Vesesejtes karcinóma - tünetek, diagnózis, terápia Sárga lista
A vesesejtes karcinóma a vese leggyakoribb rosszindulatú daganata. A tubulus sejtjeiből származik, és általában adenokarcinómából származik. A túlélés esélye viszonylag jó, ha a rákot korai stádiumban diagnosztizálják és kezelik. A férfiak kétszer olyan gyakran érintettek, mint a nők.
Vese adenokarcinóma, RCC, Grawitz tumor, hypernephroma (elavult), vesesejtes rák, vesekarcinóma
meghatározás
A vesesejtes karcinómák a vese összes rosszindulatú betegségének mintegy 90% -át teszik ki. A korai szakaszban nagyon kezelhetők. Az ilyen típusú tumor pontos oka nem ismert. Azonban a daganatok, az elhízás és a magas vérnyomás kockázati tényezői felelősek a daganatok nagy részéért.
A vesesejtes karcinómák a vese rosszindulatú daganatai közé tartoznak. Ezek a vese leggyakoribb rosszindulatú daganatai. A tubulus sejtjeiből származnak, és feltehetően adenokarcinómából származnak. Főleg különbséget tesznek a tiszta sejtes vesesejtes karcinóma, a kromofób és a kromofil (papilláris) vesesejtes karcinóma között. Az előbbi a leggyakoribb típus, körülbelül 73% -ot tesz ki, és a proximális tubulusból származik. A kromofób vesesejtes karcinóma a disztális tubulusban és a kortikális gyűjtőcsőben alakul ki, és a vesesejtes karcinóma körülbelül 5% -át, a kromofil 12% -át érinti. Ezenkívül neuroendokrin daganatok, osztályozatlan vesesejtes karcinómák és csatornás Bellini karcinómák (kollektív csatornás karcinómák) is előfordulnak a vesesejtes karcinómák között.
Járványtan
A vesesejtes karcinóma a vese összes rosszindulatú betegségének több mint 90% -a. Elsősorban időseknél fordulnak elő, a csúcs a férfiaknál 68, a nőknél 71. A vesesejtes karcinóma a férfiak összes új rákdiagnózisának mintegy 3,5% -át, a nőknél pedig az új diagnózisok 2,5% -át teszi ki. Az előfordulás (új esetek száma) Németországban 2010-ben 14 520 volt, ebből 8950 férfi és 5570 nő, és a tendencia növekszik. Újabb adatok nem ismertek. Az ötéves prevalencia a Robert Koch Intézet ugyanazon adatai alapján 33 600 volt a férfiaknál és 20 000 a nőknél 2010-ben. A férfiak körében az összes vesesejtes karcinómában szenvedő beteg 2,6% -a, a nők között pedig 2,1% hal meg. A relatív 5 éves túlélési arány a férfiaknál 75%, a nőknél 77%. A legtöbb daganatot korán észlelik.
okoz
A vesesejtes karcinóma oka még nem tisztázott. Ismert, hogy a tiszta sejttípusban az érintett sejtekben a 3. kromoszóma részben vagy teljesen elveszett. A kromofób típusban -1, -2, -6, -10, -13, -17 és -21 kromoszóma veszteségeket figyeltek meg. A kromofil, papilláris típus tipikusan triszómiával rendelkezik a 7. és a 17. kromoszómán.
Számos módosítható kockázati tényező növeli a betegség kockázatát. Ide tartozik a dohányzás, a túlsúly és a magas vérnyomás. Az irányelvek szerint a dohányosok 54% -kal magasabb kockázattal járnak a vesesejtes karcinóma kialakulásában, mint a nem dohányzók. A dohányzó nőknél a kockázat 22% -kal nő. Az étrend befolyásolja a vesesejtes karcinóma kockázatát is: Eddig azonban csak arra utaló jelek vannak, hogy a gyümölcsben és zöldségben gazdag étrend csökkentheti a vesesejtes karcinóma kockázatát.
