Vezető tüneti hányás - minden gonosz gyökere - klinika - medici útján
Ha a beteg hányással jár, az orvosnak néha szüksége van nyomozó ösztönre. Mivel ennek a "gonosznak" az eredete nemcsak a hasban keresendő: endokrin, szív- vagy pszichiátriai betegségek is állhatnak mögötte. Megmagyarázzuk Önnek, hogyan tudja nyomon követni a "hányásos diagnózisok" dzsungelét.
2. ábra: Ez a félelmetes szörny nem egy tudományos-fantasztikus filmből származott, hanem „csak” egy E. coli hordát. Ezen gram-negatív baktériumok milliói gyarmatosítják a belünket és segítenek pl. B. az emésztésben. Néhány Escherichia coli törzs gyomorra is keményen eltalálhat minket. B. az entero-haemorrhagiás alfaj (EHEC) súlyos gastroenteritist okoz. Fotó: ARS
Lina pontosan ezt képzelte el: Ma van a klinikai gyakorlatának első napja a belső sürgősségi osztályon. Amint megismerte kollégáit, kinyílik az ajtó, és a mentőszolgálat behozza az első betegeket. Alig öt perccel később az ügyeletes orvos, Dr. Matejko egyedül egy beteg kabinban. Sokáig nem kérdezi tőle, bízik-e az anamnézisben és a klinikai vizsgálatban, hanem csak annyit mond: „A férfi hányással jár. Tudja meg, mit kapott! ”Aztán a kezébe nyomja a felvételi lapot.
Ritka zajok az alsó hasban
Lina előtt egy idősebb, elhízott férfi áll, becslések szerint 75 éves. Sápadt, egy szót sem szól, és csukva tartja a szemét. A beteg olyan nyugodtan fekszik, hogy Lina azon kapja magát, hogy figyeli a légzését, hogy megbizonyosodjon arról, hogy még mindig életben van. A beteg felesége a kanapé mellett ül. Anélkül, hogy Lina megkérdezte volna, csak egyből babrál: - Három napja fákat vágott a kertben, és most ... Nézd! Már nem csinál semmit! "
Lina észreveszi, hogy egy idegen kórtörténetének felvétele nagyon egyszerű: Csak a feleség panaszait kell meghallgatnia. Ez ellenőrzés nélkül folytatódik: „Tegnapelőtt olyan furcsa volt. Nem akart enni, és fájt a gyomra. Itt a has alsó részén! ”A nő a saját húgyhólyagjának területére mutat. - És tegnap a fájdalom hirtelen elmúlt, és csak hányt. Először néhány maradék, majd csak epe. Ma reggel óta megbénult. Nem beszél semmit és nem csinál semmit. "
Lina megkérdezi a feleséget, hogy a férjének van-e más betegsége, és gyógyszereket kell-e szednie. Így tudja meg, hogy krónikus betegségei vannak: epilepsziában, artériás hipertóniában és 2-es típusú cukorbetegségben szenved. Ezenkívül paroxizmális pitvarfibrillációja, PAD és krónikus veseelégtelensége van. És a szív sem jár ezzel - mondja a feleség.
A cukorbetegség, az epilepszia és a pitvarfibrilláció kezelésére szolgáló gyógyszerek mellett a beteg a hurok diuretikumot tartalmazó torasemidot, káliumtablettákat és a digitalis készítmény digitoxint szedi. Lina emlékszik a gyógyszeres tanfolyamára: A digitoxin túladagolása hányást okozhat. De a megváltozott elektrolitok vagy a vércukorszint is magyarázat lehet .
Most jön Dr. - tette hozzá Matejko. Gyorsan megnézi a beteget és a gyógyszerek listáját. Ezután az ápolónak meg kell tennie a vércukorszint-vizsgálatot, és vért vesz a betegből. A szokásos sürgősségi raklap mellett Vérkép, elektrolitok, gyulladás paraméterek, máj és vese értékek átlépi a digitoxin szintet.
