15.4 Támogató intézkedések a has sugárterápiájában: szervekkel kapcsolatos mellékhatások
Tartalom áttekintése:
Gyakoriság és kockázati tényezők
A radiogén enteritis és a proctitis gyakorisága
Akut radiogén enteritis az abdomino-pelvin sugárterápián átesett betegek 80% -ánál fordul elő [Classen J 1998] [Hombrink J 1995] [Kilic D 2000]. A gyakoriság az adagtól és a besugárzott béltérfogattól függ. A bélszakaszok sugárzási érzékenysége csökken a duodenumból a végbélbe [Hermann T 1997]. A besugárzott béltérfogattól függően a súlyos gyomor-bélrendszeri szövődmények gyakorisága 3-9% között változik (50-55 Gy közötti dózisokban). Ha nagyobb bélterületeket besugárzunk ezekkel az adagokkal, akkor az előfordulás akár 33% -ra is megnő [Gunderson LL 2000] [Mak AC 1994] [Sonis ST 2004] [Yamazaki A 2000]. A duodenumban még alacsonyabb dózisok is akut reakciókhoz vezetnek, mint duodenitis, hányinger, fogyatékosság, fogyás, felszívódási rendellenességek és fájdalom.
Betegspecifikus kockázati tényezők
Nikotinnal való visszaélés háromszorosára növeli a késői szövődmények előfordulásának valószínűségét [Eifel PJ 2002], ckrónikusan gyulladásos A bélbetegségek kissé vagy közepesen növelik a valószínűséget. Artériás magas vérnyomás, Diabetes mellitus, korábbi hasi műtét és krónikus hashajtó bántalmazás növelheti a gyomor-bélrendszeri toxicitást [Cozzarini C 2003] [Song DY 2001].
Terápiára jellemző rizikófaktorok
A kemoterápia különösen befolyásolja az akut és kevésbé késői radiogén hasi mellékhatásokat [Bosset JF 1997]. A súlyos hasmenés (II/III fokozat) előfordulása megduplázódik egyidejű kemoterápiával (5-FU/Leukovorin) 17% -ról 34% -ra [Bosset JF 2004]. Mérsékelt kemoterápiás dózisok vagy nem szinergikus mellékhatás-spektrummal rendelkező anyagok ritkán növelik a mellékhatásokat [Krook JE 1991] [Maduro JH 2003]. A radiogén enteritis okozta vékonybél-perforáció kockázatát valószínűleg megnöveli EGFR-TKI-k (epidermális növekedési faktor receptor tirozin-kináz inhibitorok), például gefitinib hozzáadása [Muraoka T 2011].
Klinikai tünetek
Akut radiogén enteritis és proctitis
A hasmenés, a hasi besugárzás leggyakoribb akut radiogén szövődménye, a hasmenés a dózistól függően a besugárzás második és negyedik hete között jelentkezik, és vizes, serózus és nyálkás konzisztenciájú lehet, néha vérzéssel is járhat. Ezenkívül előfordulhatnak egyidejű hasi görcsök, meteorizmus, hányinger és hányás, majd súlycsökkenés, valamint láz az általános állapot megfelelő romlásával.
A végbél besugárzásakor végbélfájdalom, görcsszerű panaszok és súlyos tenesmák figyelhetők meg. A székletürítés iránti vágy gyakran megnövekszik, és sürgetési tünetekkel és korlátozott széklet-kontinenciával jár. Az aranyér gyakran súlyosbodik. A beteg terápiás intézkedések nélkül is néhány hét alatt felépül [Coia LR 1995]. Az EORTC kérdőívet (QLQ-PRT21) értékelték a proktitis és annak életminőségre gyakorolt hatásainak jobb rögzítésére [Halkett G 2010].
Késői sugárhatások a belekben és a végbélben
Hosszú távú hatások a sugárterápia után hónapoktól évekig folyamatosan késhetnek. A hangsúly a szabálytalan székletre vonatkozik, néha fájdalmas bélgörcsökkel és tartós felszívódási zavarokkal. Ennek következményei lehetnek visszatérő hasmenés vagy subileus állapotok hányingerrel és hányással. A végbél krónikus radiogén károsodásában szenvedő betegeknél többnyire nyálkás és gyakran véres hasmenés jelentkezik - esetenként ileusig tartó székrekedés, hasi görcsök, fájdalom és fokozott ürítési késztetés, valamint a széklet szabályozásának zavara a széklet inkontinenciáig dominálhat. A legsúlyosabb hosszú távú hatások a sipolyok. A tályogok szeptikus klinikai képhez vezethetnek, életveszélyes peritonitis kialakulásának lehetőségével [Zimmermann FB 1998].
Kórélettan
Akut reakciók
A bélnyálkahártyák sugárterápiára gyakorolt magas érzékenysége azzal magyarázható, hogy magas sejtproliferációjú szervekhez tartoznak. A többi nyálkahártya patofiziológiája összehasonlítható a bélnyálkahártyával.
