A betegek átültetése a májtranszplantáció után - Swiss Medical Review
összefoglaló
A hosszú távú májtranszplantáció sikere a lehetséges szövődmények kezelésének minőségétől függ. Ezek közé tartoznak a műtéti szövődmények, az opportunista fertőzések, az elutasítás és az eredeti betegség kiújulása. Az immunszuppresszánsok mellékhatásai - magas vérnyomás, glükóz intolerancia és cukorbetegség, diszlipidémia és elhízás, veseelégtelenség, csontritkulás, a rák egyes formái és vérszegénység - aggodalomra adnak okot.
Transzplantált betegeknél az általános sebészeti beavatkozások teljesen lehetségesek. A terhességet annak ellenére, hogy kockázatosnak tartják, számos esetben sikeresen meg lehet szakítani.
Az éves influenzaoltás rutinszerű a transzplantált betegeknél.
Bevezetés
A májtranszplantáció (HT) olyan kezelés, amely jelentősen meghosszabbíthatja a végstádiumú májbetegségben szenvedő betegek túlélését. A HT fő indikációi felnőtteknél a vírusos B és C cirrhosis, alkoholos cirrhosis, primer biliaris cirrhosis, szklerotizáló cholangitis, Wilson-kór, autoimmun hepatitis és fulmináns hepatitis (vírusos, gyógyászati vagy toxikus). Ritkábban a HT bizonyos anyagcsere-betegségek választott kezelése, amelyek hibája a májban található, mint például a családi hiperkoleszterinémia vagy a családi amiloidózis.
LT után a kórházi tartózkodás 2-3 hétig tart. Ezután a beteget ambulánsan követi a transzplantációs központ, valamint a kezelőorvos. Az ellenőrzést az első három hónapban hetente végzik, majd a hatodik hónaptól kezdve kéthavonta és havonta. A rutinvizsgálat magában foglalja az előzmények és a célzott klinikai vizsgálatok mellett a teljes vérkép, az elektrolitok, a karbamid és a kreatinin vérvizsgálatát, a teljes májvizsgálatot és az immunszuppresszánsok vérszintjének mérését.
Azon betegek esetében, akiknek a HT utáni első három hónapban nincsenek komplikációi, később alacsony a halálozási kockázat, és életminősége fokozatosan megközelíti az általános népességét. 1 Ennek eredményeként egyre több HT-n átesett beteget hívnak a kezelőorvoshoz hosszú távú nyomon követésre. Ez nemcsak a májfunkció monitorozásából áll (a kezdeti betegség kilökődése vagy kiújulása esetén), hanem mindenekelőtt az immunszuppresszió mellékhatásainak felderítésében és kezelésében. 2.3
A következő bekezdésekben megvitatjuk azt az ellátást, amelyet a kezelőorvosnak kell nyújtania, amikor a májtranszplantált beteg immunszuppresszióval kapcsolatos mellékhatásokat mutat, műtéten esik át, kirándulni akar vagy terhességet szeretne.
Sebészeti szövődmények
A műtéttel közvetlenül összefüggő szövődmények a legkevésbé az LT utáni első hónapokban mutatkoznak meg, és gyakran az ebben az időszakban rendszeresen végzett szoros ellenőrzések során észlelhetők. A leggyakoribb szövődmények az epe szivárgása vagy szűkület, érrendszeri trombózis és szisztémás fertőzések. A májtesztek módosítása ebben az összefüggésben mindig képalkotó vizsgálatokat igényel: a Doppler-vizsgálattal végzett hasi ultrahang az esetek többségében lehetővé teszi az epeutak tágulatának, patológiás folyadékgyülem vagy vaszkuláris rendellenességek, például a portális véna trombózisának kimutatását. vagy a máj artéria. A műtéti fertőzések jelentősen hozzájárulnak az LT utáni morbiditáshoz, és láz vagy fokozott C-reaktív fehérje jelenlétében aktívan meg kell vizsgálni őket. Ezen szövődmények kezelése interdiszciplináris megközelítés tárgya, bevonva a sebészt, az intervenciós radiológust, a gasztroenterológust és a fertőző betegség specialistáját.
