A combfej avascularis nekrózisa

Avascularis nekrózis (vagy osteonecrosis vagy iszkémiás nekrózis) bármely csontban előfordulhat, és ezen a szinten a véráramlás átmeneti vagy tartós elvesztésének következménye.

A combfej aszeptikus nekrózisa (vagy a combfej avaszkuláris nekrózisa - NACF) az osteonecrosis leggyakoribb lokalizációja, és kezdetben tünetmentes, ami a coxo-femoralis ízület elpusztulásához vezet, és műtétre van szükség, ezért elengedhetetlen a korai diagnózis. (1, 5, 9)

Járványtan

Évente 20 000-30 000 új esete van a combfej aszeptikus nekrózisának. A csúcs előfordulási gyakorisága az élet 3., 4. és 5. évtizedében van, gyakoribb a férfiak bevonása. (1, 8)

etiológiája

A combfej avascularis nekrózisa elsődleges lehet (az esetek idiopátiája - az esetek 20-40% -a), ha a másodlagos és másodlagos okok egyike sem derül ki (a leggyakoribb másodlagos ok az alkoholfogyasztás 20-40% és a kortikoszteroid terápia az esetek 35-40% -a).

okoz másodlagos a femoralis fej aszeptikus nekrózisa:

Patogenezis

A femoralis fej aszeptikus nekrózisának patogenezisében szerepet játszó tényezők vaszkuláris és extravaszkulárisak.

Érrendszeri tényezők artériás keringést és vénás keringést foglal magában. A combfej artériás keringése terminális típusú, gyenge kollaterális keringéssel, így traumán, vasculitisen, vazospasmuson stb. növeli az osteonecrosis kockázatát. Emellett a csökkent véráramlást olyan intraarterialis tényezők okozhatják, mint a mikroembólia, amely policitémia (tromboembólia), alkoholfogyasztás (zsírembólia) vagy dekompressziós szindróma (gázembólia) esetén fordulhat elő. A vénás keringés bevonása a betegség patogenezisébe a vénás áramlás és a vérpangolás lelassításával jár, csökkent szöveti oxigénellátással.

Extravaszkuláris tényezők intraosseous és extraosseous. Az intraosseous faktorok növelik az intramedulláris nyomást, ami a combcsont fejrész szindrómáját okozza; ezek a tényezők magukban foglalják a kortikoszteroid terápia miatt másodlagos adipocita hipertrófiát, gyulladásos sejtek felhalmozódását, krónikus alkoholizmust az oszteogén sejtekre gyakorolt közvetlen toxikus hatás révén; A D-vitamin-hiány felerősítheti a csontelváltozásokat a megnövekedett intramedulláris nyomás összefüggésében. Az extraosseus tényezők az intraartikuláris nyomás növekedését okozzák a csípőízületnél az epifízis erek összenyomásával. (1, 4, 10)

Diagnosztikai

Klinikai

történelem a korai szakaszban negatív, a beteg tünetmentes, majd információt nyújt a fájdalom jellemzőiről, amely általában az első tünet (mély, szakaszos fájdalomnak írják le, progresszív súlyosbodással, amely a perineumba és a comb belső részébe sugározhat, és amelyet súlyosbít. súlyemelés). Az anamnézis információt nyújt a lehetséges etiológiáról is.

Fizikális vizsgálat kezdetben normális, a későbbi szakaszokban az ízületi diszfunkció jeleinek azonosítása, például sántítás, csökkent mozgástartomány, mind aktív, mind passzív, különösen hajlítás, elrablás és belső rotáció esetén; Az érintett alsó végtag neurológiai hiányai és egy pozitív Trendelenburg-jel is jelen lehet. Az előrehaladott stádiumokban regionális deformitás és izomsorvadás lehet jelen. (1, 4, 8, 9)

paraklinikusan

Csípő röntgenfelvétel nem azonosítja a 0 és 1 szakasz változását. A fejlettebb szakaszokban olyan változások vannak, mint a csökkent csontsűrűség, az oszteoszklerózis, a combfej összeomlása stb.

