Vasculitis - gyermekreumatikus szakértelem - német gyermek- és serdülőkreumatológiai központ
Vasculitis gyermekeknél - a vasculitis az erek gyulladását jelenti. Mivel a testben különböző méretű erek fordulnak elő, könnyen elképzelhető a vasculitis betegségek sokfélesége.
Az erek gyulladása miatt az erek átjárhatóvá válhatnak. Kis vérzés lép fel. Vagy keringési rendellenességekkel jár az ércsatorna szűkülete. Az érfal kiszélesítése és kidudorodása is lehetséges. A kis erek esetében ezt telangiectasia-nak hívják, nagy erek esetén az aneurysmákról beszélünk. Az aneurizmák területén az érfal vékony, és szakadhat a nagyobb vérzés kockázatával. A megnagyobbodott területeken is könnyen kialakulhatnak vérrögök, amelyek eltömíthetik a véráramot. A vasculitis leggyakoribb betegsége a bőr alatti erek, ezért a vasculitis legtöbb formája társul a bőr megváltozásával. De az ízületek, az izmok, a belső szervek, az agy vagy a szemek is érintettek lehetnek.
A vasculitis szindrómák úgynevezett primer vasculitisre oszlanak, amelyben az érrendszeri gyulladás önmagában meghatározza a klinikai képet, és másodlagos formákra, amelyekben a vasculitis csak egy másik alapbetegség tünete. Ezek az alapbetegségek gyakran reumatikus betegségek és néha fertőzések. Mivel a vasculitis szindrómák sokféle formában fordulnak elő, újra és újra megpróbáltak olyan osztályozást találni, amely megkülönbözteti a betegség egyes formáit egymástól. Előnyös az érintett erek nagysága szerinti osztályozás.
Aztán vannak olyan vasculitis formák, amelyekben a nagy test artériái (artériák) főleg érintettek, mások a kis és közepes artériák, végül a legkisebb erek, az arteriolák, a kapillárisok és a vénák vaszkulitidjei. A betegségek azonban nem mindig tartják be a meghatározott érméretet. A kis és közepes artériák vasculitisének esetén a legkisebb erek is megbetegedhetnek. Az átfedés lehetőségei sokfélék. Ennek ellenére a besorolás a gyakorlatban is bevált, mivel a megfelelő méretű edények gyulladása az előtérben van, és a tünetek összehasonlíthatók.
A legtöbb vasculitis szindróma, amelyet felnőtteknél ismerünk, gyermekeknél is előfordulhat. Két olyan betegség is van, amely a gyermekkorra jellemző: Henoch-Schönlein purpura és Kawasaki-szindróma.
Purpura Schoenlein Enoch
Ezt a vasculitist általában ártalmatlan fertőzések okozzák. A legkisebb edények megbetegszenek. Kicsi, bolhaszerű vérzés alakul ki a bőrön, amely főleg a lábakon és a fenéken terjed. Az első napokban újra és újra új vérzés lép fel, a régiek lassan véraláfutásként gyógyulnak. A legtöbb gyermek ízületi duzzanatot és fájdalmat is tapasztal, lehetőleg a térd és a boka ízületeiben. A gyermekek körülbelül fele panaszkodik hasi fájdalomra, és néha vér van a székletben. Ennek oka a bélfal erek vasculitisei. A gyulladás a vesékre is átterjedhet. Ezután vörösvértesteket vagy fehérjét talál a vizeletben. A kezelés fájdalomcsillapítók és gyulladáscsökkentők adagolására korlátozódik ízületi problémák és ágynyugalom esetén. A kortizonterápia átmenetileg is szükséges lehet, ha a belek vagy a vesék megbetegszenek.
A Henoch-Schönlein purpura többnyire ártalmatlan betegség. Rendszerint következményi károsodás nélkül gyógyul. Néhány gyermek azonban hetekig vagy hónapokig újra és újra fellángolást, különösen a friss bőr vérzését tapasztalhatja. Ritka esetekben a vese gyulladása krónikussá válik. Ezeket a gyermekeket veszélyeztetheti a veseelégtelenség kialakulása az évek során.