A végstádiumú veseelégtelenség és a szerzett cisztás vese degeneráció a vese sejtes karcinóma egyik kockázati tényezője, amely nem befolyásolható. A családi kórtörténet is növeli a kockázatot. Ide tartozik például a von Hippel-Lindau szindróma (VHL gén). A VHL gén mutációja okozza, és 60 éves kor után több mint 70% -ra növeli a vesesejtes karcinóma kialakulásának kockázatát. Birt-Hogg-Dubé szindrómában az érintettek körülbelül 25% -ánál alakul ki vesesejtes karcinóma. Ezenkívül az örökletes leiomyomatosis rákmegelőző állapotot okoz a fumarát-hidratáz gén mutációja miatt, amely vesesejtes karcinómává válhat. Az örökletes papilláris vesesejtes karcinóma szintén genetikai.
Patogenezis
A legtöbb vesesejtes karcinóma valószínűleg a vesepólusból ered - a vese tetején vagy alján. Innentől koncentrikusan, azaz gömbszerűen nőnek, amíg el nem kezdik kiszorítani a vese üreges rendszerét, és be nem törnek a vesemedencébe és a vese vénáiba. Növekedhetnek a vena cava-ba, a has fő vénájába, a fő vese vénákon keresztül.
Növekedésüktől függően főleg a véráramban terjednek, elsősorban a tüdőbe, a csontvázba, a májba és az agyba. A lymphogén metasztázisok az esetek csupán 14% -ában fordulnak elő, és főleg az ágyéki nyirokcsomókban találhatók meg. A legtöbb vesesejtes karcinóma a jelenlegi állapot szerint (2019. október) későn terjed. Ennek ellenére 20-30% már áttétet adott a diagnózis felállításáig. A szervi áttétek évekkel az elsődleges daganat eltávolítása után is előfordulhatnak.
Tünetek
A vesesejtes karcinómák körülbelül 70% -a tünetmentes, és véletlenül fedezik fel őket a vese ultrahangján. A tünetek csak később jelentkeznek. Gyakran ezek közé tartozik a hematuria (vér a vizeletben), a fájdalom, a tapintható daganatok és a fogyás. A vesegyulladás (pyelonephritis) szintén a nephrológiai tünetek egyike lehet. Ezek a tünetek már előrehaladott stádiumot jeleznek. A megmagyarázhatatlan, visszatérő láz, fáradtság vagy a májkárosodás jelei ritkábban fordulnak elő.
Egyes esetekben paranephrológiai tünetek jelentkezhetnek, mint például poliglobulia, policitémia, hiperkalcémia, Stauffer-szindróma, gynecomastia, Cushing-szindróma, hirsutizmus vagy trombocitózis.
Diagnózis
Képalkotás
A képalkotás a diagnózis középpontjában áll, ha a vesesejtes karcinóma gyanúja merül fel. Sok tömeg már kimutatható ultrahanggal: 2,5 cm-nél nagyobb daganatok esetén az ultrahang érzékenysége és specificitása 93-98%. Kisebb tömegeket csak számítógépes tomográfia (CT) segítségével lehet kimutatni. A CT-re szükség van a reszekció és a reszekciós művelet megtervezéséhez is. Ebből a célból CT-képeket kell készíteni a máj köpenytől a symphysisig és mindhárom fázisban: natív, korai artériás és vénás. Ha megalapozott a gyanú, hogy a daganat már a vénás erekbe vagy a vena cava-ba nőtt, mágneses rezonancia tomográfiát (MRI) is el kell végezni.
