ÚTMUTATÓ 2010. szeptember 16-tól a gasztroenterológia szakterületének orvosi gyakorlatához - PATOLÓGIA

-------------
*) Jóváhagyta az 1. sz. A Román Hivatalos Közlöny I. részének 1. sz. 2010. október 29-i 723. sz.

útmutató

Korai posztoperatív szövődmények
A műtét utáni első négy hétben korai posztoperatív szövődmények jelentkeznek. Ezek a műtét előjoga, és a műtéti technika hiányosságai miatt következnek be:
- műtét utáni vérzés;
- a varrat területének szakadása az anastomosis szintjén;
- a szomszédos szövetek és szervek szenvedése;
- késleltetett gyomorürülés (kiürítési hiba) és gyomorelzáródás.

Késői posztoperatív szövődmények
Több mint négy héttel a műtét után jelennek meg. Funkcionális rendellenességekre és szerves rendellenességekre vannak felosztva.

Késői dömping szindróma
A betegek étkezés után 3 vagy 4 órával tapasztalják a hipoglikémia tüneteit. A glükóz felszívódása és az ebből eredő hiperglikémia nem megfelelő inzulinválaszt eredményez, ami felelős a késői hipoglikémiáért.
A klinikai megnyilvánulások szénhidrogénben gazdag étrend után 2-3 órával, vagy gyakran koncentrált édesség után jelentkeznek, és gyengeség, szédülés, izzadás, remegés, kivételesen zavartság vagy kóma érzéséből állnak. A rendellenességek gyorsan megszűnnek az ételek, különösen az édességek elfogyasztása után, és ugyanazon körülmények között, vagy látszólag motiválatlanul kiújulhatnak.

Gyakorlati hozzáállás
A glycemia rögzített időközönként történő adagolása és a glycosuria lehetővé teszi a hiperglikémia és a hipoglikémia fázisának kiemelését. Az inzulin adagolása az étkezés utáni idő hirtelen növekedését és annak 3-4 órás, magas időközönként történő fenntartását mutatja. A radiológiai vizsgálat gyors gyomorürülést mutat.
A differenciáldiagnózist a hipoglikémia egyéb okaival végzik.
A kezelés a szénhidrogének fogyasztásának csökkentéséből áll. Az étrendi intézkedésekre nem reagáló formákban ajánlott oktreotidot használni 50-100 mikrogramm adagban, napi 2-3 alkalommal.
Azok az érvénytelenített formák, amelyek nem reagálnak a konzervatív kezelésre, műtétet igényelnek, amelynek célja az ételek bejutásának késleltetése a jejunumba, és amelyet a következők révén lehet elérni: a Billroth II műveletet Billroth I-vé alakítják át; az efferens hurok átültetése a duodenumba; antiperisztaltikus jejunal hurok közbeiktatása a gyomor felfekvése és a duodenum között, vagy az anastomosis szájának méretének csökkenése.

Terápiás hozzáállás
Az anamnézis mellett a diagnózis bárium radiológiai vizsgálatot igényel, amely nyugodt afferens hurkot mutathat, kanyargós pályával, csökkent perisztaltikával, kitörölt redőkkel, ami azt mutatja, hogy a bárium anyaggal való opacifikáció sokáig fennáll, és hirtelen kiürül. A felső emésztőrendszeri endoszkópia feltárhatja a szűkület helyét.
Differenciáldiagnózis: alkalikus reflux gastritis, epe distressz, akut pancreatitis.
A konzervatív kezelést enyhe formában jelzik: zsírelkerülés, prokinetikus kezelés, görcsoldók.
A műtéti kezelést súlyos formák jelzik, vagy ha a higiéniai-diétás intézkedések sikertelenek. Az afferens hurok rövidzárlat, az efferens száj plasztikussá válik, az afferens hurok fel van függesztve a kis görbületen, vagy megváltozik az anasztomotikus szerelvény.

Vak hurok szindróma
Vak hurok szindróma akkor fordul elő, amikor a bél egy része részben el van zárva, így az emésztett étel ezen a szinten stagnál. Ez ezen a szinten baktériumok szaporodását okozza, ami problémákat okoz a tápanyagok felszívódásában.
A betegek puffadást, epigastricus fájdalmat, hányingert, néha hasmenést vagy steatorrhea-t tapasztalnak. Az idő múlásával a páciens hipokróm vérszegénységben vagy megaloblasztos vérszegénységben, tetániában, osteomalaciában, éjszakai látásromlásban, a bakteriális populáció felszívódási zavarai miatt másodlagos koagulációs rendellenességekben szenved.

Gyakorlati hozzáállás
A diagnózis felállításához a felső emésztési endoszkópiára, a bárium tranzitra és az üres hasi radiográfiára van szükség, a stasis kiemelésével a hurok szintjén; Ebben az értelemben a hasi CT-vizsgálat is hasznos lehet; biológiai vizsgálatok: vérkép, sziderémia, kalcium, Gyors idő.
A kezdeti kezelés széles spektrumú antibiotikumok beadásából áll, kiegészítve B12-vitaminnal, vaszal, kalciummal, K-vitaminnal.
Ha a gyógyszeres kezelés nem képes kordában tartani az állapotot, akkor műtéti kezelést alkalmaznak, amelyet a pangást okozó bélelzáródás kijavítása érdekében végeznek.

