VÁLTOZÁS; HEPATIKUS RI A NORMÁL TERHESSÉGBEN
A máj szemiológiája terhesség alatt
Vér mennyisége és hemodinamika terhesség alatt
A plazma térfogata a terhesség hatodikától a 36. hetéig folyamatosan növekszik, a terhesség végén körülbelül 50% -kal nagyobb térfogatot ér el. A szívteljesítmény kb. 40% -kal nő a terhesség második trimeszterére, majd csökken és normalizálódik rövid távon. Azonban a máj abszolút véráramlása változatlan marad, de csökken a máj szívteljesítményéből származó százalékos aránya (6).
A vörösvérsejtek száma is növekszik, de a növekedés mérsékelt (kb. 20%) és késik. Következésképpen rögzítik a hemodilúciót, a hematokrit kezdetben csökken, és a terhesség 24 hete után stabil lesz (7). Ezt a hemodilúciós jelenséget figyelembe kell venni a terhesség alatti összes szérumkoncentráció értelmezésekor.
A vérlemezkeszám fiziológiásan csökken a terhességben is a hemodilúció, a megnövekedett fogyasztás és a megnövekedett vérlemezke-aggregáció miatt az emelkedett tomboxán A2 miatt (8).
Májfunkciós tesztek terhesség alatt
A szérum májfunkciós tesztek elengedhetetlenek a májbetegség kimutatásában és nyomon követésében a terhesség alatt, valamint azon kívül. A rutin májfunkciós tesztek közé tartoznak az aminotranszferázok, az alkalikus foszfatáz, a teljes és a konjugált bilirubin, a protrombin idő, az INR. Ezen túlmenően gamma-glutamil-transzferáz vagy 5-nukleotidáz felhasználható az emelkedett alkalikus foszfatáz-szintek máj-biliáris eredetének megerősítésére (9). A szérum epesavak mérése hasznos lehet a kolesztázis kezelésében (10).
A májfunkciós tesztek terhesség alatti fiziológiai változásainak ismerete elengedhetetlen értékeik értelmezéséhez. Az 1. táblázat összefoglalja a májfunkciós tesztek változásait a normális terhesség alatt a nem terhes nőkhöz képest.
Aminotranszferáz aktivitás
A szérum alanin-aminotranszferáz (ALT) és az aszpartát-aminotranszferáz (AST) mérése a leghasznosabb teszt a májbetegség rutin diagnosztizálásához. A terhesség hatása a szérum ALT és AST szintjére némileg ellentmondásos. Néhány tanulmány kimutatta az ALT és/vagy az AST enyhe növekedését a harmadik trimeszterben (11). A legtöbb publikált tanulmányban azonban az ALT és az AST szérumszintje nem változik a terhesség alatt, a normális határokon belül marad (11, 12). Egy tanulmányban a terhesség második trimeszterében az ALT enyhe növekedését tapasztaltuk, összehasonlítva a nem terhes nőkkel, de az összes érték a normál felső határa alatt maradt (6). Az ALT vagy az AST növekedése a vajúdás során a méh izmainak összehúzódásainak tudható be (13). Ezért hangsúlyozni kell, hogy a szérum AST- vagy ALT-értékeit a normális felső határ felett a szülés előtt kórosnak kell tekinteni, és további vizsgálatokhoz kell vezetniük (14).
3.2. Lúgos foszfatáz aktivitás
A szérum alkalikus foszfatáz szint a terhesség második részében, főleg a harmadik trimeszterben emelkedik (6). Ez a terhesség alatti növekedés nem a máj izoenzimjének növekedése, hanem inkább a placenta izoenzimek termelésének köszönhető (15). A harmadik trimeszterben fokozódik a csont izoenzim termelése is, amely felelős a szérum lúgos foszfatáz növekedéséért, amelyet a születés után hat hétig fenntartanak (16). Ezek az eredmények azt bizonyítják, hogy a szérum alkalikus foszfatáz aktivitás mérése nem megfelelő teszt a kolesztázis diagnosztizálására késői és szülés utáni terhesség alatt.
3.3. Gamma-glutamil-transzferáz aktivitás
A szérum GGT-aktivitást általában normálisnak tekintették terhesség alatt. Összehasonlítva a szérum GGT szintjét az első trimeszterben lévő terhes nők és a nem terhes nők között, nem találtunk különbséget (6). A terhesség második és harmadik trimeszterében azonban a GGT szint enyhe, de jelentős csökkenését tapasztaltuk terhes nőknél. A szérum GGT-aktivitás szignifikáns csökkenését találták a terhesség második felében is, a terhesség kezdetéhez képest azoknál a nőknél, akik reggeli betegségben szenvedtek. Másrészt azoknál a nőknél, akik a terhesség korai szakaszában vírusos hepatitisben szenvedtek, magasabb volt a szérum GGT szintje, mint a vírusos hepatitisben szenvedő nőknél a terhesség utolsó időszakában. Ezek az eredmények arra utalnak, hogy a nemi hormonok gátolják a GGT májszintézisét, ami a szérumszint csökkenéséhez vezet a terhesség késői szakaszában (17).