Ezt a klinikai képet, amelyet az első leírás után kaptak Japánból, mucocutan nyirokcsomó-szindrómának is nevezik, amely megfelel a bőrben, a nyálkahártyán és a nyirokcsomókban bekövetkező változásoknak. Leginkább kisgyerekek, 5 éves korig betegednek meg. A betegség 40 fok feletti magas lázzal kezdődik, amelyet általában bőrkiütés, kötőhártya-gyulladás és a nyaki nyirokcsomók duzzanata kísér. A szájterület változásai jellegzetesek: az ajkak élénkpirosak, szárazak és repedezettek, a szájnyálkahártya nagyon megpirult, a nyelven apró tüszők jelennek meg, amelyek kifejezték az epernyelvet. A kezeken és a lábakon ödémás duzzanatok és a tenyér és a talp vörösödése alakul ki. Késői jelként az ujjak és a lábujjak hegye lehámlik, amikor a betegség akut tünetei alábbhagynak. Az eddig felsorolt tünetek a Kawasaki-szindróma úgynevezett fő kritériumai közé tartoznak. Ezenkívül sok gyermeknél további tünetek jelentkeznek, például ízületi gyulladás, a belső szervek vagy az agy érintettsége. Különösen féltik a szívizom gyulladását (myocarditis). Szívritmuszavarokhoz vagy akár szívelégtelenséghez vezethet.
A laboratóriumi értékek magas gyulladásos reakciókat mutatnak, az eritrocita ülepedési sebesség (ESR) és a gyulladásos fehérje, a C-reaktív fehérje (CRP) növekedésével. A fehérvérsejtek (leukociták) és különösen a vérlemezkék (trombociták) száma is növekszik. Ha a máj is érintett, a vérben a májenzimek (transzaminázok) megemelkednek.
A Kawasaki-szindróma fő veszélye az aneurysma kialakulása. Ezek elsősorban a koszorúereket érinthetik. A koszorúert blokkoló vérrögök (trombók) kialakulása szívrohamhoz vezethet. Szerencsére a korai terápia megakadályozhatja az aneurysma kialakulását a legtöbb gyermeknél. A Kawasaki-szindróma kezelésében az immunoglobulinok beadása a legfontosabb. Korán, lehetőség szerint a betegség első hetében kell megtenni.
Az immunglobulinokat intravénásán, 2 g/testtömeg-kg dózisban infundáljuk körülbelül 12 órán át. A magas láz általában utána hirtelen elmúlik. A többi tünet is javul. Az immunglobulinok korai beadása fontos az aneurizmák megelőzésében, amelyek általában a betegség 2. és 4. hete között alakulnak ki. A biztonság érdekében a szív és a hasi ereket rendszeresen ellenőrizni kell ultrahangvizsgálatokkal. Az immunglobulinok beadása mellett a Kawasaki-szindrómát acetilszalicilsavval (például aszpirinnel) kezelik, kezdetben 50-100 mg/testtömeg-kg dózisban. A láz alábbhagyása után körülbelül 5 mg/kg elegendő. Ezt az adagot addig adják, amíg minden tünet megszűnik, és a laboratóriumi értékek normálisak. Ha időközben aneurizmák alakultak ki, az acetilszalicilsavval folytatott terápiát folytatni kell a trombok kialakulásának megakadályozása érdekében.
