12. Gasztrointesztinális stromális tumorok (GIST) (Utolsó frissítés: 2019.11.25.)

Pasas. 12: Gastro gastrointestinalis stromalis tumorok (GIST) (frissítve 2019.11.25.)

Hogyan idézem ezt a fejezetet ?
Gasztrointesztinális stromalis daganatok (GIST): Francia csoportközi klinikai gyakorlati útmutatások a diagnózishoz, a kezelésekhez és a nyomon követéshez (SNFGE, FFCD, GERCOR, UNICANCER, SFCD, SFED, SFRO).
Landi B, Blay JY, Bonvalot S, Brasseur M, Coindre JM, Emile JF, Hautefeuille V, Honore C, Lartigau E, Mantion G, Pracht M, Le Cesne A, Ducreux M, Bouche O; Nemzeti emésztőrendszeri tezaurusz (TNCD). Dig Liver Dis. 2019. szeptember; 51 (9): 1223-1231. doi: 10.1016/j.dld.2017.07.006.

A GIST-ek mesenchymális daganatok, amelyek az esetek többségében a gyomorban és a vékonybélben, ritkábban a végbélben, a vastagbélben, a nyelőcsőben vagy a mesenteriumban alakulnak ki. Előfordulásuk becsült értéke körülbelül 15 eset/millió lakosság/év, a medián életkor a diagnózis felállításakor 60 körüli, a nemek aránya pedig körülbelül 1/1. Cajal sejtekből vagy azok prekurzoraiból származnak, és jellemzően CD117/KIT + (95%) és DOG-1 + (95%) fenotípusúak. Nagyon gyakran mutatják a KIT vagy PDGFRA tirozin-kináz receptorokat kódoló gének aktiváló mutációit. Kezdetben a nosológiai szintről homogén entitásnak tekintették, a GIST-ek valójában heterogén csoportot alkotnak a molekuláris biológia, a klinikai viselkedés és a kezelésre adott válasz szempontjából. A GIST-k általában szórványosak, ami nem igényli az onkogenetika konzultációját, eltekintve a családi szindrómákkal járó ritka esetektől (vö. 12.1.3.).

A GIST fejezet 2018. évi frissítése figyelembe vette az ESMO ajánlásainak legújabb verzióját [1]. A nemzeti vagy nemzetközi betegszövetségek alapvető szerepet játszanak az információk terjesztésében és e ritka daganatok kezelésének elősegítésében (http://www.infosarcomas.org). A GIST gyermekkori formáit itt nem kezeljük.

A daganat maximális átmérője (cm)

Mitotikus index **

LÉNYEG
jejuno-ileal

A nyombél GIST

Rektális GIST

* a becsléshez nem elegendő a betegek száma

** a mitotikus indexet Miettinen 5 mm2 teljes felületen értékeli, becsülve 50 hagyományos nagy nagyítású mezőt a mikroszkópoktól függő variabilitás korlátozása érdekében (ez valójában csak 20-25 nagy nagyítású mezőnek felel meg) a legújabb mikroszkópokon).

A visszaesés veszélye

Mitotikus index

Elhelyezkedés

Hivatkozások

Klinikai vizsgálat és hasi spirál CT-vizsgálat vagy hasi MRI (szakértői megállapodás)
Nincs egy referencia ritmus, amelyet egy próba állapított meg (a megismétlődés kockázatának és a helyszínnek megfelelően kell megvitatni)
Mellkas CT-vizsgálat, ha magas kockázatú GIST vagy rektális GIST legalább évente egyszer (szakértői vélemény)

Lehetőségek (szakértői vélemény) (3. melléklet)

Magas kockázatú daganatok (adjuváns imatinibnél): 3–6 havonta 3 évig
Magas kockázatú daganatok (az adjuváns imatinib után): 3 évente 2 évig, majd 6 havonta 3 évig, majd évente 5 évig
Közepes kockázatú daganatok (adjuváns imatinib nélkül): 3-6 évente 3 évig, majd 6 havonta legfeljebb 5 évig, majd évente legfeljebb 10 évig
Alacsony kockázatú daganatok: 6-12 havonta, 5 éven át
Nagyon alacsony kockázatú daganatok: nincs szisztematikus megfigyelés.

