metasztázisos kezelési módszerekben újonnan bevezetett terápia az érintett területen alkalmazott sugárzás koncentrációján alapul. A fő előnye az lenne, hogy a betegnek nincs szüksége kórházi kezelésre, teljesen nem invazív, normál tüdőszövetet takarít meg és áttétekre összpontosít. Gyógyító vízummal rendelkezik, így terápiás alternatívát jelent azok számára a betegek számára, akik nem tolerálják a műtétet.
Rádiófrekvenciás kezelés Sugárzás ablációs (RFA) metasztázisokat alkalmaznak olyan betegeknél, akiket működésképtelennek tartanak. Ez egy minimálisan invazív technika, amely hőt alkalmaz a tumorsejtek elpusztítására egy rádiófrekvenciás generátorhoz csatlakoztatott képalkotási irányítás alatt közvetlenül a tumorba helyezett elektróda segítségével. A tüdőáttéteknek azonban különböző a konzisztenciája, ami megnehezítheti az elektróda behelyezését.
A fő lehetséges szövődmények a pneumothorax, a hemothorax, az intraparenchymalis vérzés, amelyek meglehetősen gyakran fordulnak elő. Általában olyan betegeknél alkalmazzák, akik nem eshetnek át műtéten, és jobb hosszú távú túlélést eredményezhetnek - derül ki egy 148 betegből álló tanulmányból, akik közül 46% -uk teljes mértékben reagált a terápiára, 26% -uk részben reagált és csak 16 % egyáltalán nem válaszolt.
A túlélés 3, illetve 5 éves korban 60%, illetve 5% volt. Egy nemrégiben végzett tanulmány 566 betegnél, akik 1037 tüdőmetasztázis miatt részesültek ebben a kezelésben, a műtét után átlagosan 62 hónapos túlélést mutat, az 1, 2, 3, 4 és 5 éves túléléssel 92,4 %, 79,4%, 67,7%, 58,9% és 51,5%.
4 cm-nél kisebb átmérőjű tüdőcsomókkal rendelkező vastagbél-, vese- és lágyrész-daganatokkal járó eseteket vettünk fel. Ezek közül 227 nem mutatta a betegség helyi előrehaladását. Inhalációs terápia Az immunstimulációval kapcsolatos vizsgálatok nemrégiben azt találták, hogy az IL-2 belélegzése hatékony a tüdőáttétek kezelésében. Úgy tűnik, hogy a makrofág-aktiváló peptid (MAL-2) endotracheális beültetése hatékony a mell adenocarcinoma utáni metasztázisok kezelésében, amint azt patkányokon vagy kutyákon végzett vizsgálatok mutatják. Az inhalációs paklitaxelt majmokon is tesztelték vesesejtes karcinóma szempontjából, biztató eredménnyel. Az egereknél alkalmazott másik terápia egy IL-12-t tartalmazó adenovírus intranazális beadása. Az egereket először osteosarcoma sejtekkel oltották be. A kutatás végén megfigyelték, hogy a kezelt rágcsálóknál kevesebb metasztázis fejlődik ki, mint a génterápiával nem rendelkezőknél. A terápia jól tolerálható, és úgy tűnik, hogy hatással van a melanoma áttétekre.
Sebészeti kezelés
A tüdőáttétek reszekciójának fő céljai a betegség gyógyítása vagy az IDF növekedése, a túlélés növekedése, függetlenül a kezdeti neoplazia szövettani típusától.
A tüdőáttétek reszekciójának kritériumai a következők:
- Elsődleges tumor-kontroll;
- Extrapulmonáris/extrathoracikus áttétek hiánya;
- Megfelelő posztoperatív tüdőtartalék;
- Teljesen kivehető tüdőcsomók;
- A tüdőcsomók áttétnek bizonyultak;
- Nincs jobb módszer a kezelésére.
A műtéti kezelés egyéb indikációi: a diagnózis felállításának szükségessége, a kemoterápia után fennmaradó elváltozások eltávolítása, szövettani és immunhisztokémiai vizsgálatokhoz tumorszövet előállítása, palliatív célú tumorok citoroktatása.
Lézeres reszekció
Ez a technika neodímium: ittrium-alumínium gránátot (Nd: YAG) használ a tüdő metasztatikus csomóinak permetezésére. Ügyének támogatói azon dolgoztak, hogy a nyilatkozat tényleges átiratát online elérhetővé tegyék. A légi veszteségek, ha előfordulnak, varrhatók vagy fedhetők le (fibrin alapú) bioragasztóval. Ennek a módszernek a hátrányai elsősorban a hosszan tartó műtét utáni légveszteség és a műtét hosszabb időtartama. Úgy tűnik, hogy az újabb technológiák, amelyek 1318 nm Nd: YAG-t használnak, jobb parenchimális tömítést és pontosabb bemetszést biztosítanak.