Egyéb primer vasculitis szindrómák
A polyarteritis nodosa, más néven panarteritis nodosa, szorosan kapcsolódik a Kawasaki-szindrómához. Gyermekkorban előfordulhat, bár ritkán. A név azt mondja, hogy artériák gyulladása, elsősorban a kis és közepes artériák. Mindkét betegségben ugyanazok az erek érintettek. A polyarteritisben azonban hiányoznak a Kawasaki-szindrómára jellemző bőr- és nyálkahártya-változások. Inkább a bőrelváltozások vannak túlsúlyban, mivel más vasculitis szindrómákban is megtaláljuk őket: Gyakran a gyermekeknél fájdalmas vörös csomók alakulnak ki, amelyek a test különböző részeire terjednek; vagy kékes retikuláris bőrelváltozások, az úgynevezett elabo racemosa dominálnak.
Esetenként az érgyulladás súlyos keringési rendellenességhez vezet. Ezután szövetkárosodás következik be az érintett területeken: fekélyek és nekrózis. A polyarteritis nodosa néha a bőrre korlátozódik (bőr forma), de általában a belső szervek, az idegrendszer, az ízületek, az izmok vagy a szem is érintett. A herékerek gyulladása gyakran fordul elő fiúknál.
A Kawasaki-szindrómához hasonlóan a gyulladt artériák hajlamosak kitágulni és kidomborodni (aneurysmák), vérzés vagy érelzáródás kockázatával a trombusképződés miatt.
A polyarteritis nodosa többnyire krónikus betegség, amely hónapokig vagy évekig tart. A szervkárosodás elkerülése érdekében intenzív gyógyszeres terápiát igényel. A kortizon hatékony, átmenetileg alkalmazandó, ha a létfontosságú szervek érintettek. Hosszú távon az immunszuppresszánsok, például a metotrexát, azatioprin vagy a mikofenolsav segítenek. A biológiai gyógyszerek súlyos esetekben is alkalmazhatók. Jó eredményeket érnek el különösen TNFa antagonistákkal, például etanercept vagy adalimumab. Szerencsére ezek a gyógyszerek manapság nagyon jók az állapot kezelésében. Korai használat esetén elkerülhető a maradandó károsodás, és gyakran lehetséges néhány év után abbahagyni a gyógyszeres terápiát. Előfordulnak új fellángolások, amelyek viszont gyógyszeres terápiát igényelnek.
A mikroszkopikus polyarteritis vagy jobb polyangiitis megkülönböztethető a polyarteritis nodosa-tól. Mindkét betegség ugyanazokat a finom szöveti változásokat mutatja az erekben (nekrotizáló gyulladás), csak a mikroszkópos forma főleg a kis ereket, az arteriolákat, a kapillárisokat és a venulákat érinti. Ezekben a betegeknél elsősorban a vese, és gyakran a tüdő is érintett. A gyulladás fokozott általános tünetei mellett az ANCA nevű bizonyos antitestek (neutrofil citoplazmatikus antigének elleni antitestek) gyakran megtalálhatók a vérben.
A mikroszkópos polyangiitis hasonló a polyangiitisben szenvedő granulomatosishoz (korábban Wegener-féle granulomatosisnak hívták, a vasculitis egy másik formája, amely időnként előfordul gyermekeknél. Itt is főleg kis erek érintettek, és a szervi változások általában a vesékben vagy a tüdőkben találhatók A nasopharynx tüneteivel járó betegség, például véres orrfolyás vagy fekélyek a szájnyálkahártyában, valamint a vasculitis egyéb formái, a bőr, az ízületek, az izmok és számos más szervrendszer.
A polyangiitisben szenvedő granulomatosis gyakran alattomos módon, csak enyhe tünetekkel kezdődik hónapok vagy évek alatt, majd hirtelen súlyos általánosított klinikai képpé alakulhat. A vérben magas a gyulladás jelei. A specifikus antitestek, a c-ANCA kimutatása tipikus a betegségre. A fenyegető szervi érintettség esetén a kezeléshez rendkívül hatékony gyógyszeres kezelésre van szükség. Elsősorban kortizont és immunszuppresszánsokat használnak, elsősorban metotrexátot, alternatív módon leflunomidot vagy mikofenolsavat is. A terápiát korai szakaszban kell elkezdeni a maradandó szervkárosodás megelőzése érdekében. Sajnos a betegség hajlamos a visszaesésre, így a gyógyszert gyakran hosszú ideig és esetleg ismételten kell beadni. A rituximab beadása szintén jó és tartós sikert mutatott az elmúlt években. Ezt a gyógyszert kétszer-négyszer, egy-két hetes időközönként adják be. A B-limfociták ellen irányul, amelyek részben felelősek a betegségért. A hatás hónapoktól évekig tart, és az infúziók szükség esetén hosszabb időközönként is megismételhetők.
