Viselkedés újszülött apnoéban

A. Meghatározás

Az apnoét úgy határozzák meg, hogy "a légzés 10-15 másodpercnél hosszabb ideig tartó megszűnése, gyakran bradycardia, cyanosis vagy mindkettő társul". (Martin és mtsai.) Az Iowai Egyetem az apnoét 20 másodpercig tartó megállásként definiálja, ami a fenti tünetekkel társul.

viselkedés

B. Sequelae

Koraszülötteknél az apnoe az agyi véráramlást védő mechanizmusok meghibásodásához vezethet, ami ischaemiát és végül leukomalaciát okozhat.

Az apnoe epizódjai során az agyi véráramlás védelme érdekében a szívteljesítmény a mesenterialis artériákból tolódik el, ami bél ischaemiát és esetleg fekélyes nekrotikus enterocolitist (EUN) eredményez.

C. Etiológia

Az újszülött intenzív osztályon az apnoe leggyakoribb oka a korai apnoe, de a diagnózis felállítása előtt MINDIG kivizsgálja az esetet, hogy kizárja a következő betegségeket:

  • Fertőzések: Szepszis, különösen az élet első napján; kórházi és/vagy EUN-fertőzések az élet első heteiben;
  • Neurológiai betegségek: intraventrikuláris vérzés, koponyán belüli vérzés, újszülöttkori rohamok, perinatális asphyxia vagy bármilyen más patológia, amely megnövekedett koponyaűri nyomáshoz vezethet;
  • Szív- és érrendszeri betegségek: A szívelégtelenség és a tüdőödéma (patentált artériás csatorna, koarktáció stb.), Vagy egy sönt (cianogén szívbetegség) következtében kialakuló oxigénellátás zavara
  • Tüdőbetegségek: Az oxigénellátás és a szellőzés károsodása tüdőbetegség miatt (hialinális végtagbetegség, tüdőgyulladás, az újszülött átmeneti tachypneaja, meconium-aspiráció stb.);
  • Metabolikus betegségek: hipokalcémia, hipoglikémia, hiponatrémia vagy acidózis;
  • Hematológiai betegségek: vérszegénység;
  • Emésztőrendszeri betegségek: EUN vagy gastrooesophagealis reflux;
  • Hőszabályozási hibák: hipotermia vagy hipertermia;
  • Kábítószerek: Prenatális expozíció különböző gyógyszerek (kábítószerek, béta-blokkolók) transzplacentáris átadásával az újszülött számára. Szülés utáni altatás nyugtatóknak, altatóknak vagy kábítószereknek

D. Kórélettan

A korai apnoe mechanizmusai:

Központi apnoe: Az alveoláris ventiláció megszakadása a rekeszizom aktivitásának hiánya miatt. Más szavakkal, a központi idegrendszerből nincs továbbított jel a légzőizmok felé. Ennek oka az agytörzs légzésszabályozó mechanizmusának éretlensége. A koraszülött újszülött éretlen választ mutat a perifériás vagális stimulációra is. Például a gégereceptorok stimulálása felnőtteknél köhögést eredményez. Ugyanazok a receptorok stimulálása a koraszülött újszülöttben apnoét eredményez. A reflex apnoét szondával történő táplálás, agresszív garatszívás és gastrooesophagealis reflux okozhatja.

Obstruktív alvási apnoe: Az alveoláris ventiláció szünete a felső légutak, különösen a garat légáramának elzáródása miatt. A garat az inspiráció során kialakult negatív nyomás miatt összeomlik, mivel a légutak nyitva tartásáért felelős izmok, a genioglossus és a geniohyoid túl gyengék a koraszülött újszülöttnél. A légutak összeomlása után a nyálkahártya tapadó erei hajlamosak megakadályozni, hogy a légzés során újra megnyíljanak. A nyakhajlítás rontja ezt a fajta apnoét. A nasopharynx és a hypopharynx túlzott váladékai szintén obstruktív alvási apnoét okozhatnak.