A postreszekciós eredmények értékelése
A legnagyobb vizsgálatot e tekintetben a Nemzetközi Tüdőmetasztázisok Nyilvántartásából nyert adatokon végzik, amely 5206 beteget vett fel Európából, Kanadából és az Egyesült Államokból. 88% -ukban teljes átmetszést végeztek. 2383-nak egyetlen áttétje volt, és 2726-ban többszörös reszekciót hajtottak végre. Az uralkodó hisztopatológiai típus az epithelium volt (2260 beteg), majd a szarkómák (2173 beteg), a csírasejtek (363 beteg) és a melanómák (328 beteg) következtek. A túlélés 5 évesen 36%, 10 évesen 26% és 22% 15 évesen. Azoknál, akiknél a metasztázisok reszekciója nem volt teljes, az 5 éves túlélés 15% volt.
A kedvező prognózissal azonosított tényezők a metasztázisok teljes reszekciója, a csírasejt-típus, a 36 hónapos IDF> és az egyetlen tüdőlézió voltak. A műtét utáni mortalitás 1% volt. A leggyakrabban alkalmazott megközelítési technikák az egyoldalú thoracotomia (58%), a szinkron vagy soros thoracotomiák által végzett kétoldalú feltárások (11%) vagy a medián sternotomia (27%) voltak. A torakoszkópos műtétet csak a betegek 2% -ánál végezték el. Atípusos resekciókat (67%), lobectomiákat vagy bilobectomiákat (21%), segmentectomiákat (9%) és pneumonectomiákat (4%) hajtottak végre. Szarcomában (64%), csíravonalban (57%), hámdaganatban (43%) és melanómában (39%) szenvedő betegeknél gyakori volt a többszörös áttét.
Összegzésképpen a szerzők megpróbáltak javaslatot tenni a betegek prognózis szerinti csoportosítására. Figyelembe kell venni a metasztázisok reszekálhatóságát, az IDF-et és a metasztázisok számát. Így a betegeket három kockázati csoportba osztották: a) reszekálható beteg, IDF> 36 hónap, egyetlen metasztázis; b) reszekálható beteg, IDF
A melanoma a bőrrák egyik formája, amely a bőr pigmentsejtjeiből fejlődik ki, melanocitáknak is nevezik (a melanociták adják a bőr színét). A melanoma a hatodik leggyakoribb rák az Egyesült Államokban, és jelenleg magasabb az éves előfordulási aránya, mint bármely más rák esetében.
A diagnózist követően a melanomát a lokális-regionális és a távoli kiterjesztés, valamint annak agresszivitásának felmérésével kell szakaszolni. Kezdetben a melanoma egyetlen bőrdaganat elváltozásként jelentkezik (I. stádium), amely lokálisan (II. Stádium), regionálisan (III. Stádium) nyirokmetasztázis útján a lokális-regionális nyirokcsomókba fejlődhet, vagy távolról vérrel terjedhet, a test különféle szerveiben (IV. szakasz). Az elsődleges daganat helyétől távol eső szekunder elváltozások jelenléte a betegséget előrehaladott vagy áttétesnek minősíti. Ritkán a melanoma közvetlenül az áttétes fázisban diagnosztizálható anélkül, hogy az elsődleges daganat (bőr vagy más pigmentsejt szerv) helyét megtalálnák. A rosszindulatú melanoma áttétek leggyakoribb helyei a tüdő, a máj, az agy és a csontok. Ezen áttétek más helyeit is azonosították, például a mellékveséket, a lépet, a gyomor-bél traktust és még a szívet is.
Az előrehaladott melanoma (IV. Stádium) kezelésének célja a betegek életének meghosszabbítása, az áttétek és az elsődleges daganat növekedésének megszüntetése vagy leállítása, a tünetek kezelése és az életminőség javítása (nyugtatók, oxigénterápia stb.).
Az áttétek helyétől, számától és méretétől függően a kezelés magában foglalhatja a gyógyszeres kezelést, a műtéti kezelést (elsődleges daganatok és távoli áttétek esetén) és/vagy sugárterápiát (agyi áttétek).
Az elmúlt években óriási előrelépés történt a metasztatikus melanoma gyógyszeres kezelésében (immunterápia, amely az immunrendszert serkenti a rákos sejtek elpusztítására, és „célzott terápia” vagy „célzott kezelés”, amely blokkolja az enzimeket vagy a rosszindulatú sejtek fontos molekuláit). Ezek az előrelépések a legtöbb beteg esetében megnövelték a túlélést, és jelenleg előnyben részesítik őket a metasztatikus melanoma kezelésében. Noha a kemoterápiát (citosztatikus kezelést) a múltban széles körben alkalmazták, manapság csak azoknál a betegeknél van korlátozott szerepe, akiknél a betegség nem kezelhető immunterápiával vagy "célzott kezeléssel".
A műtét előrehaladott melanómában (IV. Stádium) csak azokban az esetekben ajánlott, amikor az áttétek helye egyedi, vagy a helyek száma nagyon korlátozott, és csak a fent említett gyógyszeres kezelés elvégzése után ("mentési műtét").
