2015. november Az ÖGCH Képzési Akadémiája

A felmérés eredményei Dr. B. Klugsberger az ausztriai képzési helyzetről

Kongresszusi jelentés
10. th Nemzetközi Laparoszkópos Kolorektális Sebészeti Társaság (ISLCRS) kongresszusa
Laparoszkópos bélműtét
2015. november 3-6., Szingapúr

Dr. Tuchmann Albert professzor

A laparoszkópos vastagbél-műtét 10. Nemzetközi Kongresszusát 2015. november 3. és 6. között rendezték Szingapúrban, a szingapúri Általános Kórházban.

A kongresszus első napján Leroy (Strasbourg), Kim (Korea), Stevenson (Ausztrália), Law (Hong Kong), Meurette (Strasbourg) és Boni (Olaszország) professzorok működtek. A következő műveleteket (élő műtét) mutattuk be: 3D rectopexy, 3D jobb hemicolectomia laparoszkópos mezokolikus excízióval, robotműtét (rectopexy, anterior resection), elülső resection indocyanine perfúzióval. Az összes beavatkozást laparoszkóposan végeztük.

A következőkben a 1. kongresszus (2015. november 5.) és 2. (2015. november 6.) nap jelentések:

Delaney (USA) a laparoszkópos TME szabványosításáról:

Rámutat Healdra, aki első publikációjában (TME) 500 betegen elért eredményeket mutatta be, amikor a hagyományos műtét helyett TME-t alkalmaztak: 3% -os mortalitás, 12% anastomotikus szivárgás, gyakorlatilag nincsenek helyi kiújulások. Ez a kerületi reszekciós margótól függ! Egy svéd tanulmányban, amely a norvég koncepciót alkalmazta (Heald szerint), bemutatják a TME-vel a lokális kiújulás tekintetében elért kiváló eredményeket (Wibe, BJS és Colorectal Disease 2003).

Ezért a TME-t az Egyesült Államok irányelveiben szabványosítani kell Angliában: Lapco

A TME másik fontos kiadványa: Surg. Endosc. 2011; 25: 1136 és Miskovic, Ann. Surg. 2014.

Bölcsek: Készségértékeléssel rendelkeznek, ... . lépésről lépésre tanítják őket.

A szimulátor szerepet játszik a szabványosításban is.

A Royal College of Surgeons (RCS) és az American Colorectal Surgeons Society (ASCRS) szintén megfelelnek az előírásoknak.

Konishi (Japán) a laparoszkópos D3 lymphadenectomiáról vastagbélrák esetén:

20 000 műveletet rögzítettek.

A D3 lymphadenectomia a vastagbélben azt jelenti, hogy a felső mesenterialis artéria ki van téve és lymphadenectomized, rektális rákban és D3 ez az alsó mesenterialis artéria.

Előfeltétel: A T1 daganatos betegek 90% -a nyirokcsomó negatív, a T3 daganat csak 50%.

A vizsgálatba T3 vagy T4a tumorokat vontak be. Minden M0 (daganatméret kevesebb, mint 8 cm; nem szabad ileus lennie, vagy más szavakkal: csak az UICC II és III esetek.

A betegek neoadjuváns 5 FU-t és leukovorint kaptak az UICC III.

Minden eset D3 lymphadenectomia volt.

Eredmények: 1050 eset, 550 laparoszkópos, 500 nyílt műtét. 30 kórház vett részt.

A boncolt nyirokcsomók száma: 20 szabadban, 21 a laparoszkópos eljárásban.

5 éves túlélés: 90% a nyitott, 91% a laparoszkópos eljárás.

Részletes eredmény: A nyílt műtét jobb az N2 nyirokcsomó érintettségében és azoknál a betegeknél, akiknél a BMI> 25.

Leroy (Strasbourg) bemutatja az összes fejlett eljárást, beleértve a kombinált és a randevú eljárásokat is: Polipektómia, hasi reszekció, endoszkipikus teljes vastagságú reszekció (Irodalom Brigic BJS 2013).

Ezenkívül endoluminalis ék mechanikus reszekció: A daganatot (amelyet Leroy „csomónak” nevez) az “aranyér tűzőgépbe kényszerítik”, majd reszekcióval zárják le az aranyér tűzőt egy keskeny végbél mandzsettával.