Vegyes apnoe: Az apnoe első két típusának kombinációja, amely az összes apnoe epizód 50% -át képviseli.

E. Felügyelet

Minden 34 hetes terhesség alatti, vagy születéskor 1800 g-nál kisebb súlyú újszülöttet monitorozni kell az apnoe és a bradycardia kimutatása céljából. Ezt úgy végezzük, hogy elektródákat viszünk fel a gyermek mellkasán lévő szív-légző monitorhoz csatlakoztatott elektrokardiogramra. Riasztásnak kell megjelennie, ha a légzés 20 másodpercnél hosszabb ideig áll meg, vagy ha a pulzusszám 100 ütés/perc alá csökken. Maga a bradycardia gyakran az obstruktív alvási apnoe jele. Ebben az esetben az apnoe riasztás nem szól, mert vannak mellkasi mozgások, bár a légáramlás nincs. Ezenkívül a reflex apnoe 2 másodperccel a megjelenése után bradycardiahoz vezethet, ezért állítsa be 10–15 másodperccel a szívriadót az apnoe riasztás előtt.

F. Magatartás

Akut fázis: Amikor a riasztás megszólal, a gyermeket azonnal észre kell venni a légzés és a bőr színe szempontjából. Ha apneás, sápadt, cianotikus vagy bradikardikus, akkor tapintatosan stimulálni kell. Ha a gyermek nem reagál, szükség lehet a maszk és a ballon szellőzésére, a váladék felszívására és a légutak elhelyezésére.

Krónikus szakasz: Az apnoe koraszülött magatartása mindig magában foglalja más lehetséges etiológiák diagnosztizálását és kijavítását, mielőtt az apnoét csak újszülöttnek tulajdonítanák koraszülött állapotnak. A krónikus terápia megkezdésének döntése klinikai megítélésen alapul. Figyelembe kell venni az epizódok gyakoriságát és időtartamát, a hipoxia szintjét és a szükséges stimuláció mértékét. A korai apnoe krónikus kezelése a terápia három fő módját foglalja magában:

1. Farmakológiai terápia: Az apnoe kezelésére leggyakrabban alkalmazott gyógyszerek a metilxantinok:

  • Koffein (1,3,7-trimetilxantin) és
  • Teofillin (1,3-dimetilxantin)

Hatásmechanizmus: A metilxantinek blokkolják az adenozin receptorokat. Az adenozin gátolja a légzési egységet, így a gátlás blokkolásával a metilxantinok stimulálják a légzési idegsejteket, ami percenként növeli a szellőzést.

Adagolás: Az alábbiakban bemutatjuk a terápia megkezdését. Az ezt követő dózisoknak a szérum gyógyszerszintjén és a klinikai válaszon kell alapulniuk.

Koffein-citrát: 20 mg/ml, amely 10 mg/ml koffeint tartalmaz, iv. vagy po.

  • Betöltő adag: 20 mg/kg/koffein-citrát dózis iv./po.
  • Fenntartó adag: 5 mg/kg/nap koffein-citrát, egyetlen adagban adva
  • A plazma felezési ideje: 37–231 óra.
  • Terápiás szint: 8 - 20 μg/ml.
  • Mérgező szint:> 30 μg/ml.

  • Töltő dózis: 6 mg/kg/dózis iv/po
  • Fenntartó adag: 6 mg/kg/nap, elosztva 6, 8, 12 órára iv/po
  • A plazma felezési ideje: 12-64 óra.
  • Terápiás szint: 6 - 12 μg/ml.
  • Mérgező szint:> 20 μg/ml.
  • Az alkalmazás módja: MINDIG LÁTHATÓAN INFÚZIÓ, MINIMUM 20 perc alatt. Gyors bolus iv. a SZÍV ARTHIMMIA miatt a HIRDETT HALÁLHOZ kapcsolódtak.

Főbb mellékhatások: Tachycardia, hányás, ételintolerancia, remegés és görcsrohamok.

