Vastagbél elzáródás műtéti kezelés és protézis; FMC-HGE
oktatási célok
- Ismerje a palliatív és gyógyító kezelések indikációit;
- Ismerje a különféle protéziseket;
- Ismerje a különböző eljárások költséghatékonyságát.
összefoglaló
A vastagbélelzáródások 70 százaléka daganat eredetű, főleg vastagbélrákhoz kapcsolódik, leggyakrabban a bal oldalon található. Hagyományosan az elzáródás egy sürgősségi műtéti kezelés eredménye, amely a posztoperatív halálozás jelentős kockázatával jár, összefüggésben a páciens magas életkorával, a magas ASA-pontszámmal, a kiterjedt daganatos betegséggel és a műtét elvégzésével. Az ajánlott és leggyakrabban elvégzett eljárás egy kisülési koloszómia. A vastagbél dekompressziójának endoszkópos módszereinek fejlesztése fémes önterjeszkedő vastagbélprotézis elhelyezésével megkérdőjelezi a tisztán műtéti terápiás stratégiát. A vastagbélprotézis elhelyezése valóban ugyanolyan hatékony akadályok eltávolítását teszi lehetővé, mint a műtét, a csökkent morbiditás, mortalitás és a kórházi tartózkodás időtartamának előnyével; hivatott lesz palliatív kezeléssé válni, különösen a jelentős komorbiditású időseknél; potenciálisan gyógyítható daganat esetén előnye, hogy lehetővé teszi a választható egyszeri műtétet egy újraélesztett páciensnél, akinek hasznát vette a működőképesség és a reszekcióképesség értékelése.
KULCSSZAVAK
A vastagbél elzáródása, a vastagbélrák, a vastagbélfém protézise, a kolosztóma.
Bevezetés
A vastagbélelzáródások hetven százalékát daganatok okozzák. Franciaországban a vastagbélrák, minden nem együttvéve, a vezető rák az éves előfordulás szempontjából. Az esetek 7–29% -ában ezt a rákot akut okklúziós szindróma tárja fel, teljes vagy részösszegben, ezeknek a daganatos elzáródásoknak a többsége a bal vastagbélben található. A prognózist tekintve az elzáródás független, pejoratív prognosztikai változó, mivel ez leggyakrabban az előrehaladott rák indikátora, és sürgősségi dekompressziós cselekvést igényel egy olyan embernél, aki gyakran idős, rossz általános állapotban van. Hagyományosan műtéti kezelés alatt áll, de az endoszkópos eltávolítási technikák kifejlesztése fémes protézisek alkalmazásával, amelyek nem feltétlenül igényelnek általános érzéstelenítést, a műtét és az endoszkópia szerepének megvitatásához vezet a tumor kólika elzáródásainak kezelésében.
Tumor elzáródás és műtét
A vastagbélrák műtéti kezelése az esetek túlnyomó többségében választott műtétet, azaz optimalizált műtétet foglal magában egy kiválasztott betegen és egy előkészített vastagbélen. Az esetek 12–19% -ában a vastagbélrák műtéti kezelését sürgősen végzik, amelynek következménye a megnövekedett fertőző betegség és a szív-légzőszervi dekompenzáció kockázata [1]. A kolorektális műtétek utáni posztoperatív mortalitás négy független kockázati tényezőjét azonosították: életkor, ASA-pontszám, a betegség Dukes-stádiuma és a műtét elektív vagy sürgősségi jellege [2].
A vastagbél elzáródása esetén a sürgősségi műtét típusa elsősorban az elzáródás helyétől függ; jobb kólika elzáródása esetén a műtéti kezelés viszonylag uniszisztikus, nevezetesen megnagyobbodott jobb oldali colectomia; másrészt bal vastagbél elzáródása esetén egy műtétet tárgyalnak 1, 2 vagy 3 szakaszban.
