20074 - Opportunisztikus fertőzések - 1. rész: Pneumocystis Pneumonia (PCP)
Még a HAART korában is a PCP továbbra is az egyik leggyakoribb AIDS-betegség a HIV-betegeknél. Ennek az intersticiális tüdőgyulladásnak a kórokozója, amely manapság csak azokat a betegeket érinti, akiket nem kezeltek antiretrovirális szerekkel, pneumociszták, egy szokatlan típusú gomba. Az emberekben fertőzött Pneumocystis fajok (eredetileg: P. carinii) mára Otto Jirovec cseh parazitológus nevét P. jirovecinek nevezték el. A PCP még ma is nagyon veszélyes betegség, amely gyakran mechanikus szellőzést igényel, és még mindig nagyon halálos. Az idős betegeknél különösen magas a halálozási kockázat. A korábban gyakran előforduló visszatérések az antiretrovirális terápiának és a profilaxisnak köszönhetően ritkává váltak.
KLINIKA
A PCP klasszikus tüneti triádja száraz, ingerlékeny köhögésből, subfebrile hőmérsékletből és lassan progresszív terhelési nehézlégzésből áll. Ily módon gyakran meg lehet különböztetni a bakteriális tüdőgyulladást. A kísérő szájpenész nagyon gyakori. Különösen azoknál a betegeknél, akiknek a HIV-fertőzése ismeretlen, hetekig, néha akár hónapokig is eltarthat, mire a PCP diagnózisa felállításra kerül.
Egy 38 éves beteg bemutatkozik. Hetek óta köpet nélküli köhögés, különösen éjszaka, és esetenként láz. Kezdetben ezt influenzaszerű fertőzésként értelmezte, sőt abbahagyta a dohányzást, de az elmúlt hetekben egyre gyengébbnek érezte magát, kifulladt a levegője és több kiló fogyott. A háziorvos által felírt különféle antibiotikumok (a készítményekre nem lehet emlékezni) nem lettek volna hatással. Most a háziorvos elvégzett egy HIV-tesztet, amely meglepő módon pozitív lett.
DIAGNÓZIS
| Vérkép, crea, HN, elektrolitok, LDH, yGT, OT, PT, CRP, Q, PTT |
| Artériás vérgázelemzés |
| CD4 sejtek, HIV vírusterhelés |
| Fizikai vizsgálat (szájpenész? Tachypnea?) |
| Mellkas röntgen |
| Nagy felbontású CT mellkas |
| Bronchoscopy BAL-val |
Karcsú beteg (68 kg/179 cm), tiszta szájpenész és egyébként nem figyelemre méltó vizsgálati eredmények mellett. RR 120/75 Hgmm, pulzus 88/perc, határvonalas tachypnea, kb. 16 lélegzés/perc. BGA: pH 7,39 (standard 7,35-7,45), pO2 69 Hgmm (> 75 Hgmm), O2 telítettség 93% (> 95%), pCO2 36 (35-45 Hgmm). Kóros értékek a laboratórium többi részében: Hb 10,7 g/dl, a CRP mérsékelten emelkedett 10 mg/l-re, valamint az LDH 340 U/l (norm 70 mmHg), ambuláns terápiás kísérlet orális gyógyszerrel is elvégezhető.
Kábítószerek
A választott gyógyszer a kotrimoxazol intravénásan, nagyon nagy dózisokban (15-20 mg/kg trimetroprim és 75-100 mg/kg szulfametoxazol naponta) - orális adagolás csak enyhe esetekben javasolt. A lehetséges klinikai romlás miatt a prednizonnak mindig 2x20-40 mg/nap adjuvantot kell adnia az első napokban. Súlyos PCP esetén ez felére csökkenti a halálozás kockázatát, és lényegesen kevesebb betegnél van szükség szellőzésre. Azonban a kezelés első hetében bekövetkező klinikai állapotromlás nem ritka. Ezért a kezdeti terápiát legkorábban egy hét múlva, és csak a CMV-vel társfertőzések kizárása után kell felülvizsgálni.
A vérképet, az elektrolitokat, a vese értékeket és a transzaminázokat hetente kétszer-háromszor ellenőrzik a magas ko-trimoxazol dózisok mellett. A mielotoxicitás, valamint a máj- és veseproblémák mellett fő probléma a gyógyszerkitörés, amely általában a terápia második hetében jelentkezik, és gyakran gyógyszerlázzal jár. Ha ilyen kiütése van, próbáljon meg egy-két napot pihenni, majd folytassa az adag felét antihisztaminokon és szteroidokon. Ellenkező esetben a kotrimoxazol alkalmazását fel kell függeszteni, és helyébe az alternatív terápiákat kell lépni.
