Vérszegénység idős betegeknél; Galenus Magazine
Carol Davila, az UMF orvostudományi doktora
Belgyógyászati alapellátási orvos, Floreasca Sürgősségi Klinikai Kórház
Vérszegény szindrómák gyakoriak idős betegeknél, prevalenciájuk az életkor előrehaladtával növekszik. A klinikai megnyilvánulások szempontjából az anaemia tüneteinek megjelenése alattomos, az olyan tipikus tünetek, mint a fáradtság, az asthenia és a dyspnoe, nem specifikusak, a betegek hajlamosak idős kornak tulajdonítani őket. A krónikus betegségek vérszegénysége az idősek vérszegénységének leggyakoribb formája, amelyet vashiányos vérszegénység, B12-vitamin és foláthiány, mielodiszplasztikus szindrómák követnek.
Kulcsszavak: vérszegénység, idősek.
Vérszegény szindrómák gyakoriak idős betegeknél, előfordulásuk az életkor előrehaladtával növekszik. A klinikai megnyilvánulásokat tekintve az anaemia kialakulása alattomos, az olyan tipikus tünetek, mint a fáradtság, a gyengeség és a nehézlégzés, nem specifikusak, és idős betegeknél általában az időskornak tulajdoníthatók. A krónikus betegség vérszegénysége az idősek vérszegénységének leggyakoribb formája, ezt követi a vashiányos vérszegénység, a B12-vitamin és a folát hiánya, a mielodiszplasztikus szindrómák.
Vérszegény szindrómák gyakoriak idős betegeknél, prevalenciájuk az életkor előrehaladtával növekszik (1,2,3,4). Epidemiológiai vizsgálatok szerint az anaemia prevalenciája 8-44% között volt időseknél, a legmagasabb prevalencia férfiaknál 85 év felett (1,2,3).
Ez az idősek vérszegénységének megnövekedett előfordulása arra a hipotézisre vezetett, hogy az alacsonyabb hemoglobinszint az öregedés normális következménye lenne. Legalább két oka van annak, hogy az anémiát az alapbetegség jeleinek kell tekinteni. Először is, a legtöbb idős ember vérében normális szinten tartja a hemoglobin és a hematokrit szintjét, másodszor pedig a vérszegénységben szenvedő idős betegek többségében ennek a vérszegénységnek a patológiás oka kimutatható (5).
A klinikai megnyilvánulások szempontjából az anaemia tüneteinek megjelenése alattomos, az olyan tipikus tünetek, mint a fáradtság, az asthenia és a dyspnoe, nem specifikusak, a betegek hajlamosak idős kornak tulajdonítani őket. A bőr sápadtsága fontos diagnosztikai nyom lehet, de időseknél gyakran nehéz észrevenni. A kötőhártya sápadtsága értékes jel, jelenlétének figyelmeztetnie kell az orvost a vérkép elvégzésére (6). A kötőhártya sápadtsága mellett a krónikus betegségekben szenvedő betegek súlyosbíthatják e betegségek tüneteit, például súlyosbodhatnak a szívelégtelenség, a kognitív károsodás, a szédülés vagy az apátia.
Az időseknél végzett kohortos vizsgálatok krónikus betegségeket és vashiányt találtak az anaemia gyakori okaként (2,5). Az anaemiás idős betegek 15-25% -ában nem található ok.
A vérszegénységben szenvedő idős beteg értékelése hasonló a fiatal beteg értékeléséhez, és magában foglalja a gyomor-bélrendszeri vérzés, a hemolízis, a táplálkozási hiányosságok, a rosszindulatú daganatok, a krónikus fertőzések (például szubakut endocarditis), a máj vagy a krónikus vesebetegség jeleinek felkutatását. Az alapbetegség nyilvánvaló jeleivel nem rendelkező betegeknél a kezdeti laboratóriumi értékelésnek tartalmaznia kell a teljes vérképet, az eritrocita indexeket, a retikulocita számot és a perifériás vér kenetjét.