Tünetmentes betegeknél, akiknek 3 cm-nél nagyobb rosszindulatú daganata van, a daganat CT-vizsgálatát is el kell végezni annak felmérése érdekében, hogy a betegség milyen mértékben terjedt már el. Ha klinikai gyanú merül fel, hogy a vesesejtes karcinóma átterjedhet a csontvázra, akkor az esetleges áttétek kimutatására egy teljes test CT-t vagy MRI-t is végeznek. Ugyanez vonatkozik arra az esetre is, ha felmerül a gyanú, hogy áttétek lehetnek az agyban. Itt azonban csak a koponya MRI-jét javasoljuk kontrasztanyaggal.
biopszia
Biopsziát csak bizonyos képződmények esetén a képdiagnosztika alapján szabad vagy lehet elvégezni:
- az ablatív terápia előtt
- ha eddig nincs kórszövettani megerősítés
- ha metasztázisok már előfordultak a tervezett citoreduktív nephrectomia (vese eltávolítás) előtt
A biopsziára azonban nincs kényszerítő jelzés. Ha egy műveletet a képalkotás alapján terveznek, függetlenül a biopszia eredményétől, a művelet előtt nincs szükség biopsziára. A jelenlegi irányelvek szerint a cisztás tömegeket sem szabad biopsziával elvégezni.
Ha biopsziát terveznek, akkor lyukasztó biopsziaként kell elvégezni, és legalább két mintát ultrahang vagy CT irányítás alatt kell venni.
Patológia és osztályozás
A vesesejtes karcinómák kezdetben a következőkre oszlanak:
- tubulocystás vesesejtes karcinóma
- Szerzett cisztás vesebetegséghez társuló vesesejtes karcinóma
- tiszta sejtes papilláris vesesejtes karcinóma => 1. és 2. típus
- Translokációval társult vesesejtes karcinóma
- Örökletes leiomyomatosishoz társuló vesesejtes karcinóma
A további osztályozás a TNM osztályozáson alapszik. T jelentése a daganat vagy az elsődleges daganat, N a csomópont (nyirokcsomó) és M az áttétek vagy távoli áttétek. Információt nyújt a betegség mértékéről, és döntő fontosságú a kezelés megválasztásában:
- T0: Nem található primer tumor
- T1: a vese korlátozott daganata, a tumor mérete 7 cm
T2a: 7-10 cm; T2b:> 10 cm - T3: vaszkuláris infiltráció
3T3a: Infiltráció a perirenalis zsírszövetbe vagy a vena vénába (szintén szegmentális ágakba)
◦T3b: Szivárgás a vena cava-ba, a rekeszizom alatt
3T3c: Szivárgás a vena cava-ba, a rekeszizom fölé, vagy a vénafal bevonásával - T4: Infiltráció a Gerota fascián túl, vagy a mellékvese érintettsége
- Nx: a nyirokcsomók nem értékelhetők
- N0: A regionális nyirokcsomók nem érintettek
- N1: Regionális nyirokcsomó érintett
- N2: Két vagy több regionális nyirokcsomó érintett
- Mx: A távoli áttétek nem értékelhetők
- M0: Nincs távoli áttét
- M1: Legalább egy távoli áttét
- R0: A reszekciós margó daganatmentes
- R1: A reszekciós peremben tumorszövet található
Ezenkívül néha egy kis "c", "p" vagy "u" is hozzáadódik a TNM osztályozáshoz. Ezek a „klinikai stádium”, „kóros stádium” és „ultrahang diagnózis” kifejezéseket jelentik. A TNM stádium csak akkor igazolódik véglegesen, ha azt hisztopatológiailag megerősítették. A nekrotikus tumorszövet százalékos arányát adjuk kiterjesztésként.
Az egyszerűség kedvéért a TNM-et a Nemzetközi Rákellenőrzési Unió UICC osztályozásába is lefordítják. Az UICC I. szakasza megfelel a TNM osztályozás T1 szakaszának, II. Szakasza a T2 szakasznak. A III. Szakasz tartalmazza a T3-at, valamint a T1-T3, N1-et. A IV. Szakasz T4-ből, N2-ből vagy M1-ből áll.
