Új eredmények megváltoztatják a PZ - Pharmazeutische Zeitung terápiát
A vashiány világszerte több mint 500 millió embert érint. A kiegyensúlyozott étrend ellenére a modern iparosodott országokban a lakosság mintegy 8 százalékának hiánya van, többségük nő. Hogyan jön létre ez a hiány és hogyan lehet orvosolni?
A vas a hemoglobin és a mioglobin porfirin-szerkezetének központi atomja, ezért fontos szerepet játszik az oxigéntranszportban. Az étellel naponta elfogyasztott vasnak csak körülbelül 10-15 százaléka biológiailag hozzáférhető. Egyrészt a gyenge felszívódás, másrészt a fiziológiai szabályozási mechanizmusok felelősek. Annak érdekében, hogy a vas szállítható legyen, kötődik transzporter fehérjéjéhez. Ez a vasat "trójai falovaként" juttatja az éretlen vörösvérsejtek receptoraihoz.
Mivel a szabad formában lévő vas károsítja a sejteket, a májban, a lépben és a csontvelőben tárolódik ferritin formájában. Csak egy kis része kerül a vérbe. Mivel ez a mennyiség korrelál a tárolt vas mennyiségével, a ferritinszint alapján meghatározható a vashiány. Májkárosodás, fertőzések és gyulladások esetén a szint a tároló vasra való tekintet nélkül is növelhető.
Hiány: a fáradtság vezető tünete?
A vashiány klasszikus tünetei elsősorban a fizikai és szellemi teljesítményvesztés és fáradtság. A Német Háziorvosi Társaság azonban »Útmutató a fáradtság kezeléséhez« álláspontja szerint a fáradtság csak rövid távú állapot. Vaskészítményekkel történő kezelés ezért nem szükséges. Ezt a tézist a Stiftung Warentest is alátámasztja, amely nemrégiben megvizsgálta a vas-kiegészítők előnyeit: "A vas-sók nem sokkal jobban küzdenek a fáradtság ellen, mint a placebo-készítmények." Egy tanulmányban svájci tudósok megvizsgálták, hogy a nők kevésbé érzik-e magukat fáradtnak, ha vas-kiegészítést szednek. A résztvevők négy héten keresztül napi 80 mg vas-szulfátot vagy placebót kaptak. A vizsgálat során mindkét csoportban javult a fáradtság. A vasat szedő nők végül csak valamivel jobban érezték magukat, mint az összehasonlító csoport nők. A fáradtság nem tulajdonítható önmagában vashiánynak.
A vashiány egyéb tünetei lehetnek vérszegénység kis vörösvérsejtekkel (alacsony MCV), kanál alakú elváltozások a körmökben, nyelvgyulladás, rágások a száj sarkainál, nyelési nehézségek és bizonyos rendellenes dolgok utáni vágyakozás (geofágia: föld, pagofágia: jég).
A nők az első számú kockázati csoport
A fogamzóképes nők mintegy 40 százaléka alig rendelkezik vas tartalékkal. Egyrészt jelentős mennyiségű fontos elemet veszítenek a menstruáció során, másrészt kevesebb vasat fogyasztanak. A terhes nőknél szintén szignifikánsan magasabb a vasigény. Ha a vaskészlet már a terhesség kezdetén kimerült, akkor hiányállapotot programoznak be. A születéskor bekövetkező vérveszteség a vasszint csökkenését is eredményezi. Emiatt a terhes nőknek naponta 80 mg vas (II) -szulfát (vagy azzal egyenértékű) vagy 100 mg vas (III) -polimaltóz-komplex szájon át történő helyettesítése ajánlott 11–13 g/dl hemoglobinértékű terhes nők számára. Ha a hemoglobin értéke 10 és 11 g/dl között van, akkor az adagot meg kell duplázni. Ha a hemoglobin az orális terápia ellenére 10 g/dl alá esik, akkor hasznos lehet az intravénás vasterápia vasszacharózzal.
Az idősebb emberek különösen rosszul szívják fel a vasat a gyomorból. Többek között ezért az ebben a korosztályban elterjedt atrófiás gyomorhurut felelős. Ezenkívül a geriátrusok egyre inkább lebontják az eritrocitákat és kevesebb vasat esznek. Az időskori fő tünet az általános gyengeségérzés. Emellett memóriazavarok, fejfájás és zavartság is előfordulhat. Még egy látens vashiány is kognitív teljesítményvesztéshez vezethet.