Most Lina megvizsgálhatja a beteget: aluszékony, de fájdalomingerek ébreszthetik. Nincs meningizmusa. Auszkultáció során a szív csendes, normál gyakoriságú és ritmuszavaros, ismert pitvarfibrillációval. A tüdő egyenletesen szellőződik. A A has feszült a gyengédségtől az összes kvadrátban. Nincsenek ellenállások és nincs tapintható védekezés. De a A bélzajok ritkák. A hőmérséklet 35,6 ° C, a vérnyomás 130/70 Hgmm.
Levegő a máj körül: perforáció gyanúja
"A vércukorszint csak 40 mg/dl" - hallja Lina az ápolónő mondását. Már hozott magával glükózoldatot, amelyet azonnal a férfihoz csatolt. De Lina szkeptikus, hogy a hipoglikémia kiválthatta-e a tüneteket. Dr. Matejko hasonlóan látja ezt: „Az alacsony vércukorszint biztosan nem magyarázza az állapotát, a hányás pedig nem. A hipoglikémia inkább a glükózfogyasztó folyamat kifejeződése. "
Amíg Lina rögzíti a megállapításait, a beteget bal oldalsó helyzetben hasi röntgenre hívják, amelyet Dr. Matejko feliratkozott. „A ritka bélzajok a Hivatkozás egy subileusra lenni. A feszült has peritonitális irritációt sugall ”- magyarázza az orvos.
Ebben a pillanatban a laboratóriumi értékek is készen állnak: a páciensnek van ilyen Leukocytosis, a jelentősen megnövekedett CRP, megemelkedett alkalikus foszfatáz és gamma-GT, jelentősen emelkedett kreatinin és hipoglikémia. A digitoxin szintje a terápiás tartomány alatt van. Mielőtt a 75 éves férfi visszatér a röntgenről, a radiológus felhívja az ügyeletet. Dr. Matejko bekapcsolja a telefon hangszóróját, hogy Lina is hallja a beszélgetést.
- A beömlés meg van csavarva, és a belek nagyon székletben vannak, de lehet perihepatikus szabad levegő az - magyarázza a röntgenorvos. „Még nem látom a teljes képet egy ileusról, de már látom az egyes vékonybél szinteket. A szabad levegő miatt javaslom egyet Has CT.„A diagnosztikai puzzle darabkái lassan összeállnak. Lina ismét átment az anamnézisen: Az idősebb férfival a medencefájdalommal kezdődött az egész, ami később elmúlt. Aztán többször hányt, és két napon belül egyre rosszabb lett az állapota.
1. ábra: A 75 éves férfi hasának CT-képei egyértelműen bizonyítják a perforált sigmoid divertikulitist. A máj körüli sötét területek szabad levegő, ami azt bizonyítja, hogy egy üreges szervet perforálni kell. Fotó: SLK Kliniken Heilbronn/P.L. Pereira
Ennek a megállapításnak az oka a sigmoid területén látható. A megvastagodott bélfal légzsebekkel (nyíl) és a diverticula perforált diverticulitisre utal. Fotó: SLK Kliniken Heilbronn/P.L. Pereira
Dr. Matejko folytatja: „Lehet, hogy a perforált sigmoid diverticulitis lenni. A perforáció után a fájdalom elmúlt. A hashártya-irritáció, a subileus és a gyulladásos reakció felelős lehet a hányásért. ”Amit az orvosok klinikailag gyanítanak, megerősíti a Komputertomográfia. A CT képek mutatják Szabad levegő a hasban és a diverticulitis jelei a disztális szigmabélben, szomszédos légzsebekkel (1. ábra).