Az osztályozás a Nemzetközi Urológiai Patológiai Társaság ISUP osztályozásán alapul:
- 1. fokozat/GI: a magok 400x-os nagyítással nem láthatók vagy alig láthatók, és bazofilek
- 2/G fokozat: 400-szoros nagyítással jól látható és eozinofil nukleon
- 3/G III fokozat: a nukleon egyértelműen felismerhető 100-szoros nagyítással
- 4/G IV. Fokozat: a daganatok kifejezett sejtpolimorfizmusokat vagy rhabdoid és/vagy sarcomatoid differenciálódást mutatnak
A nem besorolt kromofób vesesejtes karcinómákat kizárjuk. Ha szarkomatoid és/vagy rhabdoid differenciálódás tapasztalható, ezt az irányelveknek megfelelően is meg kell állapítani.
terápia
Mint a legtöbb rák esetében, a daganat műtéti eltávolítása is a választott módszer. A vesesejtes karcinóma stádiumától függően különféle kezelési lehetőségek állnak rendelkezésre.
Resekciós eljárás
A lokálisan korlátozott T1 vagy T2 stádiumban lévő daganat részleges reszekciója a vese, ha lehetséges, megmenti a parenchymát. Ha ez nem lehetséges, vagy ha a daganat már a II. Vagy a III. Stádiumban van, akkor a szokásos radikális tumor nephrectomia, amelyben a daganatos vese teljesen eltávolításra kerül. Ezt a terápiát főleg akkor választják, ha metasztázis nem fordult elő, és a második vese teljesen működőképes. A IV. Szakaszban az áttéteket is reszektálni kell, ha lehetséges, és szükség esetén el kell távolítani a vena cava daganatkúpjait.
A műtét lehet betegtől függően nyitott, laparoszkópos vagy robot-segített. Melyik módszert választják, és lehetséges-e részleges reszekció, a beteg klinikai képétől és általános felépítésétől függ.
A tumor reszekcióját mindig az R0 szakaszban kell elvégezni, ha lehetséges. Ha a daganatos ágy normális a műtét során, nincs szükség hisztopatológiai gyors szakaszra. Azoknál a betegeknél, akiknek csak R1 reszekciója lehet, nagyobb a helyi kiújulás kockázata. Ezért szisztematikusan ellenőrizni kell őket. Az ezt követő reszekció jelenleg nem ajánlott.
Ha a daganat nem reszekálható, akkor először neoadjuváns szisztémás terápiát hajtanak végre, majd nephrectomiát és szükség esetén metasztázis műtétet végeznek. Szisztémás terápia, például interferon-alfa immunterápiák, multikinase-gátlók, például szorbafinib, tirozin-kináz-gátlók, mint szunitinib vagy pazopanib, vagy mTOR-gátlók (rapamicin mechanikus célpontja), például everolimusz és temsirolimus, valamint VEGF-antitestek (vaszkuláris endothelialis növekedési faktor), például bevacicus használható. Az egyes terápiák működése változó. Ezért a kiválasztásnak irányelveken és a legújabb kutatások alapján kell történnie.
Ablatív eljárások
Néhány beteg csak korlátozott mértékben képes műteni a magas társbetegségek vagy a rövid várható élettartam miatt. Ha a vesesejtes karcinóma viszonylag kicsi, ilyen esetekben krioablációval vagy rádiófrekvenciás ablációval kezelhető. Előzetesen perkután vese tumor biopsziát kell végezni, és a diagnózist meg kell erősíteni.
Palliatív eljárások
Az esetek 20-30% -ában a vesesejtes karcinóma már átterjedt, vagy mindkét vese érintett. Ha távoli áttétek vannak, és a betegség jól előrehaladott, akkor a gyógyító terápia gyakran már nem lehetséges. Ebben az esetben a tünetek kezelése és az életminőség fenntartása áll az előtérben. Aktív megfigyelés, célzott terápiák, például tirozikináz inhibitorok, áttétek tüneti besugárzása, krioterápia, rádiófrekvenciás abláció vagy nagy intenzitású fókuszált ultrahang (HIFU) kezelések állnak rendelkezésre terápiás lehetőségként. A WHO szintjének megfelelő fájdalomterápiát is alkalmazni kell.
Utógondozás
A kezelést követően szubjektum-specifikus rehabilitációt, például utókezelést vagy utólagos rehabilitációt végeznek. Ennek csökkentenie kell a posztoperatív funkcionális rendellenességeket is.