A vashiány okai
- Fokozott vasigény
Növekedési életkor (kisgyermekkor, serdülőkor)
terhesség - Elégtelen vasbevitel az étrendben
Kisgyermekek: alacsony hús- és zöldségtartalmú étrend
Serdülőkor: szabálytalan étkezési szokások, egészségtelen ételek
idős korban: gyenge rágóeszköz, apátikus viselkedés
egyoldalú diéták és étkezési szokások - Csökkent vas felszívódás a gyomor-bél traktusból
A gyomor műtéti csökkentése vagy eltávolítása utáni állapot
csökkent gyomorsavtermelés
krónikus hasmenés
krónikus gyulladásos bélbetegség
Sprue
Coeliakia - Vasveszteség
Menstruációs periódus (különösen az IUD kapcsán)
egyéb nőgyógyászati vérzés - Vérvesztés a gyomor-bél traktusból
Gyomor- és nyombélfekélyek
Diafragmatikus sérv
Divertikulózis
Gyomor-, vastagbélrák
A bél fertőzése horogférgekkel (trópusok)
gyógyszer okozta vérzés (NSAID-ok) - A vérzés ritka okai
a belek vérző érrendszeri rendellenességei
Véralvadási rendellenességek (vérlemezkék)
Valence: vegyen kettőt!
Négy fő tényező döntő a biológiai hozzáférhetőség szempontjából: a vasion vegyértéke (kétértékű, háromértékű), eredete (állati, növényi, ásványi anyag), az oldhatóság és a kötődés típusa a molekulában (fehérjékhez, tanninokhoz kötődve).
A vas felszívódása érdekében a béllében szabad, disszociált formában kell jelen lennie, és egy bizonyos ideig oldhatónak kell maradnia. A növényi vas háromértékű vasként létezik, és részben szilárdan kötődik bizonyos szénhidrátokhoz. Ha a bél pH-értéke semleges, ezt a háromértékű vasat rendkívül nehéz feloldani. A nemrégiben felfedezett DMT1 fémion-transzporter csak kétértékű vasat képes a bélsejtekbe szállítani. A dcytb1 enzim csak az oldható háromértékű vasvegyületeket képes biológiailag elérhető kétértékűvé redukálni. A növényi vas tehát általában rosszul biológiailag hozzáférhető, és nagy mennyiségekre van szükség a napi szükségletek kielégítéséhez.
A húsban, halban és baromfiban a vas főleg a mioglobin és a hemoglobin fehérjéiben kötődik meg. Ennek a "hem-vasnak" speciális receptora van a bélsejt kefe határmembránjában. A húsból származó vas tehát viszonylag jól felszívódhat. A vas megtalálható a tejben, a sajtban és a kvarkban is, de a tehéntejben nagyon kevés. Az ion itt a laktoferrin fehérjéhez kötődik. Ez a kapcsolat a saját receptorán keresztül valósítható meg.
Általános tévhit, hogy a spenótról azt mondják, hogy magas a vas tartalma. A májról azt is mondják, hogy magas a vas koncentrációja. A vas azonban itt nem kétértékű, mint hem-vas, hanem háromértékű és kötődik a ferritinhez. A vasat először ki kell szabadítani a bél lumenéből, de ezután oldhatatlan és nagyon gyengén biológiailag hozzáférhető vas-oxidként válik le.
Egyes ételek olyan anyagokat is tartalmazhatnak, amelyek csökkentik a vas biológiai hozzáférhetőségét. Ilyenek például a teában (tanninokban) vagy hüvelyesekben található növényi polifenolok, a gabonában található fitátok, a diófélék és a hüvelyesek, a növényi "nem keményítő poliszacharidok", valamint a kalcium és a foszfát. Ezek a komplexképző szerek megkötik a disszociált vasat a gyomor-bél traktusban. Például egy csésze fekete tea étkezéssel megkötheti a növényi vas nagy részét. Hemvasként az állati eredetű élelmiszerek vasát védik a kicsapódás vagy a komplexképződés ellen. Az oldott vas lecsapódását a bélben aszkorbinsav akadályozza meg. Emellett úgy tűnik, hogy az állati fehérje lebontása olyan anyagokat eredményez, amelyek vashordozóként működnek.
Vassók infúzióként
Sok esetben a gyenge felszívódás és a rossz tolerancia korlátozza az orális szubsztitúciót. A parenterális vasterápiához számos intravénás készítmény áll rendelkezésre. A vas-sók intravénás beadásának híre azonban a vénák irritációját, érkárosodást és anafilaxiás reakciókat okoz. A jelenlegi kutatások és kapcsolatok új megvilágításba helyezik a vasinfúziót. Németországban a vas (III) -glükonát, a vas (III) -hidroxid-szacharóz és a vas (III) -hidroxid-dextrán engedélyezett intravénás alkalmazásra. Mivel a vas-szacharóz és a vas-dextrán lényegesen stabilabb komplexeket képez, nagyobb egyéni dózisokban adhatók be, mint a vas-glükonát.