A fiatalabb betegek értékelésére használt diagnosztikai algoritmusok az átlagos eritrocita térfogaton alapulnak. Ezek az algoritmusok kevésbé hasznosak időseknél, mert az eritrocita térfogatának klasszikus változásai gyakran nem tapasztalhatók vérszegénységben szenvedő időseknél. A vérszegénységben szenvedő idős emberek többségében az eritrocita indexek normokróm normocita anaemiát jeleznek (7.8).
A krónikus betegségek vérszegénysége az idősek vérszegénységének leggyakoribb formája (9,10). Számos betegség társult vérszegénységgel. A krónikus betegség vérszegénységében bekövetkező hematológiai rendellenesség a reticuloendothelialis rendszerben tárolt vas használatának károsodása. A vas retikuloendoteliális rendszerből történő felszabadulásának magyarázata nem ismert, de a szakértők feltételezik, hogy ez a test védekező reakciója lenne (11). A reticuloendothelialis rendszerben lévő vas nem áll rendelkezésre baktériumok szaporodásához vagy erythropoiesishez. A vérszegénységben és krónikus betegségben szenvedő betegek enyhe vagy közepesen súlyos vérszegénységben szenvednek, amely általában korrelál az alapbetegség súlyosságával, bár az anaemia ritkán éri el a 10 g/dl alatti hemoglobinszintet. Krónikus betegség vérszegénység esetén az eritrociták általában normokróm normociták, a mikrocitózisban szenvedő betegek csak 1/3-a (8).
Az anaemia megkülönböztetése a krónikus betegségektől a vashiányos vérszegénységtől
A vashiányos vérszegénység a fő hematológiai állapot, amelyet figyelembe kell venni a krónikus betegségek vérszegénységének differenciáldiagnózisában (12,13). A vashiányos vérszegénységet és a krónikus vérszegénységet egyaránt alacsony szérum vasszint kíséri, mikrocitózissal vagy anélkül. Az összes vaskötési kapacitás (CTLF) hajlamos növekedni, amikor a vasréteg csökken, és csökken, ha megnő. Klasszikus vashiányos vérszegénység esetén a CTLF meghaladja a 400 µg/dL (72 µmol/L) értéket. Krónikus betegség vérszegénység esetén a CTLF általában alacsony, nemcsak azért, mert magas a vasréteg, hanem azért is, mert akut vagy krónikus stressz esetén alacsony a transzferrin. A szérum ferritinszint a leghasznosabb teszt, amely a betegek 70% -ában különbözteti meg az anémiát a krónikus vashiányos vérszegénységtől (14). A ferritin akut fázisú reagens lehet májkárosodásban és bizonyos típusú daganatokban is, amelyekben a szérum ferritin normális szintre emelkedik, még vashiány jelenléte esetén is. Bizonyos esetekben, amikor vashiány és krónikus betegség vérszegénység is lehetséges, a csontvelő aspirációja az egyetlen módja a vérszegénység valódi okának azonosítására.
A krónikus betegségek vérszegénységének nincs specifikus kezelése, kivéve az alapbetegség kezelését. Úgy tűnik, hogy a vaskezelés nem hoz hasznot. Az eritropoietin hasznos lehet krónikus betegség miatt vérszegénységben szenvedő betegeknél. Az adag hetente háromszor 50-100 Egység/kg, és adagonként akár 150 Egység/kg is lehet, ha az alacsonyabb dózisokra adott válasz nem megfelelő.
A vashiányos vérszegénység, az idősek vérszegénységének második leggyakoribb oka, általában a nem szteroid gyulladáscsökkentők, fekélyek, vastagbélrák, divertikulák vagy angiodysplasia által kiváltott gyomorhurut okozta krónikus gyomor-bélrendszeri vérzés eredménye. Az urogenitális traktus rákos megbetegedései, a krónikus haemoptysis és az alvadási rendellenességek okozta krónikus vérveszteség vashiányt okozhat, de kevésbé gyakori ok. Időseknél vashiányos vérszegénység fordulhat elő az elégtelen bevitel vagy a gyenge felszívódás miatt.