A pT3aN0M0 stádiumú vesesejtes karcinómában szenvedő betegek több mint 30% -ánál, a pT3bN0M0 stádiumban pedig több mint 50% -ánál késői áttétek vagy helyi kiújulások alakulnak ki. Ezen áttétek 75% -a az első két évben jelentkezik. Ezért szoros ellenőrzés szükséges. A kontroll elvégzésének intervalluma attól függ, hogy a betegek melyik kockázati csoportba tartoznak:
| Kockázati csoport | Jellemzők |
| alacsony kockázatú | pT1a/b cN0 cM0 G1-2 |
| közepes kockázatú | pT1a/b cN0 cM0 G3 pT2 c/pN0 cM0 G1-2 Egyébként alacsony kockázatú karcinóma ablatív terápiája vagy R1-es helyzete |
| nagy kockázat | pT2 c/pN0 cM0 G3 pT3-4 és/vagy. pN+ |
Minél nagyobb a kockázat, annál szorosabbnak és átfogóbbnak kell lennie az ellenőrzéseknek.
Ajánlás az alacsony visszatérési kockázatú betegek nyomon követési tervéhez:
| A vizsgálat ideje | 3 hónap. | 6 hónap. | 12 hónap. | 18 hónap. | 24 hónap. | 36 hónap. | 48 hónap. | 60 hónap. |
| Klinikai vizsgálat | x | x | x | x | x | x | x | x |
| Laboratóriumi értékellenőrzés | x | x | x | x | x | x | x | x |
| Has szonográfia | x | x | x | x | x | x | ||
| CT mellkas | x | x | x | |||||
| CT has | (x) | x | x |
Ajánlás a mérsékelt kiújulás kockázatával rendelkező betegek nyomon követési tervére:
| A vizsgálat ideje | 3 hónap. | 6 hónap. | 12 hónap. | 18 hónap. | 24 hónap. | 36 hónap. | 48 hónap. | 60 hónap. | 84 hónap. | 108 hónap. |
| Klinikai vizsgálat | x | x | x | x | x | x | x | x | x | x |
| Laboratóriumi értékellenőrzés | x | x | x | x | x | x | x | x | x | x |
| Has szonográfia | x | x | x | x | x | x | ||||
| CT mellkas | x | x | x | x | x | x | x | x | ||
| CT has | (x) | x | x | x | x | x |
Javaslat a megismétlődés magas kockázatával küzdő betegek nyomonkövetési tervéhez:
| A vizsgálat ideje | 3 hónap. | 6 hónap. | 12 hónap. | 18 hónap. | 24 hónap. | 36 hónap. | 48 hónap. | 60 hónap. | 84 hónap. | 108 hónap. |
| Klinikai vizsgálat | x | x | x | x | x | x | x | x | x | x |
| Laboratóriumi értékellenőrzés | x | x | x | x | x | x | x | x | x | x |
| Has szonográfia | x | (x) | x | x | x | |||||
| CT mellkas | x | x | x | x | x | x | x | x | x | |
| CT has | (x) | (x) | x | x | x | x | x |
előrejelzés
A betegség előrehaladásának statisztikailag megbecsülhető a TNM osztályozás segítségével. Az 5 éves túlélési arány nagyon magas, körülbelül 75%. Az I. szakaszban a betegek több mint 90% -a túléli az első öt évet. A II. Szakaszban körülbelül 85%. A III. Szakaszban az 5 éves túlélési arány 60-70% -ra, a IV. Szakaszban pedig kb. 15% -ra csökken.
profilaxis
Különböző kockázati tényezők befolyásolják a vesesejtes karcinóma kialakulását. A dohányzást az egyik legfontosabb kockázati tényezőnek tartják. Megelőzésként a dohányzást ezért lehetőség szerint fel kell adni. Ezenkívül az elhízás (elhízás) és a magas vérnyomás kockázati tényezőknek számít. Az érintett betegeket gyógyszerekkel kell segíteni a súlyuk csökkentésében, és ha szükséges, a vérnyomás normalizálásában.