A vas-toxicitás mellett a dextrán-tartalom is szerepet játszik a kockázat-haszon profil mérlegelésében. Mivel néhány betegnél előállított antitestek vannak a dextrán ellen, az anafilaxiás reakciók kockázata viszonylag magas. A vizsgálattól függően a gyakoriság 0,1–1,7 százalék. Úgy tűnik, hogy az autoimmun betegségben szenvedő betegek, például a lupus erythematosus különösen veszélyeztetettek. Másrészt az a tény, hogy az anafilaxiás sokk reakcióinak magas a halálozási aránya, felülmúlja a gyakoriságot. Az Európában jóváhagyott vas-dextrán-komplex viszonylag alacsony molekulatömegű, ami állítólag csökkenti az allergia kockázatát, de a használati utasítás szerint 1000-ből 2 alkalmazásban szívmegállásig várható események. Ezen adatok alapján az Európai Dialízis és Transzplantációs Szövetség által a vese vérszegénység kezelésére vonatkozó legfrissebb ajánlások általában nem teszik lehetővé a vas-dextrán.
A glükonát- és szacharózvegyületek viszont szinte semmilyen anafilaxiás reakciót nem okoznak. Vas-glükonát alkalmazásakor fennáll annak a veszélye, hogy minimális mennyiségű vas szabadul fel a komplex vegyületből, ami akut vas-toxicitáshoz vezethet. Ez különösen akkor fordul elő, ha nagyobb adagokat alkalmaznak túl gyorsan. Lehetséges a vérnyomásesés és az összeomlási reakciók. Hoigne és mtsai. A vas-szacharóz alkalmazásának elemzésével kapott adatok alapján mindössze öt-hét gyorsan visszatérő vérnyomáscsökkenést és illékony kiütéseket találtak összesen 8100 betegévben és 160 000 IV dózisban. Az eddigi legnagyobb elemzésben, amely szerint a vas-szacharóz 1992 és 2001 között világszerte összesen 1 004 477 betegen történt, egyetlen halálos eseményről sem számoltak be. A 2005-ben módosított európai bevált gyakorlati irányelvek ezért a vas-szacharózt ajánlják választott szerként a parenterális vasterápiában. Ezzel a sóval anafilaxia vagy akut vasmérgezés nélkül nagy dózisú vashelyettesítés lehetséges. Az alkalmazásnak szigorúan intravénásnak és kellően lassúnak kell lennie. Minél nagyobb az egyszeri adag, annál lassabban kell beadni az injekciót.
Amikor a vastükör fekszik
A vasmérleg diagnosztikai értékeléséhez a vas-anyagcsere mindhárom rekesze nagy erőfeszítés nélkül nyomon követhető: a tároló vas a szérum ferritin meghatározásával, a vas keringésében a transzferrin telítettség révén a keringésben és a csontvelőben a vas felhasználása a hipokróm eritrociták százalékában vagy a retikulociták hemoglobintartalma.
Évente akár 30 millió vasmeghatározást végeznek a németországi laboratóriumokban. A "vasértékek" értelmezése különböző okokból problematikus. Egyrészt a referenciatartományoknak nagyon nagy a szórási tartományuk, másrészt az egyénen belüli napi ingadozások néha szélsőségesek. A plazma vasszintje reggel 9 órakor kétszer olyan magas lehet, mint tizenkét órával később. Ezenkívül a plazma vas nem mond semmit arról, hogy a vas anyagcseréje zavart-e. A plazmában a vas szinte teljesen kötődik a transzferrinhez. A plazma vas meghatározásakor csak a transzferrin kötésből származó vasat veszik fel, a hem vasat azonban nem. Az akut és krónikus gyulladások csökkentik a plazma vas tartalmát, függetlenül a test vaskészleteitől. Az ilyen típusú vasmeghatározások többsége felesleges a szakértők véleménye szerint; önmagában a ferritin lehetővé teszi a vashiány megbízható kijelentését.
A vashiány diagnózisa különösen problematikus az idősebb embereknél, mivel a vashiány ellenére a ferritinszint időskorban gyakran normális vagy megnő. Ennek a tároló- és szállítófehérjének a koncentrációja a vas esetében növekszik az életkor előrehaladtával. Ezenkívül a krónikus gyulladásos betegségek vagy rosszindulatú daganatok, amelyek időskorban nem ritkák, szintén növelik a ferritint. A szérum vas- és transzferrin-vas-telítettség idős betegeknél is korlátozott diagnosztikai értékű. Egy új, nem invazív teszt segíthet megbízhatóbban diagnosztizálni a vashiányt az idősebb betegeknél: a transzferrin receptor ferritin indexe. A transzferrin receptor radioimmun vizsgálattal mért szérumszintje viszont időskorban is korrelál a vas tartalékokkal. Minél magasabb az érték, annál hangsúlyosabb a vashiány.
A vasról szerzett új ismeretek és az új vizsgálati eljárások biztonságosabbá teszik a terápiát, de nem könnyebb tanácsokat adni. Hatékony tanácsadás és a laboratóriumi eredmények értelmezése aligha lehetséges „fél tudással”.
Irodalom a szerzőtől
Szerző címe:
Matthias Bastigkeit
Dorfstrasse 83
23815 Geschendorf