Opportunisztikus fertőzések
Míg a műtét utáni szövődmények 3 és 12 hónap között csökkennek, ebben az időszakban az immunszuppresszióval járó opportunista fertőzések kerülnek előtérbe. Mikrobiális szerek széles spektruma, például citomegalovírus (CMV), Epstein-Barr vírus, herpes simplex, bárányhimlő vírus, adenovírus, mikobaktériumok, pneumocystis, toxoplazma, Listeria, Candida, Aspergillus és cryptococcusok felelősek az átültetett személy fertőzéséért . A CMV-fertőzés gyakrabban fordul elő negatív szerológiájú betegeknél, akik a szervet pozitív donortól kapják. Ez a fertőzés láz, leukopenia, thrombocytopenia, hasmenés és zavart májtesztek formájában nyilvánul meg. A diagnózist akkor állapítják meg, amikor a vérben és a vizeletben a vírus PCR-tesztje pozitív. Ha fertőzést diagnosztizálnak, az immunszuppresszánsok adagját a lehető legnagyobb mértékben csökkentik, és a betegek többségében a kortikoszteroidokat abbahagyják. A kezelés intravénás ganciklovirral (Cymevene ®), majd orális valganciklovirral (Valcyte ®) jár.
Elutasítás
A sejtek kilökődése az LT után bármikor előfordulhat, és az immunszuppresszió túlzott csökkenésével jár. A májvizsgálatok megváltozásaként nyilvánul meg, mint például a gGT és a transzaminázok, majd alkalikus foszfatáz és bilirubin következik. A differenciáldiagnózis magában foglalja a CMV hepatitist, a betegség kezdeti kiújulását vagy az epeelzáródást. Miután a diagnózist megerősítette a biopszia, a kezelés kortikoszteroidok beadásából és immunszuppresszánsok fokozásából áll. A krónikus kilökődés ritka, és általában az akut kilökődés olyan epizódjait követi, amelyek rosszul reagálnak a kezelésre. Jellemzője a májvizsgálatok állandó zavara növekvő kolesztázis esetén. A májbiopszián az epevezetékek progresszív eltűnése látható (eltűnő epevezeték-szindróma). A krónikus kilökődés kezelése retransplantáció.
A kezdeti betegség kiújulása
A kezdeti betegség vagy a de novo májbetegség megismétlődése is okozhatja a transzplantált beteg májkárosodásának károsodását. Az oltvány hepatitis C vírussal való fertőzése gyakorlatilag a szabály. A betegek legfeljebb 80% -ánál alakul ki hepatitis 4, és jelentős részük antivirális terápiát igényel. Másrészt a lamivudin (Zeffix ®) és az anti-HBs immunglobulinok (Hepatect ®) profilaktikus kezelésének köszönhetően a hepatitis B megismétlődése nagyon ritka. Az alkoholfogyasztás súlyos megismétlődése szintén ritka (központunkban 11,9%), és csak kivételes esetekben okoz graftvesztést. A transzplantáció utáni májbetegség egyéb okai az alkoholmentes steatohepatitis vagy az autoimmun hepatitis.
A májvizsgálati zavar differenciáldiagnózisát az 1. táblázat foglalja össze.
Az immunszuppresszánsok szövődményei
Artériás magas vérnyomás
A magas vérnyomás gyakori probléma, amely a transzplantált betegek 75% -át érinti, különösen az LT utáni első hónapokban. Az etiológia multifaktoriális. A kalcineurin gátlók (ciklosporin és takrolimusz) vese érszűkületet indukálnak, ami felelős a nátrium-visszatartásért és az artériás hipertóniáért.
Ezeknek a gyógyszereknek és a kortikoszteroidoknak az adagjának csökkentése a kezelés első lépése. Ezután, ha ezek az intézkedések nem elegendőek, a választott gyógyszerek a kalcium-antagonisták (amlodipin), majd az ACE-gátlók (óvakodnak a hiperkalaemiától a ciklosporinnal kombinálva), a béta-blokkolók és az inhibitorok, az angiotenzin II receptorok. Azoknak a betegeknek, akik a transzplantáció előtt magas vérnyomásban szenvedtek, általában több antihipertenzív gyógyszer kombinációjával kell kezelni.