Aztán ott van a Full Notes Transanal Sequential Colonic Resection (Transanal Sigma Resection). Megjelenik egy videó. Hasonló eljárás megtalálható Lamm, Andreas Zerz és mtsai. JACS 2015; 221, 789-797).

A corcum pólus reszekciója kombinált kolonoszkópiával és laparoszkópiával is látható egy úgynevezett "lift" segítségével, egy T alakú műanyagdarabbal, amelyet a vakbélbe helyeznek, hogy felemeljék a vakbélet és lehúzzák a vakbél pólust.

Wong (Szingapúr) a rektális prolapsus elülső rectopexiáján:

Először rámutat a különféle tünetekre és az ezzel járó betegségekre, például a rectocele-re, és megemlíti az alkalmazható alternatív módszereket:

posztoperatív következményként posterior rectopexy, több mint 50% -os székrekedéssel
Delorme, egy transzanális eljárás, amelynek nagy a kiújulási aránya és a széklet inkontinencia magas
A háló-folyamatok Wells (1958) óta léteznek
Wexner: Rezekció és rektopexia
Hálós rektoplexia hálóval, amely D'Hoore-ig nyúlik vissza

Irodalom a Wong-ban, doi 10.1111 Online kiadvány, robot segített

doi 10.1111/codi 12164, ez egy metaanalízis, elsősorban a szövődmények tekintetében.

Mercer Jones és D’Hoore konszenzusos írása van: Colorec.Dis. 2013; 16: 82-89).

A Thunderbeat és a 3D laparoszkópia tulajdonságait egy ebédszimpóziumon (Olympus) mutatták be.

Stevenson (Ausztrália) a TAMIS-ról (Transanal Minimal Invazive Surgery) számolt be:

A SIL nem hozott volna előrelépést, a szokásos multicentrikus vizsgálatokat, a Color II, a Classic, valamint a koreai tanulmányt idézik.

Az első publikációk a TAMIS-ról M. Albert, valamint Sylla és Lacy kiadványai.

Vannak még a TaTME (Transanal TME) és a TATA ROBOT kifejezések. Összességében a jó erszényes varrás a legfontosabb!

Ausztráliában 500 esetről van nyilvántartás, lásd még a www.ausces.com oldalt.

John Marks (USA) beszámolt a TAMIS-szal (vagy TaTME-vel) kapcsolatos vizsgálatok helyzetéről:

Néhány tanulmány idézi, például az ACOSOOG Z6051, a publikációk száma megnőtt: A PubMed adatai szerint egy-egy tanulmány 2009-ben és 2010-ben, 14 tanulmány 2013-ban, 19 tanulmány ebben a témában 2014-ben.

Összefoglalva, a TAMIS előnyös a keskeny medence, az elhízás és a nagyobb daganatok esetén (terjedelmes tumor).

Az operált daganatok következetesen 6 cm alatt voltak, és 4500-6000 Gy-vel előzetesen besugározták őket.

Sebészi technikát (video) diatermiával metszünk, majd ollóval boncolunk a végbél és a puborectalis között, majd elkészítjük az erszényes varratot.

Következtetés: A technika (TAMIS, TaTME, TATA) megvalósítható, mind technikailag, mind makroszkopikusan-kórosan (teljes TME!). A jövőben fontos a standardizált technika meghatározása, a randomizált vizsgálatok és a hosszú távú onkológiai eredmények.

Kam (Szingapúr) a minimálisan invazív hemorrhoidectomiáról:

A Longo folyamat látható. Az eljárás szakirodalomból idézett problémái a tartós prolapsus (10%), a széklet sürgős kiürítése (legfeljebb 40%) és a hiányos kiürítés. Az előadó több mint 7000 esetről számolt be (Longo).

Műtét utáni szövődmények: vizelet visszatartás 4%, posztoperatív vérzés (műtétet igényel) 0,3%, összesen 36 vérkészlet (7000 esetben), 1,7% fájdalom, 1,2% szigorítás.

Anasztomotikus szivárgás 7 000-ből 7 (0,1%).

Egy kérdőíves utóvizsgálat szerint (n = 1835): az állapot javulása 95%; 1% széklet inkontinencia, figyelve a simaizomsejtekre a szövettani mintában .