Postvagotomia hasmenés
Truncalis és szelektív vagotomia után is előfordul. A bél paraszimpatikus kontrolljának megváltozott mechanizmusai részt vesznek a perisztaltikában, de figyelembe veszik a laktázhiányt, valamint az epesó fokozott kiválasztását is.
A legtöbb betegnek időszakos hasmenési epizódjai vannak, amelyeket az étrend megváltoztatása könnyen szabályozhat. A posztvagotomiás hasmenés a 4 forma egyikében fordulhat elő:
1. hasmenés közvetlenül a műtét után, önkorlátozó;
2. azonnal megoldatlan posztoperatív hasmenés;
3. epizodikus hasmenés, 1-3 hónapos időközönként;
4. időszakos hasmenés.
Az epizodikus forma a leggyakoribb. A hasmenés főként éjszaka fordul elő, robbanásveszélyes, és semmi köze az étkezéshez. Ezeknek a betegeknek csak 10% -ánál jelentkeznek súlyos tünetek, amelyek terápiás beavatkozást igényelnek. Kivétel nélkül gyors a gyomor kiürülése.

Gyakorlati hozzáállás
A diagnózist az anamnézis és a bárium-tranzit nyomán állapítják meg.
A hasmenés egyéb okait (felszívódási zavar, rosszindulatú emésztés, bélparazitózis) fel kell venni a differenciáldiagnózisba.
A betegeket először legalább 1 évig étrendi intézkedésekkel (kicsi, ismételt étkezések; különösen szilárd ételek fogyasztása; étkezés közötti vízfogyasztás; laktózmentes ételek kizárása) és gyógyszeres kezeléssel kell kezelni, mivel a probléma idővel javulhat. Használható lépésenként:
- kolesztiramin 4 g naponta 2-4 alkalommal;
- foszfor-kodein 60 mg/nap;
- loperamid 12-24 mg/nap.
Azoknak a betegeknek, akik nem reagálnak a konzervatív intézkedésekre, előnyös lehet a Roux-en-Y gastrojejunostomiává válás.

Gyomor atónia (gasztroparézis)
Ez a késleltetett gyomorürülés legsúlyosabb megnyilvánulása, amelyet egyes műtött gyomorral rendelkező betegeknél találnak. Alapvetően a betegek elveszítik a gyomor/gyomor támaszának összehúzódási képességét annak ellenére, hogy széles anodomosis/kommunikációs lyukuk van a duodenummal. A szenvedés truncalis vagotomia következménye. A cukorbetegeknek és azoknak, akiknek hosszú távú a gyomorelzáródása volt, valószínűleg ez a szövődmény jelentkezik.
A betegek vádolják az epigastralgiát, az epigasztrikus teltség, az émelygés, a hányás többé-kevésbé brutális benyomását étkezés után, vagy akár étkezés közben.

Gyakorlati hozzáállás
Feltétlenül ki kell zárni a szerves elzáródást, mivel a felső emésztési endoszkópia kötelező. A barit tranzit segíthet a pozitív diagnózis megerősítésében.
Sajnos az állapot meglehetősen refrakter a kezelésre. A metoklopramiddal vagy injektálható eritromicinnel történő kezelés előnyös lehet, de az eredmények gyakran szerények. Refrakter esetekben teljes gastrectomiát eso-jejuno anastomosissal vagy subtotal gastrectomiát Roux típusú gastrojejunostomiával, Y-hurokkal kell végrehajtani.

SZERVES ZAVAROK
Kiújuló (peptikus) fekély műtét után
A posztoperatív tompa fekély vagy az anastomosis szájának kialakulásának okai a következők lehetnek:
1. A műtéti technika hibái
- hiányos vagotomia;
- az anastomosis szájának részleges elzáródása;
- gyomor pangás (beleértve a kapcsolódó hurok szindrómát);
- megmaradt antrum (felelős a hipergastrinémiáért);
- hiányos gyomorreszekció;
- megmaradt varratanyag.
2. A nem szteroid gyulladáscsökkentők folytatása.
3. Tartós gyomorsav hiperszekréció
- Zollinger-Ellison szindróma;
- mastocytosis;
- primer hyperparathyreosis;
- idiopátiás.
A klinikai képet az epigasztrikus vagy a periumbilicalis fájdalom uralja, és hányinger és hányás kísérheti, amely nehezebben reagál a daganatellenes kezelésekre. A posztoperatív peptikus fekélyek az összes felső gasztrointesztinális vérzés 2% -át teszik ki. A betegek körülbelül 50% -a tünetmentes.
A posztoperatív peptikus fekély nagyon agresszív, és nagy a tendenciája a szövődményekre (perforáció, behatolás, vérzés).

