A 22010-es kiadás irányelvei a lipid anyagcsere-rendellenességek diagnosztizálására és terápiájára
A lipid anyagcsere-rendellenességek és következményeik leküzdésére szolgáló német társaság, a DGFF e.V., az összes lipid-rendellenességet tartalmazza. Különös figyelmet fordítanak a szív- és érrendszeri megelőzésre. A "lipidanyagcsere-rendellenességek diagnosztizálása és terápiája az orvosi gyakorlatban" ajánlásokat 2009 májusában fogadták el.
Az érelmeszesedés fő tényezői a dyslipoproteinemia, a diabetes mellitus, a magas vérnyomás és a dohányzás. Az étrend és az életmód megváltoztatása az első lépés a szív- és érrendszeri betegségek sikeres megelőzésében.
Korai diagnózis
A családi hiperkoleszterinémia korai diagnózisát illetően korai életkorban meg kell vizsgálni az esetleges lipid anyagcsere-rendellenességet. A családi hiperkoleszterinémia heterozigóta formája a lakosság minden 500. közül egynél fordul elő, és a szív- és érrendszeri betegségek magas kockázatával jár. Ha a kezelés nem elegendő, a koszorúér-betegség 30 éves kortól jelentkezik.
A lipid anyagcsere rendellenességeinek osztályozása
A diszlipoproteinémiák olyan anyagcserezavarok, amelyeket a plazmában lévő egy vagy több lipoprotein koncentrációjának és/vagy összetételének változása jellemez. Megkülönböztetik az elsődleges és a másodlagos lipid anyagcsere rendellenességeket:
- Elsődleges hiperkoleszterinémia
- Elsődleges hipertrigliceridémia
- családi hipertrigliceridémia
- Chilomicronemia és Chilomicronemia szindróma
- Vegyes hiperlipidémiák
- családi dysbetalipoproteinemia
- családi kombinált hiperlipidémia
Másodlagos betegségek
A hiperkoleszterinémiát, amelyet az LDL-részecskék szaporodása okoz a plazmában, megerősítették a koszorúér-betegség (CHD) kockázati tényezőjeként. A megnövekedett trigliceridkoncentrációk és az érelmeszesedés kialakulása közötti általános összefüggést módszertani okokból nehéz bizonyítani. A hipertrigliceridémia, amelyet a VLDL vagy bizonyos más trigliceridekben gazdag lipoproteinek (chilomicron és VLDL maradványok) növekedése okoz, vaszkuláris károsodáshoz is vezethet, ha a HDL-koleszterinszint csökken vagy a lipoprotein részecskék összetétele rendellenes. Az ateroszklerózis lehetséges kockázatától függetlenül fennáll a chilomicronemia szindróma kockázata akut hasnyálmirigy-gyulladással és mikrocirkulációs rendellenességekkel, ha a triglicerid koncentrációja jelentősen megnő (> 1000 mg/dl).
Atheroscleroticus lepedék repedéssel
A teljes koleszterin-koncentráció meghatározása önmagában nem elegendő az érelmeszesedés kockázatának teljes felméréséhez vagy a kezelési döntések meghozatalához. Mindig meg kell határozni az LDL-koleszterin és a HDL-koleszterin és a triglicerid koncentrációját. Mind a nőknél, mind a férfiaknál a csökkent HDL-koncentráció a koszorúér-betegség fokozott kockázatával jár. Még akkor is, ha az összkoleszterinszintet 200 mg/dl alatt mérik, megnőhet az érelmeszesedés kockázata, ha a HDL-koleszterinszint 40 mg/dl (1,03 mmol/l) alatt van.
A diagnosztika alapelvei
Az LDL-koleszterin számítása Friedewald szerint
LDL-koleszterin (mg/dl) =
Összesen chol. (mg/dl) - HDL-Chol. (mg/dl) - [trigliceridek (mg/dl)]
A Friedewald-képlet nem alkalmazható 400 mg/dl-nél nagyobb plazma triglicerid-koncentrációnál
(4,57 mmol/l).
A kezdeti lipidparamétereket éhgyomorra kell meghatározni (az utolsó étkezés óta 12 óra), és szükség esetén 2-6 hetente meg lehet ismételni, ha a terápiát nem az első meghatározás után kezdték meg. Ha a triglicerid értékek jelentősen megemelkednek, a triglicerid koncentrációt újra meg kell mérni legalább egy hét alkoholfogyasztás után.
A vizsgálati eredményeket normálnak kell minősíteni, ha:
- Összes koleszterin 40 mg/dl (1,03 mmol/l)
- Trigliceridek 160 mg/dl (4,13 mmol/l)
és legfeljebb 1 kockázati tényező létezik
Trigliceridek 130 mg/dl(3,35 mmol/l)
és két vagy több további kockázati tényező létezik
Trigliceridek 200 mg/dl (5,16 mmol/l)
LDL> 100 mg/dl (2,58 mmol/l)
Trigliceridek 1000 mg/dl (11,29 mmol/l)
A hipertrigliceridémia ezen súlyos formáját általában a VLDL és a chilomicronok növekedése jellemzi a vérben. Ki kell zárni azokat a másodlagos okokat, mint a máj- és vesebetegségek, az alkoholfogyasztás, a hasnyálmirigy-gyulladás és a diabetes mellitus, amelyek kisiklanak egy meglévő mérsékelt hipertrigliceridémiát. Az első fokú felnőtt rokonok vizsgálata szükséges a családi beállítottság ellenőrzéséhez.