Tan (Szingapúr) anális fistulákon:

Innovatív folyamatok, mint például a különféle ……. az eljárások, valamint a fistuloszkópia és a fistulacsatorna „ecsettel” történő tisztítása látható.

Videó ülés következik:

Delaney (USA) egy könyvet írt a laparoszkópos technika részletes ismertetésével, a Nettr Surgical Process 2013. Az elektromos áramú ollóval pontosan felkészül a rétegben. „Távol tartásához” egy ventilátoros övvisszahúzót (legyező alakú) használ, megakadályozva ezzel a meso szakadását (tehát nem használ „Graspert”). A mezo szakadása főleg elhízott embereknél fordul elő.

Az NEJM-ben Donjer és munkatársai tanulmányát idézik; összehasonlítottuk a nyitott végbelet a laparoszkóppal szemben. A nyílt eljárás jobb volt a középső harmadban, a laparoszkópos eljárás az alsó harmadban volt jobb; Helyi kiújulás 11% nyitott technikával, 4% (!) laparoszkópos technikával.

A végbél leválasztására szolgáló lineáris tűzőgépet a jobb has felső részén lévő nyílásból helyezik be, ez az a hely, ahova később az ileostoma kerül.

Delaney hangsúlyozza, hogy egy, legfeljebb kettő, egymásra rakható tárnak elegendőnek kell lennie a végbél egymásra rakásához. Ez megakadályozza a kapcsok varratának oldalsó csúcsait, "füleit", amelyek a kettős tűzés technikájával később anasztomotikus szivárgáshoz vezethetnek.

A Transanal TME-t csak 40 körüli BMI-vel és a végbél alsó harmadával rendelkező férfiaknál szabad elvégezni; Ha lehetséges kullancsokkal és diatermiával - Delaney inkább a transzanális TME felé tart fenn! Betegeinek helyi visszatérési aránya 3%.

Kim (Korea) beszámol a D3 lymphadenectomiáról a jobb hemicolectomia és a bal hemicolectomia esetében (videó):

6 lépéses technikát ír le, amely érintés nélküli izolációs technikát tartalmaz. Fontos az összes erek (ileocolicus, colic media stb.) Magas kötése. Kizárólag horoggal és "fonákkal" készül.

Olyan műszert használ, amely úgy néz ki, mint egy szívóeszköz (tompa előkészítés is lehetséges), de amelybe egy előre tolható kullancs van beépítve !

A páciens karcsúsága szembetűnő, a bal ureter a hashártyán keresztül látható.

Jog (Hong Kong), Ott a Nemzetközi Laparoszkópos Kolorektális Sebészeti Társaság elnöke és elnöke számol be a vártól Anasztomotikus szivárgás ileocolicus anastomosisban 2,5-7%, vastagbél-vastagbél anastomosisban 3-6%, colorectalis anastomosisban 3-8% és rektális anastomosisban 10% felett. A jobb oldali hemikolectomiában két rögzítő varratot készít, majd egy kis enterotomiát és egy kis colotomiát vezet be a lineáris tűzőgépbe, majd egymásra helyeztük, végül az enterotomia folytonos varratát.

Fluoreszcencia-angiográfia: Az indocianin-injekció jó véráramlást mutat mind a vastagbélben, mind a végbélcsonkban, Jafari irodalma, JACS 2015.

Szivárgási teszt: levegő beszívása víz alatt, valamint intraoperatív kolonoszkópia; Ir VK irodalma (a Wexner csoporttól) Surg.Endosc. 2009: rutin kolonoszkópia !

Speciális technikai eljárás: a minták visszakeresése a végbélen keresztül; ezen kívül rectotomia, védőfólia behelyezése a seb szélére és a transzanalis készítmény helyreállítása; majd erszényes varrat a végbélcsonkon, majd elvégzi az anasztomózist; Előny: a kettős tűzés elkerülése nélkül nincs "kutya fül"; Ez a műtéti eljárás csak robot műtéttel lehetséges, különben (erszényes varratok) túl nehéz.

Boni (Varese, Olaszország) mutatja a transzvaginális mintagyűjtést, az NOSE kifejezést használja; n = 196 vizsgálati eset; transzvaginalis versus transumbilicalis (minilaparotomy) mintavétel. Eredmények: A transzvaginális megközelítés fő előnye a csökkent fájdalom. A kolpotómiát mindig hátsó colpotomiaként kell elvégezni, ebben az esetben nem lenne dyspareunia.

