13 hyperandrogenemiás beteg - Észak-Rajna Orvosi Egyesület

További információk és differenciáldiagnosztika a "hiperandrogenémiás beteg" tanúsított esettanulmányhoz

tudományosan értékelte Dr. professzor Malte Ludwig, a Belklinika Angiológiai és Phlebológiai Osztályának főorvosa Dr. Argirov, hegy.

írta dr. Rösing Benjamin professzor, dr. Katrin van der Ven, Priv.-Doz. Dr. Christoph Dorn professzor Dr. Hans Schild

  • PCOS
  • Későn megjelenő AGS
  • Petefészekdaganat és mellékvese daganat

A női androgéntermelés élettana

A nők androgéntermelése mind a mellékvesekéregben (mellékvesekéreg), mind pedig a petefészekben történik. A hormontermelést a napi (NNR) és a ciklustól függő (petefészek) ingadozások teszik ki, 15-30 százalék között.

A luteinizáló hormon (LH) és az adrenokortikotróf hormon (ACTH) felszabadulása az agyalapi mirigyből vezérli. Az androgének kifejezés a 19 szénatomos nemi hormonok csoportjára utal (C-19 szteroidok).

  • Dehidroepiandroszteron (DHEA) és szulfatált formája (DHEAS),
  • Androsztenedion (AD),
  • Tesztoszteron (T) és
  • Dihidrotesztoszteron (DHT).

A keringő nemi hormonok legnagyobb hányadát a C-19 szteroidok alkotják. A szérumban meghatározható tesztoszteron körülbelül 25 százaléka közvetlenül a petefészekből és a mellékveséből származik. A szérum tesztoszteron fennmaradó 50 százaléka a petefészek (AD, DHEA) és a mellékvese (AD, DHEA, DHEAS) prekurzorokból származik. A T-hez hasonlóan az AD körülbelül fele a petefészekben, fele pedig a mellékvese régióban termelődik. A DHEA esetében a mellékvese aránya 65 százalék körüli, a DHEAS esetében pedig 95 százalék felett van. A megadott eloszlások a szérumban mérhető értékekre vonatkoznak.

A szövetekben zajló anyagcsere sokkal kevésbé ismert, de valószínűleg a végső szervben kifejtett hatás szempontjából a fontosabb folyamat, és a DHT közvetíti a legerősebben. Az androgének biológiai hatása függ az egyes szteroidok biohasznosulásától és a megfelelő androgén hatékonyságától, valamint a tesztoszteron receptor kötődésétől és jelátvitelétől a célszövetben. A tesztoszteron kötődik a nemi hormonokat megkötő globulin SHBG-hez. Ez csökkenti a szabad tesztoszteron koncentrációt. Egység nélküli méretük a szabad androgén index (FAI, 100X T/SHBG). A tesztoszteron receptorok megtalálhatók például a bőrön és a mellék szerveken, a mellben, az endometriumban, a csontszöveten és a központi idegrendszerben.

A hiperandrogenémia kórélettana

A premenopauzás nők hiperandrogenémiás rendellenességeit az alábbiakban ismertetjük.

PCOS

A policisztás petefészek szindrómát (PCOS) a "rotterdami kritériumok" (konszenzusos konferencia ESHRE/ASRM 2003) szerint diagnosztizálják, ha a következő három eltérés közül legalább kettő fennáll.

  • Menstruációs ciklus rendellenességek oligo- vagy anovulációval
  • Klinikailag és/vagy laboratóriumban diagnosztizált hiperandrogenémia
  • policisztás petefészkek

PCOS esetén gyakran előfordulnak megnövekedett LH értékek és> 2> LH/FSH hányados is. Az anovulációs ciklusok során előforduló progesztinhiány endometrium hiperpláziához vezethet, egyidejű tonikus ösztrogéntermeléssel.

Későn megjelenő AGS

A nem klasszikus adreogenitális szindróma (AGS), más néven későn megjelenő AGS, a kortizol bioszintézisének genetikai enzimhibáján alapul (főleg a 21-hidroxiláz érintett, ritkábban a 11β-hidroxiláz vagy a 3β-hidroxi-szteroid dehidrogenáz). A csökkent kortizolszintézis és a prekurzor 17 hidroxiprogeszteron (17-OHP) növekedése fokozott androgéntermelést eredményez.

Petefészekdaganat és mellékvese daganat

Nagyon gyorsan és nagymértékben megnövekedett androgénekkel (a normálérték négyszeresével) rendelkező virilizáció esetén ki kell zárni az androgént termelő daganatot.

klinika

Klinikailag a nők megnövekedett androgénszintje pattanásként és seborrheaként, hirsutismusként és alopeciában nyilvánul meg, magas koncentrációban, a nemi szervek (klitoralis hipertrófia) és a hang változásával. A fejbőr szőrtüszőjén az androgének ahhoz vezetnek, hogy a pigmentált végszőr vellus hajjal helyettesül. A test minden más részén azonban a vellus szőr terminálissá alakul. A nőknél a hirsutizmus a terminális haj megjelenésének leírására szolgál, „férfi eloszlási mintával”, azaz olyan helyeken, ahol általában a vellus szőr található.