Ha a triglicerid koncentrációja meghaladja az 1000 mg/dl (11,29 mmol/l) értéket, mind a plazma, mind a teljes vér viszkozitása megnő. Mivel a plazma viszkozitása a mikrocirkuláció egyik fő meghatározója, súlyos másodlagos betegségekhez (chilomicronemia szindróma) vezethet, mint például:
- akut hasnyálmirigy
- agyi alulfúzió
- Angina pectoris
- családi dysbetalipoproteinemia (Remnant-kór)
A jelzés (mg/dl-ben megadva) egyformán megnövekedett koleszterin- és trigliceridkoncentráció (koleszterin/triglicerid hányadosa 0,7-től 1,3-ig), amelyet a chilomicron és a VLDL maradványok felhalmozódása okoz a plazmában. A lipoprotein elektroforézis (széles béta sáv) vagy az apolipoprotein E fenotípus meghatározása további lépés. - családi kombinált hiperlipidémia
Tipikus a hiperlipidémia különféle fenotípusainak (izolált hiperkoleszterinémia, izolált hipertrigliceridémia vagy vegyes hiperlipoproteinémia az LDL-koleszterin és triglicerid koncentrációk egyidejű növekedésével) egy olyan családban, amelynek korai szívkoszorúér-betegségei egyidejűleg pozitívak.
Terápiás célok
A lipidcsökkentő terápia célja a másodlagos betegségek kockázatának csökkentése. A terápiás célok a beteg globális kockázatán alapulnak. Az LDL-koleszterin célértékét a globális kockázatnak megfelelően határozzák meg. A globális kockázatot a következő kockázati tényezők alkotják: életkor, nem, összkoleszterin, LDL-koleszterin, HDL-koleszterin, valamint a dohányzás, a diabetes mellitus és a genetikai teher. A veszély mértékét az úgynevezett kockázati pontszámok alapján lehet meghatározni (PROCAM, ESC). A kezelés átfogó tanácsokat tartalmaz, amelyek nem korlátozódhatnak kizárólag a lipid anyagcsere rendellenességére.
A Német Kardiológiai Társaság ajánlásai szívkoszorúér-betegségben (CHD) szenvedőknek
A vér lipidjeinek célértékei
LDL-koleszterin 40 mg/dl
Trigliceridek: 20% eseményarány/10 év a rendelkezésre álló kockázatkalkulátorok alapján)
Bizonyos készítményeknél a betegnek is többet kell fizetnie a receptért. Ez a helyzet az Atorvastatin/Sortis ® (Pfizer) és a Rovustatin/Crestor ® (Astra Zeneca) készítményekkel, mivel a gyártók nem hajoltak meg a kormány által előírt fix összeg előtt. A rovustatin szintén nem engedélyezett érelmeszesedés kezelésére vagy kardiovaszkuláris megelőzésre.
Minden lipid anyagcsere-rendellenesség, rendszeres testmozgás, és ha túlsúlyos (derékméret: nők> 88 cm, férfiak> 102 cm; testtömeg-index> 25 kg/m²), tartós testsúlycsökkentés javasolt. Előnyösek a napi 30 perces állóképesség-orientált tevékenységek (séta, kényszerű gyaloglás, kerékpározás és úszás). Aktivitásegységenként 30 perc hosszúságú, mérsékelt intenzitású (50% -os maximális pulzusszám) és frekvenciák (legalább heti 3x) hasznosak.
A gyógyszeres terápia alapelvei
Ha az étrend és az életmód megváltoztatása nem vezet a kívánt terápiás célhoz, akkor a dyslipoproteinemia gyógyszeres terápiájára van szükség (általában 3 hónap elteltével, ha nincs nyilvánvaló érrendszeri betegség). Meg kell jegyezni, hogy nemrégiben szívinfarktusban szenvedő betegeknél az LDL-koleszterin-koncentráció akár 3 hónapig is hamisan alacsony lehet. Csak ez idő után lehet véglegesen értékelni a koleszterinszint-csökkentő szer fenntartó dózisát.
Ajánlások a gyógyszeres terápiára
Elsődleges hiperkoleszterinémia:
HMG-CoA reduktáz inhibitorok (sztatinok), például atorvasztatin, rozuvasztatin, szimvasztatin, pravasztatin, fluvasztatin, lovasztatin.