"Most mi van?" - kérdezi Lina. „Most a sebészen van a sor!” - válaszolja Dr. Matejko. Mosolyog és vállat von. Számára, mint belgyógyász, az ügy véget ért. A betegnek a Sigma reszekció teljesített. Két nappal később Lina elolvassa a műtéti készítmény kóros értékelését: "Sigmar resectate stenosis és kifejezett diverticulosis gennyes-destruktív diverticulitis és fibrinos-gennyes peritonitis perforációval."
A geg reflex uralkodója: a hányás központja
Hasi rendellenességek, mint Gastroenteritis vagy diverticulitis a fő tünet hányás klasszikus okai. A hányás fiziológiai célja, hogy megszabaduljon a belekben található veszélyes anyagoktól. Ezt a folyamatot nevezzük Hányásközpont az agytörzsben ellenőrzött, melyhez tartoznak a formatio reticularis, a postrema területe és a nucleus tractus solitarii. Például, ha a bélen keresztül bakteriális toxinok kerülnek a vérbe, a hányásközpont ezeket az anyagokat a vérben lévő kemoreceptorokon keresztül regisztrálja Terület postrema.
Következik egy komplex vegetatív reakció izzadással, sápadtsággal, émelygéssel és nyálképzéssel. A további öklendezés ekkor a beteget hányja. Sajnos a hányási központ központi helyzete azt jelenti, hogy ez a reflex olyan folyamatok során is kiválik, amelyek során a bélben nincsenek toxinok, ezért a hányás fiziológiailag haszontalan. Ide tartoznak a szervekben, például a szívben, az agyban vagy az egyensúlyi szervben bekövetkező változások.
Például kisebb agydaganatok vagy az agy sugárterhelésének kitettsége emelje fel annyira a koponyaűri nyomást, hogy aktiválja a hányási központot. A lényeg az, hogy a hányásnak ezek a „távoli” okai óriási spektrumot hoznak létre a differenciáldiagnózisokról, amelyekre gondolni kell, amikor kezelni kell ezt a tünetet (táblázat, balra).
Barlang: atipikus okok
A sürgősségi osztályon töltött első hét végén Lina már nagyon jól megtelepedett. Annak érdekében, hogy a fiatal kolléga ne érezze magát alulvetettnek, dr. Matejkónak péntek késő délután újabb kihívást jelentő feladata volt: egyidejűleg két fiatal beteget kellett gondoznia, akiket éppen háziorvosaik láttak el az ügyeletre: Veil úr 45 éves és sportoló, Meier asszony 30 éves és egy gyermek édesanyja . Mindkét beteg hányással jár.
Lina spontán módon azt tapasztalja, hogy Mr. Veil klinikailag sokkal betegebbnek tűnik, mint Mrs. Meier, és először hozzá fordul. Az indukciós bizonylaton a következőt írja: „Hányás. Nem világos EKG változások. A tisztázás kedvéért. ”Mr. Veil sportos férfi, normál táplálkozási állapotban. Sápadtnak tűnik és keveset beszél. Folyton fájt a háta, de senki sem tudta megtudni, miért. Félmaratonon edz.
Öt nappal ezelőtt megerősödött légzésfüggő hátfájás edzés közben volt. Ma gyengének érzi magát, tegnap óta egyáltalán nem tud edzeni, és többször hányt. Ma nem ehetett semmit. A vizsgálat során Lina nem vett észre semmi komolyat - főleg a has normális. Tágítja anamnézisét és megtudja, hogy a beteg apja fiatalon szívinfarktusban halt meg, és hogy a beteg fizikai aktivitása ellenére erősen dohányzik.
Lina megkéri a nővért, hogy írjon EKG-t. Szinuszritmust lát, amelynek szívverése 82 ütés/perc. Ezenkívül felismeri a T-negatívumokat és a jelzett ST-süllyedést a II, III, aVF és V4-V6 vezetékekben. Megmutatja az EKG-t Dr. Matejko. Ez utóbbi a homlokát ráncolja, és arra kéri az ápolónőt, hogy végezzen gyorsan egy gyors troponin tesztet. Percekkel később az eredmény megvan: Nagyon pozitív!