A különböző bőrterületek eltérően reagálnak az androgének növekedésére: a bőr a perimamilláris terület, amelyet a hasi bőr követ a linea alba, az arc, a mellkas és a comb területén. A hirsutizmus Ferriman és Gallway szerinti osztályozása figyelembe veszi az eltérő lokalizációt és lehetővé teszi a nyomon követést. A megnövekedett androgén aktivitás első jelei általában pubertáskor jelentkeznek, és gyakran releváns kozmetikai problémát jelentenek az érintettek számára. A petefészek meghibásodása is gyakran előfordul.

Ha az androgén hatás nagyon hangsúlyos, akkor a virilizáció klitorális hipertrófiával és visszafordíthatatlan hangváltozásokkal történik. Az androgént termelő daganatok általában nagyon gyors növekedéshez vezetnek magas androgénszint mellett és a klinikai tünetek gyors kialakulásával.

Diagnózis

A hiperandrogenémia diagnózisa az anamnézis pontos rögzítésén, a klinikai tüneteken és a megfelelő hormonok meghatározásán alapul a plazmában. A hiperandrogenémiára jellemző a DHEAS növekedése a mellékvese kéreg androgén szekréciójának markerjeként és a tesztoszteron petefészek- és mellékvese androgénként, valamint az SHBG szintjének csökkenése, amelynek szintézisét a májban androgének gátolják.

Az ACTH tesztben a 17-OHP szintézis erőltetett és erőteljes növekedés használható diagnosztikailag. A 17-OHP patológiás növekedése esetén molekuláris genetikai vizsgálatot kell végezni, hogy ellenőrizzék a későn megjelenő AGS jelenlétét, amely jellemzően a 21-hidroxiláz genetikai hibájához kapcsolódik.

Ezenkívül a petefészkek ultrahangját képalkotó vizsgálatként kell végrehajtani, és nagyon magas androgénszint esetén, feltételezett daganattal és normál hüvelyi ultrahanggal, a mellékvese MRI-jét. Az itt leírt esetekhez hasonlóan szelektív katéteres vizsgálatot is el kell végezni, ha a fent említett képalkotó vizsgálatok nem nyújtanak tisztázást. A katétert a csípő vénáján és a vena cava-on keresztül vezetik a mellékvese és a petefészek megfelelő vénás kiáramlásához annak érdekében, hogy szelektíven elvégezzék a hormon szérum meghatározását az adott szerv kiáramlási régiójában.

1. ábra

észak-rajna

1. ábra: Szelektív lépcsős katéteralátét: A jobb petefészek vénás kiáramlási területének katéteres támogatású kontrasztanyag megjelenítése, mielőtt a szelektív szérummintát vennék a hormonszint meghatározására.

2. ábra

2. ábra: Szelektív lépcsős katéter alátét: A jobb mellékvese kéreg vénás kiáramlási területének katéterrel támogatott kontrasztanyag megjelenítése a szelektív szérum minta vétele előtt a hormonszint meghatározásához.

Forrás: Radiológiai Klinika, Bonn Egyetemi Klinika

terápia

A kezelés alapja az androgéntermelés csökkenése a petefészekben és a mellékvesekéregben, valamint az utódszervre gyakorolt ​​androgén hatás gátlása.

Az antiandrogén gesztagénekkel (ciproteron-acetát, klormadinon-acetát, dienogeszt, drospirenon) szedett orális fogamzásgátlók elnyomják a petefészek androgéntermelését és blokkolják a perifériás androgénreceptort. Ezenkívül az ösztrogén által okozott SHBG szintézis indukció csökkenti a szabadon hozzáférhető tesztoszteron koncentrációját.

A topikálisan vagy szisztémásan alkalmazott 5-alfa-reduktáz inhibitorok (pl. Finaszterid, spironolakton, progeszteron) megakadályozzák a tesztoszteron átalakulását sokkal androgén hatásosabb dihidrotetoszteronná (DHT).

A glükokortikoid (prednizolon, dexametazon) adagolása elnyomja az ACTH felszabadulását, ezért a mellékvese androgéntermelését is.

Az epilálás révén történő helyi kezelés (lézer, krém stb.) Csak akkor van értelme, ha az androgéntermelést előzetesen korrigálták.

A petefészek stimulációs terápiát klomifén-citráttal vagy follikulusstimuláló hormonral (FSH) javallják azok, akik gyermeket szeretnének, és petefészek-diszfunkcióval járó hiperandrogenémia. A metforminnal történő kezelést egyre inkább alkalmazzák, különösen, ha egyidejűleg inzulinrezisztencia áll fenn.

A gyógyszeres kezelés megkezdése előtt, ha az androgénszint nagyon magas, kötelező kizárni a daganattal kapcsolatos endokrinopátiát. A petefészekben vagy a mellékvesében lévő androgént termelő daganatot általában műtéti úton el kell távolítani.

irodalom

Ferriman DG, Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1961; 21 (11): 1440-1447

Kraw M, Endokrinológiai fordulók 2006, 6 (2)

Labrie F, The Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology 2006; 99 (4-5): 182-188

Rosenfield RL, New England Journal of Medicine 2005; 353: 2578-2588

Rotterdam ESHRE/ASRM által támogatott PCOS konszenzus műhely termékenységi sterilitás 2004; 81:19