A kotrimoxazol összes alternatívája kevésbé hatékony. Intolerancia vagy ismert szulfonamidallergia esetén az ajánlott második választás az intravénás pentamidin. Ez a terápia azonban nagyon mérgező, ezért nem használtuk évek óta. Nagyon enyhe esetekben megpróbálható inhalációs terápia napi pentamidin (három hétig napi 300-600 mg) inhalációval. A tapasztalatok azonban nem mindig pozitívak, és az Egyesült Államok irányelvei még az akut inhalációs terápia ellen is tanácsot adnak. A pentamidin helyett atovaquone szuszpenzióval vagy klindamicin és primaquin kombinációjával történő terápia is lehetséges. Egy nemrégiben közzétett metaanalízis szerint ez utóbbinak van a legnagyobb esélye a sikerre a PCP második vonalbeli terápiájában. Az adatok azonban csak enyhe vagy közepesen súlyos PCP esetekről állnak rendelkezésre. Ezenkívül a primaquine már nem engedélyezett Németországban, de beszerezhető a nemzetközi gyógyszertárakban.
1. ábra: Mellkasi röntgen PCP-vel (BAL bizonyíték) a kezelés megkezdése előtt és 1 hét ko-trimoxazol terápia után. Jelentős csökkenés a retikuláris rajzok számában
2. ábra: CT mellkas, PCP (BAL bizonyíték)
Az első bemutatás napján elvégzett sürgősségi CT-mellkas diszkrét intersticiális infiltrátumokat tár fel. A beteg elutasítja az ajánlott bronchoszkópiát/BAL-ot vagy kórházi kezelést. Tekintettel a PCP nagy valószínűségére, úgy döntenek, hogy ambuláns PCP terápiát indítanak.
A beteg orális terápiát kap, amely az első 5 napban ko-trimoxazolt (3 x 2 tabletta 960 mg-ot), ezen felül prednizont (2 x 40 mg) és az orális rigó miatt további 100 mg flukonazolt tartalmaz 7 napig.
Hetente két előadást szerveznek a vérvételhez, és kezdetben napi telefonos kapcsolattartást szerveznek. A beteg ehhez hozzájárul.
MIKOR kezdeni a művészetet?
Míg Németországban a legtöbb ART-naiv PCP-s beteg manapság megvárja, amíg a PCP meggyógyul, addig más országokban az ART és a PCP-terápiát gyakran egyszerre adják. Legalább egy retrospektív vizsgálat javított túlélést mutatott azoknál a betegeknél, akik kórházi kezelés alatt kezdték el az ART-t. Azonban a lehetséges kumulatív toxicitások és allergiák, amelyek mind a PCP, mind az ART abbahagyásához vezethetnek, egy ilyen eljárás ellen szólnak - a 2004-es amerikai iránymutatások ezért azt javasolják, hogy várjunk az akut PCP-kezelés végéig. Tekintettel a folyamatosan javuló ART-ra, ezt a koncepciót egyre inkább kétségbe kell vonni. A Pneumocystis-sel kapcsolatos immunrekonstrukciós szindróma nagyon ritka más OI-khez képest.
Klinikailag a beteg jobb 4-5 nap múlva. A prednizont 5 nap múlva, a flukonazolt 7 nap múlva szüntetik meg. A 11. napon a páciens finom foltos, viszkető gyógyszerkitörést okoz az egész testen. Ezenkívül a transzaminázok száma megnő (OT 270 E/l), így a kotrimoxazol leáll, és 2 napos szünet után további 10 napig megkezdődik az atovaquone-kezelés. Ez az exanthema csökkenéséhez és a transzaminázok normalizálásához vezet, de egyértelmű leukocytopeniához vezet. Összesen 21 napos akut terápia befejezése után TDF + FTC + LPV/r-t tartalmazó antiretrovirális terápiát kezdünk a normál kontroll CT-vel. A kiújulás megelőzésére a beteg kezdetben 14 napig pentamidin inhalációkat kap. Jó vírusszuppresszió mellett a CD4 sejtek hat hónappal később 240/μl-re emelkedtek, így a profilaxis befejezhető volt.
PROFILLAXIS
200 CD4-sejt/µl-nél kevesebb páciens (vagy 2020. november 22.: a hepatitis B és C szűrése az állapotfelmérés új része)
Hepatitis C.
2020. november 22 .: Kiegészítés az S3 iránymutatáshoz
Információs központ
Alvászavarok és neurológiai okaik