A hátfájás, a hányás, a csökkenő teljesítmény és az EKG-változások beszélnek helyetted Nem ST magasságú szívizominfarktus (NSTEMI). Dr. Matejko az ügyeletes kardiológusnak. Ez a koszorúér angiográfiát készít Mr. Veilről ugyanazon a napon. A megállapítás meglepő: a 45 éves férfinak súlyos koszorúér-betegsége van, mind a három koszorúérben érintett - ez a megállapítás bypass műtétet igényel.
Bosszantó tünet, kellemes diagnózis
Lina megdöbbentő. Olyan fiatal és szívrohamot kap? Megfelelő óvatossággal közelíti meg a 30 éves Ms. Meiert, aki hányással jelentkezik, és azóta kétszer hányt az ügyeleten. Lina azonnal felszólítja a nőt, hogy írjon EKG-t. Az eredmény teljesen feltűnő. A további anamnézis azt mutatja, hogy a fiatal nő tegnapelőtt óta hány, és hányingert érez - különösen reggel, miután felkel. migrén ismerjék meg. Egyszer már hányt is egy migrénes roham során. De ezúttal más a helyzet: nincs fejfájása, nincs fotofóbiája, és mindenekelőtt a tünetek nem múlnak el alvás után.
Az időközben elkészült laboratóriumban Lina nem lát semmi izgalmasat, csak enyhe hiponatrémiát (132 mmol/l) és enyhe hipokalémiát (3,4 mmol/l). A CRP minimálisan nő 1 mg/dl-rel, ellenkező esetben a laboratórium normális. „Lehet, hogy ez a csekély elektrolitszint-növekedés okozza a hányást?” - kérdezi a gyakornok, anélkül, hogy maga is elhinné. „Határozottan nem!” Válaszolja Dr. Matejko. "A Hyponatremia és hypopotassemia inkább a hányás eredménye - a vér sóveszteségének kifejeződése. ”Bár a hyponatremia nagyon jól hányást okozhat, a szérum nátrium akkor sokkal alacsonyabb lesz.
Dr. Matejko huncutan néz Linára: „Gondoljon csak bele: fiatal nő, már van gyermeke, többször rosszul érzi magát, hány, különben nincs kézzelfogható panasz. Mi lesz neki? ”Pikkelyként esik le a gyakornok szeméből. Azonnal elmegy a beteghez, hogy beszéljen vele a A terhesség diagnózisának valószínűsége megvitatni. Kicsit később Dr. Matejko hozzátette és bejelentette egy laboratóriumi vizsgálat eredményét: „Az β-HCG, Amiről korábban beszámoltam, az csaknem 16 000 NE/l, és így jóval meghaladja a normális tartományt. ”A két orvos a nőgyógyászati klinikára irányítja a kisasszonyt.