A szérum ferritinszint a legjobb módszer a vashiányos vérszegénység diagnosztizálására. Ha a szérum ferritinszintje 15 ng/ml (15 µg/L) alatt van, akkor a vashiány szinte biztos (14). A vashiány nem valószínű, ha a szérum ferritinszintje meghaladja a 100 ng/ml-t. Noha a 15-100 ng/ml közötti ferritinszint mérsékelten jósolja a vashiányos vérszegénységet, az ilyen szintû betegeknél vashiányos vérszegénység, krónikus betegség miatti vérszegénység vagy mindkettõ lehet. Ha meg kell különböztetni a vérszegénység formáit, vagy ha a beteg nem reagál a vasterápiára, akkor a vaslerakódások közvetlen értékeléséhez csontvelő szúrásra lehet szükség.
Az idősek vashiányos vérszegénységének diagnosztizálásához szükség van a gyomor-bél traktus mint lehetséges vérzésforrás értékelésére. Az esetek 20-40% -ában a forrás az emésztőrendszer felső szakaszában található, peptikus fekély, gyomorhurut, nyelőcsőgyulladás vagy gyomorrák szintjén (15,16). A vérzés helye az esetek 15-30% -ában van a vastagbélben: vastagbélrák, angiodysplasia, polipok vagy vastagbélgyulladás (15,16). Az emésztőrendszeri vérzésben szenvedő idős betegek 10-40% -ában a forrás ismeretlen marad (15,16).
A vérzés okának kezelése mellett vaspótlás szükséges. Az elemi vas szokásos ajánlott adagja 50-100 mg naponta háromszor; alacsonyabb, 325 mg vas-szulfát dózis minimalizálhatja a mellékhatásokat és javíthatja a megfelelést (17). Ez a dózis, amely körülbelül 97,5 mg elemi vasnak felel meg, általában elegendő a vaslerakódások helyreállításához, bár lassabb ütemben. A retikulocitózis általában egy héttel az orális vaspótlás megkezdése után következik be. Ha a retikulociták száma növekszik, de a vérszegénység nem javul, megfontolandó a nem megfelelő vasfelszívódás vagy a folyamatos vérzés. Az intravénás vasterápia hasznos lehet vashiányos betegeknél, akik nem reagálnak az orális terápiára.
A B12-vitamin hiányát időseknél nehéz diagnosztizálni. A B12-vitamin-hiányban szenvedő betegek csupán 60% -a vérszegény (18). Ezenkívül a B12-hiány neurológiai tünetei megnyilvánulhatnak, mielőtt a beteg vérszegénységbe kerül (19). Bár a B12-hiányos vérszegénység általában macrocytás és megaloblasztikus, lehet normocita vagy akár mikrocita is. A B12-vitaminhiány ritkán a nem megfelelő bevitel eredménye, a vegetáriánusok kivételével. Gyakori ok a B12 csökkent bélfelszívódása. A hasi vérszegénység a B12-vitamin csökkent bélfelszívódását okozó állapot klasszikus példája. Vészes vérszegénység esetén a belső tényező hiánya a gyomor parietális sejtjeinek autoimmun antitestek általi pusztulásának eredménye. Vékonybél rendellenességekben és baktériumok túlzsúfoltságában szenvedő betegeknél is előfordulhat.
A kezelés a B12-vitaminnal történő kiegészítésből áll, parenterálisan vagy orálisan. Az adag 1000 µg intramuszkulárisan, egy hétig naponta, majd egy hónapig hetente, majd havonta. A napi 1000-2000 µg B12-vitaminnal végzett orális terápia ugyanolyan hatékonynak bizonyult, mint az intramuszkuláris injekciók (20).