Az akadályeltávolítás elérésének legegyszerűbb műtéti eljárása az első, oldalirányú, választható kolosztóma. Ez a kolosztóma lehetővé teszi az akadály eltávolítását, az elzáródás által kiváltott hidroelektrolitikus rendellenességek kijavítását, a daganat kiterjesztésének értékelését, a kolonoszkópia elvégzését a rosszindulatú daganatok szövettani diagnózisának megállapításához és szinkron elváltozás felkutatásához, végül, hogy a vastagbélt felkészítsék az esetleges választható műtétre második lépésként. Ez a második műtéti lépés, amelyet néha követ egy harmadik, elvben lehetővé teszi az elváltozás reszekcióját és a folyamatosság helyreállítását, a sürgősségi helyzeten kívül, optimalizált páciensnél. A dekompressziós kolosztóma halálozását 0–39% -ra becsülik, az ezt követő műtéti eljárások mortalitása 3–10%. Az első dekompressziós kolosztómiában szenvedő betegek csak 60% -ánál lehet később zárva a kolosztóma, a többieknél tartós kolosztóma, ami az életminőség romlásának forrása [3, 4, 5].
Ennek a két vagy három szakaszból álló műtétnek (kolosztóma, majd anasztomózis reszekció) egyik változata a Hartmann-eljárás (reszekció + kolosztóma, amelyet egy második szakaszban a kolosztóma lezárása követ az emésztési folyamatosság helyreállításával). Nehezebb beavatkozás, az esetek 9–39,5% -a, a halálozás pedig az esetek 7,5–20,4% -a; ezen betegek körülbelül 40% -ának van állandó kolosztómiája [6]. Egy randomizált vizsgálat (Kronborg) ezt a két módszert hasonlította össze, azonos mortalitással, de az osztóma nélküli túlélő betegek százalékos aránya alacsonyabb volt a Hartmann-csoportban, mint az első kolosztómiás csoportban (72% vs 91%).
A kolosztóma (a rossz életminőség forrása), valamint az ezt követő iteratív műtéti beavatkozások elkerülése érdekében általános érzéstelenítésben és a kórházi kezelés időtartamának csökkentése érdekében újabban egyszeri módszereket javasoltak az okkluzív kólikarák kezelésére: vagy subtotal colectomia ileosigmoid/rektális anastomosis vagy tumor szegmentális reszekció intraoperatív vastagbélmosással és egyidejűleg primer anastomosis végrehajtásával. Ezeket a módszereket nehezebb végrehajtani 5–41% -os morbiditással, 6–14% -os mortalitással, 5–11% -os anasztomotikus szivárgás gyakoriságával. Egy randomizált vizsgálat összehasonlította az egylépéses műtét e két módszerét; ha az intraperitoneális szepszis, az anasztomotikus sipolyok és a mortalitás gyakorisága nem különbözik szignifikánsan egyik csoportról a másikra, akkor megfigyelhető a subtotalis colectomy csoportban, az ostomy jelentősen magasabb gyakorisága (15% vs 2%) és számos éjszakai széklet ill. több mint 3, lényegesen fontosabb [7].
A műtéti módszer (egy vagy több lépés) kiválasztása operátoronként nagyon eltérő. A legtapasztaltabb csapatok által közzétett különböző esetsorozatokban az egylépéses műtétet az esetek körülbelül 63% -ában (az esetek 40–100% -ában) hajtják végre. Két legutóbbi, az angolszász országban végzett sebészválasztási felmérés szerint azonban az operátorok mintegy 95% -a valójában a kétlépcsős műveletet részesíti előnyben [8, 9]. A vastagbélrák sebészeti kezeléséről szóló 1998-as konszenzuson alapuló konferencia egy választható első kisülési kolosztómiát javasol [10]. A "Cochrane Database Systematic Review" a rendelkezésre álló tanulmányok hiánya miatt lehetetlenné teszi ajánlások kidolgozását.
Vastagbélprotézis: anyag és technika