Ezeknek a gyógyszereknek a szokásos dózisa általában 30-40% -kal csökkenti az LDL-koleszterint. Az adag megduplázása csak további 6% -os hatékonyságnövekedést eredményez. A mellékhatások (transzaminázok, CK) kockázata növekszik az adagok növelésével. Ha a célértékeket nem érjük el sztatinokkal, akkor lehetőség van nikotinsavval, fibrátokkal, gyantacserékkel vagy a koleszterin felszívódást gátló szerekkel, például ezetimibel való kombinációra. Ez további, akár 20-25% -os csökkenést eredményez.
Az ioncserélő gyanták nem szisztémás terápiás lehetőségek, amelyek 15-30% -kal csökkentik az LDL-koleszterin szintjét. A Colesevelam alkalmazásával ennek az anyagosztálynak a továbbfejlesztett gyógyszere 2008 óta áll rendelkezésre tabletta formájában. A régi cseregyantákkal, például a kolesztiraminnal ellentétben, ez nem mutat gyomor-bélrendszeri tolerancia problémákat, és statinnal és/vagy ezetimibel kombinálva is nagyon jól alkalmazható.
Az LDL-aferézis (extrakorporális LDL-elimináció) a hiperkoleszterinémia súlyos formáiban javallott, ha a szívkoszorúér-betegség már beindult, és az étrend változása a kombinált gyógyszeres terápiával kapcsolatban nem vezetett az LDL-koleszterin megfelelő csökkenéséhez.
Szekunder lipid anyagcsere-rendellenességek esetén az alapbetegség következetes terápiája a fő hangsúly, ha lehetséges. Ha ez nem elegendő, ugyanazt az eljárást kell követni, mint az elsődleges lipid anyagcsere-rendellenességek esetén, figyelembe véve az életminőséget.
Elsődleges hipertrigliceridémia:
Az alkohol abszolút tartózkodása mellett fibrátokkal, nikotinsavval vagy halolajkészítményekkel történő terápia is végezhető. Meggyőző vizsgálati adatok jelenleg nem állnak rendelkezésre ehhez az indikációhoz.
Vegyes hiperlipidémiák:
A hangsúly azon van, hogy megpróbálja elérni az LDL-koleszterint a célértékig (lásd fent).
Családi kombinált hiperlipidémia esetén a terápia az aktuális lipoprotein konstellációtól függ.
A családi dysbetalipoproteinémiát és a családi kombinált hiperlipidémiát akkor is gyógyszeres kezeléssel kell kezelni, ha a trigliceridkoncentráció viszonylag alacsony, és miután minden diétás intézkedést kimerítettek.
Itt elsősorban a sztatinokat használják. Magas trigliceridszintű és alacsony HDL-koleszterinszinttel rendelkező, magas kockázatú betegeknél fibrátok (pl. Bezafibrát, fenofibrát) és/vagy nikotinsav kombinálhatók.
üzenetek
Ellenőrzés 35
2020. november 22 .: A hepatitis B és C szűrése az állapotfelmérés új része
Hepatitis C.
2020. november 22 .: Kiegészítés az S3 iránymutatáshoz
Információs központ
Alvászavarok és neurológiai okaik
Nekrológ Ralf Fuhrmann
2020. november 21 .:
November 20. német májnap
2020. november 20 .: Súlyos COVID-19 tanfolyamok kockázata: májcirrhosis
Hírlevél HIV és egyebek online
Minden hónapban naprakész információk a HIV és a nemi úton terjedő betegségek témájáról.
Orvosoknak, HIV-fertőzötteknek és minden érdeklődőnek.
HIV radar
2020. november 20 .: A terápia korai megkezdése
Influenza oltás
2020. november 15 .: Fluzone® nagy dózisú négyértékű vakcina 65 év feletti emberek számára a piacon
Médiadíj HIV/AIDS 2019/2020
2020. november 11 .: javaslatok és pályázatok a német AIDS Alapítványhoz 2021. január 15-ig.
2020. november 10 .: Cabotegravir fecskendők PrEP számára 89% -kal hatékonyabb nőknél, mint a tabletták
Corona oltás
2020. november 09 .: Az oltás 90% -os védelmet nyújt
Podcast: HCV Corona idején
2020. november 02 .: A jelenlegi podcastban szakértők kifejtik, hogy a krónikus hepatitis C fertőzések kezelésének javallata nem változott a Covid 19 járvány idején.
HIV Glasgow 2020
2020. október 26 .: Hosszú távú adatok a DOVATO-ról
HIV fecskendő terápia
2020. október 25 .: Az EMA jóváhagyási ajánlást adott ki az első hosszú hatású parenterális HIV-kezelésre Rekambys® (rilpivirin) és Vocabria® (kabotegravir) alkalmazásával.
Tesztelje, tanácsolja, kezelje!
2020. október 20.: Az érdeklődők egy új oktatási videóban megtudhatják a hepatitis C legfontosabb kérdéseit
Nemi úton terjedő fertőzések
2020. október 14 .: A kenet még az öngyűjtésnél is megbízható
Hepatitis C: A CURRENT-C 2.0 vizsgálat
2020. október 12.: A DAA terápia megkezdésének még mindig vannak akadályai. A CURRENT-C 2.0 tanulmány rögzíti az okokat.