A metilxantin kiválasztása: Ez a döntés a klinikai helyzettől függ, és figyelembe kell vennie a következő tényezőket. A koffein felezési ideje hosszabb (napi egy adag) és kevésbé mérgező. Az Iowai Egyetem a koffeint részesíti előnyben az idő előtti apnoe rutin kezelésére. A teofillin hörgőtágító, és bronchopulmonalis diszpláziában szenvedő újszülötteknél az apnoe és a bronchospasmus kezelésének az előnye.

2. Folyamatos pozitív légúti nyomás (CPAP): A CPAP hatékony a kevert és obstruktív alvási apnoe kezelésében, a központi apnoe kezelésében azonban nem. A CPAP-ot leggyakrabban a nasopharynxbe helyezett orrvesszők vagy endotrachealis szondák végzik (lásd még a CPAP külön fejezetét).

Hatásmechanizmus: A javasolt hatásmechanizmusok magukban foglalják a Hering-Breuer reflex módosítását (nagyobb tüdőmennyiséghez vezetnek, amelyek minimalizálják az inspiráció időtartamát, és a lejárati idő meghosszabbításával csökkentik a légutak összeomlásának lehetséges kockázatát). Ezenkívül a CPAP növeli a mellkasi izmok stabilizálódását és csökkenti a légzésgátló interkostális reflex aktiválódását. A legvalószínűbb magyarázat azonban az, hogy a CPAP mind a belégzés, mind a kilégzés során pozitív nyomáson keresztül nyitva tartja a felső légutakat, megakadályozva ezzel a garat összeomlását.

Kezdeti beállítás: Használja az orrvesszőt vagy az orrgaratcsövet, hogy 5 cmH2O CPAP-értéket biztosítson. Az ezt követő beállításoknak a klinikai válaszon kell alapulniuk.

Mellékhatások: Barotrauma, orrirritáció, hasi feszülés és étkezési intolerancia. Az etetési nehézségek csökkenthetők, ha a beteget folyamatos táplálásra kapcsolják.

3. Mechanikus lélegeztetés (IMV): Ha a gyógyszeres terápia és a CPAP alkalmazása ellenére is jelentős apnoe áll fenn, az újszülöttet intubálni és szellőztetni kell. A kezdeti beállításokat a klinikai állapotnak megfelelően kell beállítani a deszaturáció vagy a cianózis epizódok megelőzése érdekében. A barotrauma minimálisra csökkentése érdekében rövid belégzési időket kell alkalmazni, minimális végső belégzési és kilégzési nyomással együtt. Szükség lehet néhány hétig a csecsemő minimális belégzési gyakoriságára, ezalatt a légzésszabályozó rendszer beérik.

G. Következtetés

A koraszülött apnoe az egyik leggyakoribb és frusztrálóbb helyzet az ápolók, orvosok és újszülöttek részéről az intenzív osztályon. A probléma nyugodt, racionális, csoportos megközelítése minden résztvevő számára előnyös.

  1. Higgins RD, Richter SE, Davis JM: Az orr folyamatos pozitív légúti nyomástartó létesítmények nagyon alacsony születési súlyú újszülöttek extubálása. Pediatr. 1991; 88: 999-1003.
  2. Marchal F, Bairam A, Vert P. Újszülöttkori apnoe és apneás szindrómák. Clin Perinatol 1987; 14: 509-529.
  3. Hodson WA, Truog WE. Speciális technikák a légzési problémák kezelésében. In: Avery GB, (szerk.). Neonatológia: Az újszülött kórélettana és kezelése. 3. kiadás, Philadelphia: JB Lippincott, 1987: 483-484.
  4. Martin RJ, Miller MJ, Carlo WA. Koraszülöttek apnoéjának patogenezise. J Pediatr 1986; 109: 733-741.
  5. Rall TW. Központi idegrendszeri stimulánsok. In: Gilman AG, Goodman LS, Rall TW, Murad F (szerk.): Goodman és Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 7. kiadás, New York: Macmillan Publishing Company, 1985: 589-603.