Sebészeti technika: A kolpotómiát a hasi diatermikus horoggal hajtják végre, a transzvaginálisan behelyezett endobagot a diatermikus horoghoz nyomva. A colpotomiát (hátsó!) Kicsiben tartják, mert a hüvely rugalmas. A seb szélére védőfóliát használnak, csakúgy, mint a fluoreszcens angiográfiát.

Férfiaknál a készítmény transzanálisan visszakereshető, de csak jóindulatú folyamatokban; Ezután egy erszényes varratot helyeznek a végbélre. A kör alakú targonca nyomólemezét előzőleg a végbélcsonkon keresztül vezetik be.

Roxas (Fülöp-szigetek) a colorectalis IV stádiumról beszél, a Fülöp-szigetekről a betegek 20-30% -a IV, 30-40% -a III; 30% -uknál már peritonealis carcinoma van, a vastagbélrák teljes 5 éves túlélése 40-50%. Az összes végbélrák, amely szűkületet okoz, kezdetben sztómát kap.

A karcinóma magas előfordulása miatt viszonylag sok HIPEC-beteg van, két év alatt körülbelül 30 beteg.

Irodalom Basingstoke, Moran és Cecil online doi 10.1002/bjs

Melissa Teo, Int.J.Cr.Dis. 2014; 29: 895-898

Sugarbaker: Surgery 1985; 98: 414 a HIPEC úttörője

Elias szerint Europ.J.Surg. valamint Verwaal mellett 5 éves túlélés 20-50% lehetséges. A legjobb kemoterápiával akár 24 hónapos túlélés is lehetséges. A medián túlélési eredmények a HIPEC alkalmazásával kétszer olyanok, mint a legjobb szisztémás kemoterápiával, mivel a carcinosis gyakran tisztán helyi betegség. A kemoterápiás szer koncentrációja a hashártyán 1000-szer magasabb HIPEC esetén, mint szisztémás kemoterápiával. A HIPEC-nél peritonectomiát, helyi kemoterápiát és hipertermiát végeznek. A carcinosis pontozása szükséges az objektív eredmények értékeléséhez.

Melissa Teo (Szingapúr) a citoreduktív műtétről és a HIPEC-ről:

201 eset, működési idő 6–7 óra, 5 éves túlélés 40%.; A posztoperatív szövődmények 36% -a, fele súlyos, de csak 0,5% a halálozás.

David Jayne (Anglia) a laparoszkópos és robot vastagbél-műtét tanulási görbéjén:

A tanulási görbe összesen 5–300 esetet ad meg; másrészt n = 55 a jobb oldali, n = 62 a bal oldali reszekciónál, ahol a következő mérési paramétereket alkalmazzák: működési idő, változás, vérveszteség, posztoperatív tartózkodás napokban, morbiditás, mortalitás, nyirokcsomó-eltávolítás (szám).

Irodalom Kayano Surg. Endosc. 2011

Jennifer Bari: Ann. Surg. Oncol. 2014

A robot esetében azonban csak 20 (15-30) eset van.

Jelek (USA): lehetőleg koloanalis anastomosis, rektális karcinóma, ha lehetséges ollóval és kevés elektromossággal boncolgatni, transzanális minta visszanyerése 1000 eset; 5 mm-es normál reszekció elegendő; neoadjuváns kemoterápiával 90% 5 éves túlélés !

David Jayne (Anglia) szerint 50% volt ... Egy eset azóta, hogy az Egyesült Királyság nemzeti programot indított !

