Újszülöttkori sárgaság okai, diagnózisa, kezelése

Az újszülöttkori sárgaság a bőr és a sclera sárga/sárga színezete, amely hiperbilirubinémia tünetekké alakul át, amelyet viszont a bilirubin metabolizmusában vagy kiválasztásában bekövetkező rendellenesség okoz. A konjugálatlan bilirubin a hemoglobin májban történő lebontásának terméke, ahol az uridil-difoszfo-glükuronil transzferáz (UDP-GT) enzim konjugált bilirubinná alakul. Ez utóbbi vízben oldódik és gyorsan ürül az epevezetékekben. (1)

A bilirubin normál szintje gyermek- és felnőttpopulációban kevesebb, mint 1 mg/dl (17 mikromól/l), ebből kevesebb, mint 5% a konjugált forma. A konjugált bilirubin gyorsan (közvetlenül) reagál a reagensekkel. A konjugálatlan bilirubin méréséhez ehelyett gyorsító vegyületre van szükség, és gyakran indirekt bilirubinnak nevezik. A sárgaság az egyik leggyakoribb újszülöttes esemény, amely speciális értékelést igényel. A bőr és a sclera sárga színezete a konjugálatlan bilirubin felhalmozódásának köszönhető (közvetett). Az újszülöttkori sárgaság tartóssága vagy intenzitása felmondhatja a mögöttes patológiát, ezért a szakembernek nagyon jól értékelnie és ellenőriznie kell. A sárgaság a hiperbilirubinémia klinikai neve. A gondos vizsgálat azonban nem tudja kimutatni az újszülöttkori sárgaságot, amíg a szérum bilirubinszint nem haladja meg a 2 mg/dl (34 mikromol/l) értéket, ami a normálérték kétszerese. (2)

Sárgaság besorolás

Az újszülöttkori sárgaság etiológiája (okai) a megjelenés korának megfelelően

Születéskor vagy az első 24 órában megjelent:

magzati eritroblasztózis;
rejtett vérzés;
vérmérgezés;
citomegalovírus fertőzés;
veleszületett rubeola;
veleszületett toxoplazmózis.

A második vagy harmadik napon jelent meg:

leggyakrabban: "fiziológiai";
néha súlyosabb formák: Crigler-Najjar-szindróma, átmeneti familiáris újszülöttkori hyperbilirubinemia.

Sárgaság 3 és 7 nap között:

vérmérgezés;
egyéb fertőzések: lues, toxoplazmózis, citomegalovírus;
A véraláfutás vagy hematoma miatt másodlagos poliglobulia és sárgaság előfordulhat ebben az időszakban, néha korábban (korai - első nap).

Sárgaság az első hét után:

a szoptatott csecsemő sárgasága;
vérmérgezés;
az epeutak veleszületett atresiája;
májgyulladás;
rubeola, herpesz fertőzés;
galaktozémia;
corpuscularis hemolysis (microspherocytosis) a gyógyszer utáni hemolitikus anaemiával.

A sárgaság tartós fennmaradása egy hónap alatt:

vastag epe szindróma (hemolitikus vérszegénységek után);
kolesztázis a teljes parenterális táplálásból;
májgyulladás;
Citomegalovírus betegség (3)

Pozitív diagnosztikai elemek

Az UDP-GT hiány csökkent bilirubin konjugációt eredményez, de nem tekinthető a sárgaság fő tényezőjének.

Az újszülött máj konjugált bilirubin és más anionok kiválasztására való képessége nagyon korlátozott, ami megnövekedett bilirubinszinthez vezet.

Az újszülöttben az emésztőrendszeri flóra gyenge vagy hiányzik, a bilirubin redukciójának folyamata nem történik meg. Az újszülött bélében van egy b-glükuronidáz enzim, amely hidrolizálja a bilirubint konjugálatlan bilirubin előállítására. A visszaszívódási folyamat révén átjuthat az enterohepatikus keringésbe.

A bilirubin kiválasztását a következő tényezők korlátozzák:

hiányos májligandum;
csökkent májkonjugáció szintézissel és alacsony UDP-GT aktivitás;
késleltetett májkiválasztás;
a bilirubin fokozott enterohepatikus keringése, 6-szor intenzívebb, mint a felnőtteknél.

