Tűzálló proktitis; FMC-HGE

oktatási célok

Ismerje a definíciót
Ismerje az epidemiológiát
Ismerje az ellátást és a nyomon követést

Bevezetés

Krónikus gyulladásos bélbetegségben (IBD) az izolált rektális érintettség önálló entitás, mind topográfiai, mind prognosztikai szempontból. A kriptogntikus proctitis többsége a fekélyes vastagbélgyulladás (UC) disztális formáinak, ritkábban a Crohn-kór vagy a nem osztályozott vastagbélgyulladás disztális formáinak felel meg. Az UC-ben szenvedő betegek csaknem felének korlátozott végbél-érintettsége van, ennek 10% -a megfelel a refrakter proctitis definíciójának [1]. Gyakorisága ellenére a disztális formát ritkán individualizálják az UC-vel kapcsolatos publikált tanulmányokban; az információ fészkeltebb (bal oldali vastagbélgyulladás) vagy diffúz (pancolitis) formájú betegek kohorszaiban rejlik. Ezért a refrakter proctitisre javasolt stratégiák gyakran csak a súlyosabb elváltozású populációkról szerzett adatok átültetését jelentik.

A gyakorlatban a proctitis lázadó jellegének kérdése nem azonnal, hanem az első kezelési időszak után merül fel. Mivel ez a kezelés hatástalan, vagy a beteg egyszerűen nem kielégítőnek tartja, gyanítható lesz egy megoldhatatlan folyamat. Nem hagyhatjuk figyelmen kívül a kezelés ezen első szakaszának meghatározását, mert ez a refrakter proctitis diagnózisának alapja. Az első üzenet tehát az, hogy optimalizálni kell ezt az első vonalbeli kezelést, és nem szabad ezt elhagyni, csak a hiba tényleges tényének igazolása után. A terápiás cél nem feltétlenül a teljes klinikai remisszió. Szükséges tudni, hogyan kell tájékoztatni a beteget a kezelések hiányosságairól annak érdekében, hogy egy kevésbé ambiciózus célt meg lehessen határozni, amely részleges klinikai válaszra és az életminőség javítására korlátozódik.

Mikor vehető figyelembe a refrakter proctitis diagnózisa? ?

Minimális vagy mérsékelt proktitis-rohamok esetén ajánlott az amino-szalicilát elsődleges alkalmazása kúp formájában, napi 1 g-os dózisban 14–28 napig (B fokozat) [2]. Ha a remisszió nem érhető el, vagy ha jelentős javulás tapasztalható, akkor javasolható a refrakter proctitis. A tűzállóság tehát a választott kezelés jellegétől és időtartamától függ. A definíció nem tartalmazza a szövettani eredményeket vagy a végbél elváltozásainak mértékét. Ha ebben a szakaszban kolonoszkópiát végeznek, peri-appendikuláris elváltozásokat láthat; de az ilyen elváltozások jelenléte első vonalbeli kezelésekkel nem befolyásolja a remissziót [3]. A gyógyszer és az adagolás időtartama mellett más paramétereket is figyelembe kell venni, mielőtt figyelembe vennénk, hogy kudarc helyzetben vagyunk, és ezért a második vonalbeli kezelésekre való áttérés előtt.

A proctitis kriptogntikus ?

A kezeléssel szembeni ellenállás az elégtelen diagnózis következménye lehet, mert ez egy másik oka a proctitisnek vagy a kapcsolódó patológiának.

Számos betegség felelős a nyálkahártya gyulladásáért, és kriptogén proctitishez vezethet, különösen az első járvány kitörésekor. Mivel az első látogatás nem feltétlenül esik egybe a betegség első megnyilvánulásával, fontos egy korábbi elhanyagolt epizód megkérdezésének szorgalmas kutatása; a tünetek visszatérő jellege a kriptogenetikus proctitis diagnózisának mellett szól. A nyálkahártya prolapsus szindróma proctitis kísérheti; makroszkóposan dominál az elülső napórában. A terminális székrekedés vagy a rektális prolapsus együttélése a diagnózist sugallja.

Szövettanilag nagyon jellemző az izomrostok emelkedése a nyálkahártyából a korionban.

Másutt a kontextus elegendő lehet a diagnózis irányításához (besugárzás, járvány); a perineális elváltozások (anorectitis) megléte fertőző betegségre utal. Gyulladáscsökkentő, különösen kúp szedése szükséges lehet az IBD-ben; de egy nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszer bevétele után első kitörés figyelhető meg; valamint egy fertőző epizód után. Legutóbbi kórházi kezelés vagy antibiotikumok szedése esetén a székletvizsgálatnak ki kell terjednie a Clostridium difficile vizsgálatára. Migránsoknál vagy homoszexuálisoknál az amebiasis klinikai gyanúja specifikus székletvizsgálat és szerológia kérelmezéséhez vezet, homoszexuálisoknál és HIV-pozitív személyeknél pedig herpesz szerológiához [4].

Azt is meg kell jegyezni, hogy a kezdeti kezelést nem kell sürgősen elvégezni létfontosságú fenyegetés és általános következmények hiányában; továbbra is egyszerű értékelésen alapul, a teljesebb feltárásokat mindenekelőtt a klinikai kontextus rendeli. Kórokozó, gyógyszer okozta okok hiányában, és ha a szövettan kompatibilis, addig a gyulladásos proktitis ellentétes bizonyításáig; A korai szakaszban az UC proctitis és a Crohn-betegség közötti különbségtételnek nincs gyakorlati következménye. Másodszor a szalicilátokkal történő remisszió fenntartásának problémája van, amelyek indikációja továbbra is vitatott a Crohn-betegségben.

A CMV jelenléte az extenzív formák súlyosabb lefolyásával társult [5-7]. A CMV jelenléte vagy a pozitív szerológia nem mutatott incidenciát refrakter proctitis esetén, de meg kell vizsgálni és esetleg kezelni, mielőtt folytatnák a coloprotectomiát.

Az első vonalbeli kezelés valódi kudarc ?

A kudarcot mindenekelőtt a beteg érzékeli, aki elsőként tartja proktiitiszét refrakternek. A kezelés eredménye függ hatékonyságától és megfelelőségétől, de toleranciájától és mellékhatásaitól, valamint a beteg tapasztalatától is.

Helyesen követik-e a kezelést? ?

A kezelés megfelelőségét elemző szakirodalom, különösen a gyulladásos betegségek esetében, azt mutatja, hogy a vizsgálatokon kívül a kezelés megfelelősége az esetek 40-70% -ában változik. Ez a gyenge betartás mind a kezdeti, mind a fenntartó terápiát befolyásolja, és nem specifikus a fekélyes vastagbélgyulladásra [8]. Ebben az esetben a kockázati tényezők a következők: legújabb diagnózis, nem-remisszió, teljes munkaidős szakmai tevékenység; az orális kezelést jobban követik, mint a rektális kezelést (60% vs. 32%, p = 0,001). A 40 év alatti emberek is kevésbé figyelmesek. Ez a figyelmen kívül hagyás lehet véletlen, de szándékos is; ezután gyakoribb a lakosság művelt rétegeiben. Ezeket az adatokat 485 beteg felmérésében nyertük, akik 61% -a nyilatkozta úgy, hogy helyesen követi kezelésüket [9]. A prosztitisz, még a tűzállóság előtt is, számos hátrányt halmoz fel, amelyek átjuthatnak a refrakter "rosszul kezelt" proctitis esetén. Nem hagyhatjuk figyelmen kívül ezeket az adatokat orvosi és gazdasági okokból sem.