Az egyik fő artériás vasculitis a Takayasu arteritis. Különösen a fő artéria (aorta) és nagy mellékágai érintettek. Az érgyulladás a megbetegedett erek szűkületéhez és ezáltal a keringési rendellenességekhez vezet. Tipikusak a karokban, ritkábban a lábakban jelentkező fájdalmak, amelyek főleg testgyakorláskor jelentkeznek, és nyugalomban gyorsan csökkennek. Az érintett karok vagy lábak pulzusa nem érezhető, vagy csak gyengén érezhető. Ha a veseartéria érintett, magas vérnyomás lép fel. Néha aneurizma alakul ki a beteg ereken. Ha ezek elszakadnak, belső vérzés léphet fel. Takayasu arteritis gyakran társul további tünetekkel. A gyermekek általános egészségi állapota romlik, lázuk van, ízületi vagy izomfájdalmuk van. A bőr vasculitis fájdalmas kék-vörös csomóként jelentkezik (nodosum erythema). A kezeléshez kortizon szükséges kezdetben nagy dózisokban. Ez a betegek körülbelül felében képes szabályozni a vasculitist. A metotrexát vagy más immunszuppresszánsok használhatók makacs kúrákhoz, és biológiai szerek (különösen a TNFα antagonisták) súlyos kúrákhoz.
A leírt vasculitis ilyen típusai mellett számos olyan betegség is előfordul a gyermekeknél, amelyek elsődleges vasculitis kategóriába sorolhatók, de nem rendelhetők hozzá egyetlen meghatározott betegséghez sem. Néha ezeket a vaszkulitideket megelőzi egy fertőzés, amely a betegség lehetséges oka. Gyakran vírusfertőzésről van szó, de a streptococcusok vaszkulitist is okozhatnak.
A bőrön vagy más szervrendszereken előforduló vaszkulitikus reakciók tünetekként jelentkezhetnek fertőző betegségek esetén. Ez különösen igaz olyan vírusfertőzésekre, mint a hepatitis B vagy C és mások. A vaszkulitikus változások a gyermekek számos reumatikus betegségének is mellékhatásai. Esetenként a juvenilis idiopátiás ízületi gyulladás (JIA) vaszkulitikus jellegű bőrelváltozással jár. Nem mindig könnyű megkülönböztetni, hogy másodlagos vasculitisben szenvedő JIA-ról van-e szó, vagy ízületi érintettséggel járó primer vasculitis-szindrómáról van szó. Leggyakrabban vaszkulitikus változásokat talál a kollagenózisokban, a kötőszövet reumatikus betegségében. Ide tartoznak a lupus erythematosus, a scleroderma és a juvenilis dermatomyositis. Számos olyan kevert kollagenózis is létezik, amelyek nem rendelhetők hozzá semmilyen speciális klinikai képhez. Mindezen betegségek esetén másodlagos vaszkulitikus változások elsősorban a bőrben fordulnak elő.
A kezelés az alapbetegségtől függ. A primer vasculitis szindrómákhoz hasonlóan kortizont és immunszuppresszánsokat (metotrexát, azatioprin, mikofenolsav) és esetleg biológiai anyagokat is alkalmaznak. Ha az izmok és az ízületek érintettek, akkor kezdettől fogva mindig intenzív fizioterápiát kell alkalmazni.