A hányás okai és diagnózisa
| ok | Úttörő eredmények | A diagnózis mentése |
| hasi-gasztrointesztinális | ||
| gasztroenteritis | Orvostörténet és klinika | A kórokozók kimutatása a székletben (4. ábra) |
| a felső emésztőrendszeri vérzés | Kátrányos széklet, vér vagy. A hematoma szakadása | Nyelőcső-gasztro-duodenoszkópia |
| Gyomorrák | Orvostörténet és klinika | Gasztroszkópia, biopsziák (6. ábra) |
| Ileus/subileus | Előzmények és klinikai jellemzők: székrekedés, diffúz abd. Fájdalom, hányás | Vastagbél-szonográfia, Rö-Abdomen állva vagy LSL, CT-Has |
| akut hasi/hashártyagyulladás (pl. vakbélgyulladás miatt, 5. ábra) | Anamnézis és klinikai vizsgálat, gyulladás jelei a laboratóriumban | Szabad levegő a Rö-Hasban állva vagy LSL, CT-Has és szonográfia az ok keresésére |
| Kolecisztitisz | Klinika: fájdalom a jobb oldalon A has felső része, a gyulladás jelei a laboratóriumban, a kolesztázis paramétereinek növekedése | Hasi szonográfia, CT has |
| Hasnyálmirigy-gyulladás | klinikai vizsgálat: fájdalom az epigastriumban, öv alakban sugárzik a hátába | A lipáz, a gyulladás jelei és a fehérvérsejtek növekedése; Hasi szonográfia, CT has |
| Hasnyálmirigy kb | Előzmények és klinikai kép: fogyás, fájdalommentes sárgaság | Laboratórium: kolesztázis jelei, emelkedett lipázszint; Hasi szonográfia, CT has, a daganat szúrása |
| Nyelőcső diverticulum/szűkület | Diszfágia, ételmaradékok visszafejlődése (főleg ünnepekkel) | Nyelőcső vagy nyelőcső nyelés |
| Achalasia | Diszfágia | Esophagoscopy vagy fecske, manometria |
| anyagcsere-endokrin | ||
| Terhesség | Hiányzik a menstruáció | Laboratórium: β-HCG; Szonográfia (3. ábra) |
| Uremia | Anuria, oliguria, szürkés-sárga bőrszín, csökkent éberség | Laboratórium: vese retenciós paraméterek, karbamid növekedés |
| Ketoacidosis | Anamnézis, vércukorszint, véralkohol | metabolikus acidózis; Vizelet: keton |
| Coma hepaticum | Anamnézis és klinikai jellemzők: sárgaság, máj encephalopathia | Laboratórium: ammóniaszint a vérben; Hasi szonográfia |
| Hyponatremia | A kényelmetlenség lassan növekszik, diuretikumokat szed | Laboratórium: a szérum nátriumszintje |
| Kábítószer-mérgezés | Anamnézis: időbeli Kapcsolat lenyeléssel | Laboratórium: gyógyszerszint |
Anamnézis és klinikai jellemzők: felső hasi és mellkasi fájdalom, vegetatív tünetek, CHD kockázata
| neurológiai | ||
| megnövekedett koponyaűri nyomás | hányinger hiánya, agyi trauma | Koponya CT, szemfenék |
| migrén | Fejfájás, fotofóbia | csak anamnézisen és klinikán keresztül |
| Kisagyi/agytörzs ischaemia | hirtelen jelentkező szédülés, ataxia, dysarthria, bizonytalan járás | Koponya CT és MRI, MR angio |
| agyhártyagyulladás | Csökkent éberség, meningizmus; A gyulladás paraméterei megnőttek | CSF defekt |
| pszichiátriai | ||
| bulimia | önindukált hányás, pszichoszociális kórtörténet | pszichiátriai értékelés |
| funkcionális Hányás | hosszú anamnézis, nincs szomatikus ok, pszichés rendellenességek | pszichiátriai értékelés |
| Egyéb | ||
| Meniere-kór | Szédülés, fülzúgás, hypacusis | Fül-orr-gégészeti vizsgálat |
| Vestibularis neuronitis | A fertőzés története, a gócos oldalon lévő nystagmus | Fül-orr-gégészeti vizsgálat |
| Sugárbetegség | A panaszok lassan növekednek | anamneses |
| Glaukóma támadás | frontális fejfájás, kemény izzó | szemészeti értékelés |
3. ábra: A kutatók azt gyanítják, hogy a β-HCG gyors emelkedése a terhesség 12. hetéig felelős a hányás korai terhességében. Fotó: Ryuch
4. ábra: A rotavírusokkal együtt a nagyon fertőző norovírusok a vírusos gasztroenteritis leggyakoribb kórokozói. Fotó: Humphrey
6. ábra: A legtöbb gyomor karcinóma csak előrehaladott stádiumban vezet hányáshoz. Németországban az előfordulás évek óta csökken. Fotó: Ed Uthman