3.4. 5'-nukleotidáz aktivitás
Az egyik olyan tanulmányban, amely a szérum 5'-nukleotidáz szintjét vizsgálta, nem találtunk változást a terhesség alatti aktivitásában (18). Éppen ellenkezőleg, más vizsgálatok szerint a szérum 5-nukleotidáz aktivitása a terhesség második és harmadik trimeszterében (6), illetve a terhesség harmadik trimeszterében (19) kismértékben növekszik a kontroll alanyokhoz képest. A szérum 5-nukleotidázának enyhe fiziológiai növekedése a terhesség késői szakaszában korlátozza annak alkalmazását a kolesztázis diagnosztizálásában.
3.5. Bilirubin koncentráció
A teljes és a közvetett bilirubin plazmakoncentrációja alacsony a terhesség mindhárom trimeszterében, csakúgy, mint a konjugált bilirubin koncentrációja az utolsó két trimeszterben (6). Az egyik mechanizmus, amely legalább részben megmagyarázhatja a plazma bilirubin koncentráció csökkenését, a hemodilúció.
3.6. Epesavkoncentrációk
Bizonyos epesavak megnövekedett szérumkoncentrációit jelentették terhesség alatt, és felvetették, hogy a terhesség bizonyos fokú szubklinikai kolesztázissal társulhat (20). Ezek a szérum epesavak változásai azonban valójában minimálisak voltak, és különösen étkezés után figyelték meg őket. Ezzel szemben egy prospektív vizsgálatban, amelyben az epesav-koncentrációkat éhgyomorra mérték, a terhesség minden trimeszterében mért összes epesav-koncentráció nem különbözött szignifikánsan a kontrollcsoporttól (6). A klinikai gyakorlatban, amikor egy nő terhesség alatt viszketést mutat, az epesavak koncentrációjának mérése a szérumban hasznos lehet a kolesztázis diagnózisának megállapításához, különösen akkor, ha a rutin májfunkciós tesztek még mindig a normális határok között vannak.
Fehérjék a terhesség alatt
A szérum albumin szintje a terhesség első trimeszterében csökken, a hemodilúció jelensége miatt, és ez a csökkenés a terhesség fejlődésével egyre hangsúlyosabbá válik (6). Megállapították, hogy a terhesség alatt az összes intravaszkuláris albumin tömeg normális, szintézisének és katabolizmusának aránya változatlan (21). Éppen ellenkezőleg, egyes fehérjék, például az alfa2-makroglobulin, az alfa1-antitripszin és a ceruloplazmin szérumkoncentrációja nő (22). A fibrinogén és a legtöbb koagulációs faktor (II, VIII, IX és XII) nő, míg a fehérje S szintje csökken és a fibrinolízis gátolt (23).
Ezek a fiziológiai változások a hemosztázisban korlátozzák a vérzést a születés során, de a tromboembólia fokozott kockázatával járnak terhesség és szülés után (23). A protrombin idő változatlan marad a terhesség alatt, míg a szérum fibrinogén az utóbbi részben nő (24). A protrombin idő bármely változását, amelyet széles körben használnak az akut és krónikus májelégtelenség rutinszerű értékelésében, kórosnak kell tekinteni.
Lipid anyagcsere terhesség alatt
A koleszterin és a szérum trigliceridek a terhesség negyedik hónapjában emelkedni kezdenek, és idővel elérik a maximális értéket. A terhesség harmadik trimeszterének végén a szérum koleszterinszintjének 25–50% -os növekedése (átlagosan 265 ± 8 mg/dl) és a szérum trigliceridek 150% -os növekedése átlag, 180 ± 13 mg/dl) (25). Emiatt a szérum lipidkoncentrációk mérése ritkán hasznos terhesség alatt. Azonban a teljes szérum globulinra nincs hatással a terhesség (25).
A szövetminták kémiai elemzése és szövettani vizsgálatok arra utalnak, hogy mind a koleszterin, mind a trigliceridek felhalmozódnak a májban a normális terhesség alatt. Ez a hiperlipidémia a terhességgel összefüggő anyagcsere-változások következménye, annak érdekében, hogy energiát tároljon a magzat számára (26). Ezt az energiát a nem megfelelő táplálkozás idején használják fel.
6. HEPATÓ-BILIÁRIS ULTRASONOGRÁFIA A TERHESSÉG ALATT
A máj normál és ultrastrukturális vizsgálata normál terhesség alatt nem mutat rendellenességet, vagy minimális, nem specifikus változásokat tár fel (31, 32). A következő változásokat írták le: pleomorf májsejtek, esetenként binukleátus sejtek, néha a centracin sejtek ballonosodása, megnövekedett glikogén tartalom és enyhe periportalis limfocita infiltráció. Kismértékben növekedhet a Kupffer-sejtek száma, amelyek megnövekedett mennyiségű PAS-pozitív granulátumot tartalmaznak. Az elektronmikroszkópia bemutatja a sima endoplazmatikus retikulum szaporodását és a mitokondrium térfogatának növekedését (3). Meg kell jegyezni, hogy a legtöbb szerző szerint terhesség alatt kerülni kell a májbiopsziát.