Stevenson (Ausztrália) a medenceműtéten (végbél prolapsus, inkontinencia):

ventrális rectopexia
Sphincter Repair (80% -os siker)
Gracilis műanyag
Phenix (mint a mágneses gyűrű a fundoplikációban)
TOPAS-Sling (ez egy prolénból készült szalag)
SNS (sacralis idegstimuláció, neuromoduláció)

Irodalom Altomare BJS; ventrális rectopexy a D’Hoore Surg.Endosc-nél. 2006; 20: 1919-1923

A háló erózióhoz vezethet; Stevenson személyi száma 231 eset 2008 és 2014 között; a biológiai háló jobb, mint a prolén a visszaesés szempontjából; a széklet inkontinencia teljes remissziója 50% -ban lehetséges; lásd még: www.ausces.com

Leroy (Strasbourg) egy mély elülső reszekció videóját mutatja be; Speciális övvisszahúzóval tartja el a húgyhólyagot, például egy 10 mm-es fogantyút, amelynek hegyén egy kicsi (kb. 2 cm-es) hajlítható darab van, amely lehet L-, H- vagy V-alakú (Fa Storz). A hajlítás kívülről állítható csavarral történik. Ez lehetővé teszi a működési terület kiváló expozícióját, például TME-vel. Leroy csak a kullancsot veszi elő a felkészüléshez, két 30 mm-es tárral leteszi a végbelet. Mielőtt ezt megtenné, a végbelet a tervezett eltávolítási helyhez proximálisan köti le, hogy koponyásan jobban lehessen húzni.

Boni (Olaszország) fluoreszcens nyirokcsomó-térképet mutat; n = 15; metasztatikus utat mutat az ileocolica artéria (törzs) vagy a colica táptalaj festésével; az őrszem nyirokcsomóihoz hasonló módon működik, a festéket peritumorálisan injektálják; ICG fluoreszcencia.

Panelbeszélgetés a robotsebészetről:

Franklin és Leroy szerintük meglehetősen feleslegesek, az ázsiaiak (Lee, Choi, Law, Kuo) támogatják. Van egy Rollar-tanulmány, amely azt mutatja, hogy a robotsebészetnek nincs egyértelmű előnye.

Fejlett és multiviscerális beavatkozások előrehaladott pajzsmirigyrákban

A kereszt-szerves pajzsmirigyrák (OSC) műtétjének kihívása a reszekció megfelelő mértékében rejlik annak érdekében, hogy igazságot lehessen adni mind a radikális természetnek, mind a funkció fenntartásának. Az OSC-ben feltűnően magasabb a szövettanilag agresszív formák aránya. Az előfordulás 4% és 7% között van, de úgy tűnik, hogy a megelőző beavatkozások magas aránya miatt az utóbbi időben csökken.

A légcsőbe, a gégébe, a hypopharynxbe, a nyelőcsőbe és a nagy erekbe való beszivárgás terápiás szempontból igényes. Az OSC leggyakoribb formája a gégében a nervus laryngeus recurrens növekedése, többnyire a gége izmokkal való összefolyása közelében.

Ha az ideg ép, a "Borotválkozás ” amikor makroszkóposan teljes tumoreltávolítás lehetséges. A differenciált OSC utólagos rádió-jód terápiája kötelező.
Ha az ideg már működésképtelen, akkor a neurolízis sikertelen, és az ideget ki kell rezekálni. A légcső falának beszivárgása, de különösen az intramuralis tumor kialakulása nem értékelhető. Ez azt jelenti, hogy a „borotválkozást” csak akkor szabad alkalmazni, ha a tumor nagyon felszínesen tapad. A legmegbízhatóbb onkológiai alap tehát Teljes vastagságú reszekció, különösen keresztirányú reszekcióként. A műtét kockázata miatt az ilyen beavatkozást a következő tényezőkkel kell mérlegelni: a beteg általános állapota, életkora és várható élettartama, szövettan, osztályozás és tumor stádium. Differenciált OSC esetén a (nem teljes) borotválás és a terápiát igénylő lokális kiújulás közötti késleltetési idő átlagosan 67 hónap.

A hypopharynx és a nyelőcső varratai a dehiszcenciának vannak kitéve a mobilizációs lehetőségek hiánya miatt. A nagyobb transzmurális hibák rekonstrukciót igényelnek egy szabadon átültetett jejunummal. Míg a nagy vénákba gyakran behatolhat a daganat, és reszekciót (belső nyaki vena) vagy rekonstruálhat (subclavia vena, vena cava), az artériákat csak kivételesen érintik, és a reszekció/rekonstrukció ritkán javallt. Részleges vagy teljes sternotomia alkalmas a mediastinumhoz való hozzáféréshez a középmezőnyben zajló folyamatokhoz, és részleges sternotomia, amely kiterjed az érintett oldal bordaközi terébe az laterális mediastinum folyamataihoz.