Terápiás terv az etiológia szerint

Az első vizsgálat során a betegnek "toxikus" megjelenése van, ami szepszist vagy más mögöttes patológiát sugallhat. A bőrt és a sclera-t megfelelő fényben, lehetőleg természetes fényben vizsgáljuk. A melanizáltabb bőrű betegek tenyerét és talpát gondosan megvizsgálják. Hiperbilirubinémiás (2-3 mg/dl) betegeknél a sárgaság finomabb lehet, és csak a sclera-ban lehet. A sárgaságot jól meg kell különböztetni a karotenodermától, ebben az esetben a bőrnek meglehetősen narancssárga színárnyalata lesz, különösen a szín a talpi és a tenyér szintjén lesz, a sclera normál színű lesz, és a bilirubin szérumszintje normális. A vitális jelek sápadtsága és/vagy változásai (tachycardia, hipotenzió) a vérvesztés vagy a hemolízis következtében másodlagos vérszegénységre utalhatnak. A nagy hematomák extravaszkuláris hemolízist javasolhatnak a hiperbilirubinémia okaként.

A has tapintása során a hepatomegalia a hepatitis (vírusos, gyógyszeres) lehetőségére utal, amely a hepatocelluláris diszfunkció következtében kialakuló hiperbilirubinémia oka lehet. A splenomegalia viszont a sarlósejtes betegségben, a portális hipertóniában vagy az autoimmun hemolízisben lépmegkötésre utalhat, amelyek szisztémás lupus erythematosusban fordulhatnak elő. (4)

fototerápia

A bilirubin méregtelenítő mechanizmusa, mivel fényenergiával változtatja meg szerkezetét és alakítja ki molekulákká, amelyek kiválasztódhatnak, még akkor is, ha a kötési folyamat nem elégséges.

A fototerápia a bilirubint sárga fotoizomerekké és színtelen oxidációs termékekké alakítja. Lipofilicitásuk alacsonyabb, mint a bilirubiné, és nem szükséges a májkonjugátumokat kiűzni. Ezt követően a fényérzékeny izomerek főleg az epével választódnak ki, az oxidációs termékek pedig főleg a vizelettel.

A fototerápia elve a bilirubin legjobb abszorpciós hullámhosszúságú (459 nm) fénycsövek használatán alapul. Mivel a bőr áteresztőképessége növekszik a hullámhossz növekedésével, a fototerápia optimális hullámhossza a 460-490 nm tartományban van, amely megfelel a kék fény látható spektrumának. A fototerápia nem használ ultraibolya fényt (l transzfúzió cseréje

A következő esetekben jelzik:

súlyos hemolitikus sárgaság, bilirubin a köldökzsinórban> 6 mg/dl;
tárgyi kötélzsinórvérszegénység, Hb 0,5 mg/dl/h és a szérum bilirubin> 15 mg/dl az élet első 48 órájában.

Gyógyszeres kezelés:

albumin-1 g/kgc (5 ml 20% -os oldat) - korlátozott felhasználással megköti a közvetett bilirubint annak érdekében, hogy a májhoz konjugálódjon;
metalloporfirinek - a bilirubin termelését alacsonynak tekintik, és a jövőbeni gyógyszernek tekintik a közvetlen vagy közvetett bilirubin kezelésére sárgaságban, de kevés újszülöttes vizsgálat és korlátozott alkalmazás van;
a fenobarbitál-enzim induktor fokozza a bilirubin kötődését és serkenti az UDP-GT aktivitását. Jelenleg a magas neurotoxicitási kockázat miatt a fenobarbitál használata általában tiltott, ami felülmúlja a bilirubin-anyagcsere előnyeit.

Visszatérve a klinikai esetre

Az anamnézis során először azt kellene feltenni, hogy "meddig jelent meg, milyen összefüggésekben és hogy társult-e lázzal/hányással/széklet hiányzott-e vagy sem?"

A csecsemő túl van azon a koron, amikor a csoport/Rh inkompatibilitás, szoptatási sárgaság vagy fiziológiai sárgaság előfordulhat. Az előzményeknek tartalmazniuk kell a sárgaság megjelenésének idejét, a sárgaságot a családban, a vércsoportot (az AB0, Rh rendszerekben), az anyai antitestek jelenlétét és titráját.

Ha van családi kórtörténet, gyanúba sorolhatjuk: veleszületett hepatitis, genetikai okok hemolízise (örökletes szferocitózis; enzimatikus hiányosságok: G6PD-hiány, piruvatináz; hemoglobinopátiák: thalassemia, b-thalassemia), Gilbert-szindróma, Crigler-Najjarhem szindróma, icitar (I. és II. típus), OATP-2 polimorfizmus.

A terhességi kortól függően a koraszülöttek hajlamosak lehetnek hosszan tartó sárgaságra. A késői csecsemőknél (34 és 36 hét és 6 nap között) nehézségek adódhatnak a szoptatással, ami a kiszáradás és a nem megfelelő kalóriabevitel miatt sárgasághoz is vezethet, ami a csecsemő súlycsökkenését eredményezheti. A nem megfelelő táplálékfelvétel a bilirubin lelassulását és az intrahepatikus bilirubin növekedését okozhatja.

Azoknál a kis koraszülötteknél, akiket hosszú ideig parenterálisan tápláltak, a sárgaság gyakrabban fordulhat elő.