Hosszú távú következmények
Az angio-mesenchymalis szövetekben bekövetkező változások, az arteriolák elpusztulása, valamint az epitheliában, a submucosa és a serosa progresszív ischaemiás-fibrotikus változásai a bél területén a hosszú távú radiogén következmények fő okai. Ez ma már olyan klinikai megnyilvánulásokhoz vezethet, mint például fekélyek, sipolyok, szűkületek és nekrózisok [Zimmermann FB 1998].
Diagnózis
Az anamnézis elengedhetetlen. A laboratóriumi vizsgálatok további információkat nyújtanak.
A végbél radiogén eredetű változásait a legmegbízhatóbban endoszkóposan diagnosztizálják. Itt vörösség, telangiectasia vagy fekély látható a besugárzott térfogatban. A sugárkezelés utáni fekélyek vagy szűkületek biopsziája szigorú indikációt igényel, mivel fennáll a súlyos vérzés vagy perforáció kockázata [Coia LR 1995] [Zimmermann FB 1998].
profilaxis
Radiogén enteritis és proctitis
Radiogén enteritis és proctitis esetén nincs határozottan hatékony megelőző gyógyszeres kezelés. Szulfaszalazin (2x 0,5-1g p.o.) csökkenti a radiogén enteritis gyakoriságát és súlyosságát (II. Bizonyítási szint, B ajánlási fokozat) [Kilic D 2000] [Steingräber M 2006]. A Amifosztin ígéretes és nem randomizált vizsgálatokban képes volt csökkenteni a radiogén proctitis-t. 340 mg/m²/d dózistól a proktitis valószínűségét a végbélrák standard sugárterápiájával (EBM III. Szint, B ajánlási fokozat) minimalizálták [Athanassiou H 2003] [Ben-Josef E 2002] [Dunst J 2000] [Koukourakis MI 2012] [Kősírok M 2006]. Tapasztalatok alapján van egy korai Kevés zsír-, cukor- és rosttartalmú étrend, magas glutamin-, glutén- és laktózmentes étrend, esetleg antioxidánsok, például E-vitamin vagy C-készítmények hozzáadásával az előtérben [Campos FG 1996] [Felemovicius I 1995] [Savarese DM 2003]. Az alkaloid is Berberine egy kis tanulmányban képes volt csökkenteni az akut radiogén enteritis előfordulását [Li GH 2010].
Egy kisebb vizsgálat (n = 16) után kezdetben előnyösnek bizonyult egy prosztaglandin (Misoprostol) megmutatta [Khan AM 2000], tudta Misoprostol randomizált vizsgálatokban nem csökkentette a késői mellékhatások gyakoriságát a végbél területén, ugyanakkor növelte az akut proctitis előfordulását [Hille A 2005] [Kertesz T 2009]. Nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID), például 5-ASA (mezalazin) [Resbeut M 1997] [Sanguineti G 2003], valamint olsalazin [Martenson JA Jr. 1996] és szukralfát [Kneebone A 2001] [Stellamans K 2002] alkalmazása. ellenjavallt, mert fokozza a mellékhatásokat (I. bizonyítékszint, A fokozat). A helyi hidrokortizon (100 mg Colifoam hab) és az orgotein (szuperoxid-diszmutáz) szintén nem ajánlott a profilaxishoz [Nielsen OS 1987]. A hatása Klórpromazin továbbra sem tisztázott [Huilgol NG 1996].
A radiogén enteritis terápiája
Korai mellékhatások
A radiogén hasmenés terápiája tünet-orientált és függ a klinikai megnyilvánulástól. Az esetek 90% -a sikeresen kezelhető loperamiddal [Geginat G 1978] [Yeoh EK 1993] (EBM II. Szint). Ezenkívül opiát-származékokkal (Tinct. Opii) is végezhető terápia [Coia LR 1995]. Az oktreotid terápia drága [Yavuz MN 2002]. A szén, a kolesztiramin vagy a szmektit szintén hatékony (EBM II. Szint) [Hombrink J 2000]. A kísérő hasi görcsöket tüneti úton görcsoldókkal és antikolinerg szerekkel kezelik. A diétás ételek (a rost- és zsírtartalom csökkentése) pozitív hatással vannak a hasmenésre. Biztosítani kell a megfelelő támogató folyadék és elektrolit pótlását.
Meghibásodás esetén a lipidcsökkentő kolesztiramin használható, de mellékhatások, például fokozott steatorrhoea, émelygés és más gyógyszerek felszívódásának romlása jelentkezhet (EBM II. Szint) [Chary S 1984].