A FOLÁT HIBÁS ANEMIA az elégtelen táplálékfelvétel következtében jelentkezik. A foláthiány klasszikusan macrocytás vérszegénységet okoz, bár a foláthiányos idős betegek 25% -ának van normocita anaemia (8). A tünetek hasonlóak a B12-vitamin hiányához. A szérum homocisztein szintje a foláthiányos betegek 90% -ában megemelkedik, és hasznos lehet a foláthiány kimutatására alacsony normál szérum folátszinttel rendelkező betegeknél (21). A B12-vitaminhiány meghatározása azért fontos, mert a B12-vitaminhiányos vérszegénység javul a folátkezelés után, de a folátterápia nem enyhíti a B12-hiány okozta neurológiai károsodásokat. A foláthiányos vérszegénységet napi 1 mg folsavval kezelik.
A mielodiszpláziás szindróma a vérszegénység ritkább oka. Egy vagy több sejtsor kialakulásának hibája jellemzi. A myelodysplasztikus szindrómát figyelembe kell venni, ha az anaemiát leukociták vagy vérlemezkék rendellenességei kísérik. A diagnózis a csontvelő defektje után jön létre.
10. Cash JM, Sears DA. A krónikus betegség vérszegénysége: a társult betegségek spektruma nem kiválasztott kórházi betegek sorozatában. Am J Med 1989; 87: 638-44.
11. Kent S, Weinberg ED, Stuart-Macadam P. A krónikus betegségek és fertőzések vérszegénységének etiológiája. J Clin Epidemiol 199; 47: 23-33.
12. Guyatt GH, Patterson C, Ali M, Singer J, Levine M, Turpic I és mtsai. Vashiányos vérszegénység diagnosztizálása időseknél. Am J Med 1990; 88: 205-9.
13. Guyatt GH, Oxman AD, Ali M, Willan A, McIlroy W, Patterson C. A vashiányos vérszegénység laboratóriumi diagnózisa: áttekintés J Gen Intern Med 1992; 7: 145-53 1992; 7: 423].
14. Kis AM, Carnes M. Vashiány kimutatása anémiás betegeknél, egyidejűleg orvosi problémákkal. J Gen Intern Med 1998; 13: 455-61.
15. Gordon SR, Smith RE, Power GC. Az endoszkópia szerepe az 50 évnél idősebb betegek vashiányos vérszegénységének értékelésében. Am J Gastroenterol 1994; 89: 1963-7.
16. Rockey DC, Cselló JP. A gyomor-bél traktus értékelése vashiányos vérszegénységben szenvedő betegeknél. N Engl J Med 199; 329: 1691-5.
17. Balducci L, Saba HI. Hematológiai betegségek és rendellenességek. In: Reuben DB, Yoshikawa TT, Besdine RW, szerk. A geriátria áttekintése tanterv: a geriátriai orvoslás alaptanterve. 3d szerk. New York, N.Y .: American Geriatrics Society, 1996: 314-8.
18. Joosten E, Ghesquiere B, Linthoudt H, Krekelberghs F, Dejaeger E, Boonen S és mtsai. Vashiányos idős fekvőbetegek felső és alsó gyomor-bélrendszeri értékelése. Am J Med 1999; 107: 24-9.
19. Nexus E, Hansen M, Rasmussen K, Lindgren A, Grasbeck R. Hogyan lehet diagnosztizálni a kobalamin-hiányt. Scand J Clin Lab Invest 199; 219: 61-76.
20. Kuzminski AM, Del Giacco EJ, Allen RH, Stabler SP, Lindenbaum J. A kobalaminhiány hatékony kezelése orális kobalaminnal. Blood 1998; 92: 1191-8.
21. Savage DG, Lindenbaum J, Stabler SP, Allen RH. A szérum metilmalonsav érzékenysége és a teljes homocisztein meghatározások a kobalamin- és foláthiány diagnosztizálására. Am J Med 1994; 96: 239-46.