A genotípus kiegészítő eszköz a kiújulás kockázatának felmérésére. Ezek az adatok fokozatosan kezdenek hozzáadni a hisztopatológiai kritériumokhoz, amelyek továbbra is meghatározóak a kiújulás kockázatának becsléséhez [12]. A genotípus és a kiújulás kockázata közötti összefüggést több okból is bonyolult elemezni. Egyrészt azért, mert a KIT 11. exonján sokféle lehetséges mutáció található. Egy vizsgálatban a KIT és a PDGFRA 138 különböző mutációja volt jelen 496 betegnél [13]. Tíz mutáció azonban az összes olyan mutáció 56% -át képviselte, amely bizonyos genotípus/prognosztikai korrelációkat lehetővé tett. Másrészt prognosztikai értéke mellett a mutációnak prediktív értéke is van az imatinib-kezelésre adott válaszra. Így a KIT 11-es exonmutációi a legérzékenyebbek az imatinibre, míg a PDGFRA D842V mutáció általában rezisztens [1].

A gyakorlatban a KIT mutációval rendelkező GIST-eknél nagyobb a megismétlődés kockázata, mint a PDGFRA mutációval rendelkezőknél, a KIT/PDGFRA mutáció nélküli GIST-eknél ez a 2 csoport között köztes a kockázat. A KIT 11-es exonmutációi közül a delécióknak nagyobb a kiújulásuk kockázata, mint a szubsztitúcióknak, és a duplikációknak (ritkábban) jó a prognózisa (12).

Egyéb molekuláris tényezőket vizsgálnak. Kimutatták, hogy a tumorgenom átrendeződésének prognosztikai értéke van. Meghatározták a megismétlődés kockázatával korreláló genomiális indexet, amelyet jelenleg egy prospektív, randomizált francia tanulmányban értékeltek a relatív relapszus közepes kockázatú GIST adjuváns kezelésére (GI-GIST vizsgálat).

A komputertomográfia kontraszttermék injekciójával a legelterjedtebb képalkotó módszer a válasz értékelésében (szakértői egyetértés). Kimutatták, hogy a RECIST tumor válasz kritériumai nem teljesen alkalmasak a daganat válaszának értékelésére az imatinibel kezelt GIST-ben. Válasz esetén a tömeg hipodenzivé válik, és a kontrasztot felvevő rész, valamint a tumor vaszkularizációja néhány héten belül csökken. Ezek a változások nem mindig társulnak a daganat méretének lassabb csökkenésével, sőt egyes esetekben kezdetben még növekedhetnek is. Szükség van a tumor sűrűségének mérésére Hounsfield-egységekben. A daganat vaszkularizációjának csökkenése, amelyet például dinamikus vagy Doppler CT-vizsgálattal értékelnek kontraszttermék injekciójával, szintén a kezelés hatékonyságát tükrözi (szakértői egyetértés). Mivel a méret növekedése tükrözheti a kezelés hatékonyságát, meg kell fontolni a képalkotás felülvizsgálatát egy regionális rákközpontban, mielőtt abbahagynák a kezelést.

A GIST-eknek megfelelő komputertomográfiai végpontokat javasoltak a betegség kontrolljának meghatározására az imatinib alatt [2]: a méret csökkenése (egydimenziós mérés)> 10% és/vagy a sűrűség csökkenése az injekció után (Hounsfield-egységekben) legalább 15%. Ezek a kritériumok kiváló érzékenységgel és specifitással rendelkeznek a jó válasz és a rossz válaszadó megkülönböztetéséhez.

A hasi MRI a CT alternatívája.

Az imatinibel kezelt metasztatikus betegségben a tumor progressziója lokalizálható (például 1 vagy 2 áttétet tartalmazhat, nekrotikus "csomó jelenhet meg a tömegben"), vagy diffúz lehet. A fokális progressziók a progressziók mintegy 50% -át képviselik. Az intratumorális sűrűség változásai átlagosan néhány hónappal megelőzik a metasztázisok méretének növekedését. Ha kétség merül fel a progresszióval kapcsolatban, indokolt a lektorálás egy szakértői központban.