Egy másik lehetőség a szukralfát, de az adatok ellentmondanak egymásnak, így nem lehet egyértelmű ajánlást levezetni belőlük [Belka C 1997] [Henriksson R 1992] [Martenson JA 2000]. Az egyéni vizsgálatokban Lactobacillus rhamnosus (Antibiophilus) pozitív hatás határozható meg [Urbancsek H 2001]. Kísérleti vizsgálatok alapján terápiák A-vitamin készítményekkel [Beyzadeoglu M 1997] [Levitsky J 2003], szelénnel, E-vitaminnal [Mutlu-Turkoglu U 2000], interferonnal retinsavval kombinálva [Nguyen NP 2002], glutaminban és argininben gazdag étrendben [ Ersin S 2000] [Gurbuz AT 1998], Tirilazadmesylat [Felemovicius I 1998], klopidogrel [Wang J 2002], növekedési faktorok és citokinek, például TGF-béta, IL-11 és KGF [Booth D 2001] [Dörr W 2003]. Sebészeti beavatkozások (a medencefenék reperitonealizációja abdomino-perinealis reszekció után, a méh visszafordítása) lehetségesek [Smedh K 1997].
Késői mellékhatások
A krónikus tüneti szűkületeket, ha ezek endoszkóposan elérhetőek, kitágíthatják és sztenttel látják el. A hiperbarikus oxigénnel (HBO) végzett kezelés az esetek mintegy 50% -ában javíthatja a tüneteket [Gouello JP 1999] [Neurath MF 1996]. A magasabb fokú szűkületeket, az ileust, a sipolyokat vagy a kiterjedt vérzést műtéti úton kell helyrehozni. Az optimális eljárás az érintett szakasz teljes reszekciója vagy lézeres koaguláció [Nakashima H 1996].
A radiogén proctitis terápiája
Korai mellékhatások
A kezelés olyan, mint a radiogén enteritis, valamint a helyi fájdalom és a széklet szabályozásának opcionális fájdalomcsillapítása. Helyi intézkedésként kezdetben helyi szteroidok kapható (Colifoam hab, naponta háromszor) [Takemoto S 2012]. A további terápia érdekében az elsődlegesen kiválasztott gyógyszer a helyi nátrium-butirát (80 mmol/l; 80 ml szup./24 óra) (EBM II szint) [Hille A 2008] [Vernia P 2000], valamint 4 héten át tartó beöntés további rövid láncúakkal Zsírsavak (EBM III. Szint) [al-Sabbagh R 1996]. A Botox-A-val történő helyi terápia ígéretesnek tűnik, és egy III. Fázisú tanulmányban vizsgálják [Vuong T 2011].
A nem-szteroid gyulladáscsökkentőkkel gyakran ajánlott terápia adatai ritkák. A szulfaszalazin (az azulfidin, orális és helyi) csökkentheti a proctitis-t, de a mesalazin (5-ASA) vagy a betametazon beöntések hozzáadása nem javítja a klinikai tüneteket [Jacobs H 1971] [Rauch K 1972]. A szukralfát nem javítja az akut radiogén proctitist [Hovdenak N 2005].
Késői mellékhatások
A kezelés tüneti. Először is mindig megfelelő fájdalomterápiát kell biztosítani. A székletet úgy kell szabályozni, hogy az állaga puha legyen, de ne legyen túl puha (egyedi és differenciált). A krónikus radiogén proctitis szokásos eljárása még nem létezik [Denton AS 2002].
Először is helyi szteroidokat (Colifoam hab naponta 3-szor) kell használni. Úgy tűnik, hogy a hidrokortizon rektális alkalmazása jobb, mint a betametazonnal végzett kezelés. Egy másik lehetőség a topikális és az orális mezalazin kombinációja (2x 500 mg/nap), ez szintén csökkentheti a haemorrhagiás proctitis gyakoriságát [Seo EH 2011]. A krónikus vérzéses vérzés (EBM II szint) további kezelésében szukralfát (2x 2 g 20 ml vízben) és nem szteroid gyulladáscsökkentők (szalicilsav, ASA, mesalazin) helyi alkalmazása ajánlható [Kochhar R 1999].
A hiperbarikus oxigénterápia (HBO) ki kell próbálni, az esetek 32-50% -ában képes megállítani a vérzést (EBM II szint) [Bennett MH 2012] [Clarke RE 2008] [Oliai C 2012].
Enyhe vagy közepesen súlyos vérzés fordulhat elő Nd: YAG lézerterápia [Barbatzas C 1996], Argon gerenda koaguláció [Swan MP 2010] [Venkatesh KS 2002], krioabláció [Hou JK 2011], rádiófrekvenciás abláció (RFA) [Nikfarjam M 2010], Formalin oldat 4% [Chattopadhyay G 2012] és Ezüst-nitrát 10% [Biswal BM 1995] (EBM III. Szint). A helyi kerületi használat azonban szigorításokhoz vezethet, ezért nem veszélytelen. Ritkák Transzfúzió vagy vashelyettesítés szükséges. Itt is a műtéti beavatkozás képviselni.
osztályozás
15.4.2. Táblázat: Az akut mellékhatások osztályozása a gyomor-bél traktus mellékhatásainak közös toxikológiai kritériumai (CTCAE) szerint (4.0-s verzió) (2010) - (1-5. Fokozat *)