Gyakorlati hozzáállás
A diagnózist a klinikai kép sugallja, és megerősíti a felső emésztőrendszer endoszkópiája, amely lehetővé teszi a fekélyes kráter azonosítását és biopsziák levételét abból. A gasztrinémia és a kalcium mérése, a Helicobacter pylori tesztelése és a gyomorsav áramlásának mérése is hasznos lehet.
A differenciáldiagnózis főként tompa adenokarcinómával történik.
A gyógyszeres kezelést H2-blokkolókkal (ranitidin 150-300 mg/nap; famotidin 20-40 mg/nap; nizatidin 150-300 mg/nap) vagy protonpumpa-inhibitorokkal (omeprazol 20-40 mg/nap; pantoprazol 40 mg) végezzük. lansoprazol 30 mg/nap), amelyet hosszú ideig kell beadni. Az antrumot megőrző műtéti beavatkozások esetén javasolt a Helicobacter pylori fertőzés felszámolása, ha van ilyen.
A gyógyszeres kezelés sikertelensége esetén műtéti újbóli beavatkozásra van szükség, a gyomor (re) reszekciójának gyakorlása és az anastomosis felülvizsgálata.

Lúgos reflux gastritis
A duodenum tartalmának a gyomorba történő visszafolyása miatt fordul elő, szinte minden gyomorral operált betegnél előfordul, bár klinikailag nem jelentős.
Egyes betegeknél azonban az állapot jelentős epigastricus fájdalmat, és néha epeúti hányást okoz.

Gyakorlati hozzáállás
A felső emésztőrendszer endoszkópiája alátámasztja ezt a diagnózist, megerősítve az egész gyomorra kiterjedő gastritis jelenlétét/gyomortámaszt, akár makroszkópos, akár hisztopatológiai szempontból (a gyomorbiopsziákat követően).
A differenciáldiagnózist afferens hurok szindrómával és a gyomor kiürítésének kudarcával kell elvégezni.
A kezelés prokinetikus gyógyszerek (metoklopramid 10 mg x 3-6 alkalommal/nap; domperidon 10-20 mg x 3-6 alkalommal/nap) és szukralfát (1 g x4-8 alkalommal/nap) alkalmazásából áll.
Nem kielégítő eredmények esetén műtéti újrakezdést hajtanak végre, amelynek objektív célja az epe ürítése a gyomor támpontjából, Roux típusú gastrojejunal anastomosis gyakorlásával Y-hurokkal vagy bilio-emésztő származék gyakorlásával.

A gyomor támaszának adenokarcinóma
Azoknál a betegeknél, akiknél a műtét után 15 évvel gyomor-műtétet végeztek, a gyomorrák kialakulásának kockázata az általános populációhoz képest viszonylag kétszerese, és a kockázat idővel növekszik. Ennek oka a béltartalom és az epe visszafolyása a gyomorba, a rákkeltő anyagok képződésével a gyomor lumenében.
A kezdeti klinikai megnyilvánulások nem specifikusak és könnyen figyelmen kívül hagyhatók. A betegek epigasztrikus fájdalommal jelentkeznek, amely fokozatosan növekszik az intenzitásban, az epigasztrikus teltségérzetben, fogyásban, vérszegénységben. A betegeknél dysphagia és hányás is felléphet. A klinikai diagnózist sugalló triádot a következők képviselik:
- gyomor műtét története;
- legalább 5 éves tünetmentes szabad intervallum;
- a leírt tünetek megjelenése.

Gyakorlati hozzáállás
A diagnózis szempontjából elengedhetetlen az endoszkópos vizsgálat vegetatív, fekély-vegetatív vagy infiltratív formációk biopsziájával. A dupla kontrasztú és vékony rétegű bárium radiológiai vizsgálatot ma kevésbé használják.
Nem bizonyított a gyomorrák endoszkópos szűrésének költséghatékonysága azoknál a betegeknél, akiket hasi műtéten estek át.
Az állomásoztatásról és kezelésről lásd a gyomorrákot.

HIBÁS METABOLIKUS ZAVAROK
Hagyományosan jelennek meg, különösen a Billroth II típusú gyomorreszekció után. Mechanizmusuk a különböző táplálkozási elvek kalóriabevitelének csökkenése, rosszindulatú emésztés vagy felszívódási zavar.
Le vannak írva:
- alultápláltság;
- vashiányos vérszegénység;
- a folsav és/vagy a B12-vitamin hiánya miatt másodlagos megaloblasztos vérszegénység;
- osteoporosis és osteomalacia.

Gyakorlati hozzáállás
Hasznos: vérkép, sziderémia, kalcium, lúgos foszfatáz, alvadási idők, szarvasmarha adagolás. Szérum B12 és folsav, összes szérumfehérje, szérumalbumin, emésztési endoszkópia, esetleg a vékonybél biopsziája, a csont ásványi sűrűségének mérése.
A hiányos anyagcsere-rendellenességek kezelése az elégtelen elvek helyettesítéséből és az érintett etiopatogén mechanizmusok módosításából áll.