Az anamnézisen belül is lehetséges olyan gyógyszerek (K-vitamin, atropin) beadása, amelyek hajlamosíthatják a sárgaságot.

A klinikai vizsgálat során kiderülhetnek petechiák, hematomák, amelyek a vér extravazációjára utalhatnak és sárgaságot okozhatnak.

Más klinikai tünetek függvényében meghatározhatjuk egyéb lehetséges diagnózisok, úgymint:

macrosomia -> (diabéteszes anya) hatástalan policitémia vagy erythropoiesis lehetősége
kapcsolódó hányás -> lehetséges pylorus stenosis, meconium ileus vagy bélelzáródás
széklet hiánya -> a bélelzáródás lehetősége
Down-szindróma -> lehetséges hypothyreosis
hepatomegalia -> vírusos vagy gyógyszer által kiváltott hepatitis
splenomegalia -> lépmegkötés sarlósejtes betegségben, portális hipertóniában vagy autoimmun hemolízisben
kapcsolódó bőrkárosodás -> rubeola, herpesz fertőzés
mérgező megjelenés -> szepszis

Alapján laboratóriumi tesztek és ultrahang vizsgálat meghatározható a hiperbilirubinémia típusa (közvetett vagy közvetlen) és az epeutak lehetséges elzáródása. Vérvizsgálatokat végeznek: teljes vérkép, teljes, közvetlen és közvetett bilirubin, lúgos foszfatáz, májenzimek (ALT, AST), INR, albumin. Ha hypothyreosis gyanúja merül fel, akkor T3, T4, TSH adódik hozzá. Ha a sárgaság emésztési tünetekkel jár, vagy ha a csecsemő életkora kicsi, akkor a szérum Na, K, Cl szintjét veszik fel. Továbbá, ha az anya cukorbeteg, mérni fogják a vércukorszintet, és ha szepszis gyanúja merül fel, TORCH-panelt is fel lehetne venni.

Az ultrahang után megállapítják a lehetséges műtéti diagnózisokat.

A lehető legtöbb között sárgaság okai lehet:

nem megfelelő kalória- és folyadékbevitel,
meconium ileus vagy bélelzáródás,
májgyulladás,
hemolízis/hemoglobinopátiák,
vastag epe szindróma (hemolitikus vérszegénység után),
epeúti akadályok,
Gilbert-szindróma/Crigler-Najjar-szindróma.

Kezelési terv

A fent felsorolt legvalószínűbb diagnózisok mindegyikétől függően megtervezhetünk egy kezelési tervet.

Nem megfelelő folyadék- és kalóriabevitel esetén, és attól függően, hogy a csecsemőt milyen súlyosan érinti, rehidrációs infúziókat adhatnak vagy nem, vagy kórházba kerülhet az egyensúly kiegyensúlyozásáig. Az anyának tanácsot adnak a megfelelő etetésről és szoptatásról.

A meconium ileus vagy a bélelzáródás esetén a terápiás tervet a gyermeksebésznek kell címezni, aki meghatározza a megfelelő műtéti kezelést.

Hepatitis esetén az okot (vírusos vagy gyógyszer által kiváltott) meg kell határozni, és ennek megfelelően kell kezelni.

Ha a laboratóriumi adatok hemolízist vagy hemoglobinopátiát, például talaszémiát vagy sarlósejtes megbetegedést jeleznek, a kezelést egy gyermek hematológussal együtt lehet meghatározni, és krónikus transzfúziótól a splenektómiáig, a vérképző sejtek transzplantációjáig, a vas kelátképző terápiákig és hidroxi-karbamid kezelés. (6.7)

Az epe stagnálásának spasztikus etiológiájában spazmolitikus szereket (drotaverint) alkalmaznak. A műtéti kezelés általában a lehető legnagyobb mértékben késik.

Biliáris kolesztázis esetén bármilyen okból, akár kolodokolithiasis gyanúja miatt, akár diagnosztizálva, vagy primer szklerotizáló cholangitis, vagy parazitafertőzések vagy epe szűkület esetén az ERCP ajánlott. (8)

A diagnosztizált Gilbert-szindróma kezelési terve szigorúan tüneti, mivel nincs gyógymód. Crigler-Najjar-szindróma esetén a betegség típusától függően több terápiás változat is megállapítható: fototerápia, plazmaferezis, kalcium-foszfát beadása, hepatocita- vagy májtranszplantáció, génterápia (I. típusú) és II. ritkábban alakulnak ki neurológiai következmények, előfordulhat, hogy a betegeknek nincs szükségük a hyperbilirubinemia kezelésére, hacsak ez nem befolyásolja életminőségüket; a kezelés magában foglalja a fenobarbitál beadását. (9.10)