Számítógépes tomográfia (CT) a csípő röntgenfelvételén azonosított változások értékelésére szolgál. A kezdeti szakaszban (0 és 1) érzékenyebb, mint a radiográfia, de kevésbé érzékeny, mint a mágneses rezonancia képalkotás.

Mágneses rezonancia képalkotás (MRI) ez a legérzékenyebb képalkotó módszer, és a femorális fej avascularis nekrózisának diagnosztizálásában az arany standardot képviseli. Előnyei a tünetek nélküli léziók azonosítása, a megfelelő szakasz pontos osztályozása, a lágy szövetek jó felbontása, a kezelésre adott válasz értékelése.

Pozitronemissziós tomográfia (SPECT) az MRI alternatívájaként alkalmazzák, ha nem lehet elvégezni, vagy ha az eredmények nem meggyőzőek.

szcintigráfia a nekrotikus területet körülvevő reaktív területet központi hipokaptúra területként azonosítja, amelyet hiperfogási terület vesz körül (fánk vagy hideg megfázás jele). Ennek a módszernek alacsony a specifitása, ez a kép más betegségekben is megjelenhet, például osteoarthritisben vagy gyulladásos arthritisben.

Csontbiopszia rutinszerűen nem használják, mivel a mágneses rezonancia képalkotás elegendő a diagnózishoz. (1, 7, 8, 10)

Megkülönböztető diagnózis

csontritkulás
osteoarthritis
synovitis
epiphysealis dysplasia
az epiphysis stressz törése
osteomyelitis
neoplázia
hemangioma
csontvelőödéma szindróma (1, 9)

Osztályozás

Kezdetben a femoralis fej aszeptikus nekrózisát Liver és Arlet 4 szakaszba sorolta a radiográfiai szempontok alapján. Később Hungerford és Lennox, az MRI megjelenésével, hozzáadta a 0 stádiumot.

0. szakasz (preklinikai, preradiológiai) - a beteg tünetmentes, a radiológiai megjelenés normális, az MRI azonosítja a nekrózis területét
1. szakasz (preradiológiai) - a beteg tüneti, a radiológiai megjelenés normális, míg az MRI és a szcintigráfia azonosítja a nekrózis területét. A hemodinamikai tesztek az intracephalikus medulláris nyomás növekedését azonosítják.
2. szakasz - nyilvánvaló radiológiai változások, mint például a csont demineralizációja (csontritkulás vagy csontgeódák), majd később a subchondralis osteosclerosis fordul elő, így a combcsont feje "foltos" megjelenést kap. A combcsont antero-laterális régiójában lencse alakú terület található - "tojáshéj" kép, amely az osteonecrosis területét képviseli.
3. szakasz - megjelenik a subchondralis csont összeomlása - a félhold jele.
4. szakasz - előrehaladott pitvari változások következnek be - másodlagos coxarthrosis (ízületi tér gondolkodás, subchondralis geódok, osteophyták). (1, 3, 9, 10)

Evolúció kezelés nélkül

Az osteonecrosis gyógyulási folyamata nem hatékony, a sejthalál folyamata meghaladja a test javítási képességét, az elváltozások fejlődnek és körülbelül 2 év alatt meghatározzák a csípőízület funkcionális alkalmatlanságát. (1, 2, 9)

Kezelés

NACF profilaxis áll:

az alkoholfogyasztás korlátozása
a normális lipidémia és koleszterinszint fenntartása
a kortikoszteroid kezelésben részesülő betegek monitorozása

Konzervatív kezelés

Konzervatív kezelés hasznos lehet a korai szakaszban, és magában foglalja:

Gyógyszeres kezelés:

sztatin kezelés - javítja a véráramlást a vér viszkozitásának csökkentésével, és védőhatással bír kortikoszteroid terápiában részesülő betegeknél; különösen hasznosak a profilaxisban
biszfoszfonátok (alendronát) - csökkenthetik a betegség progresszióját az osteoclastok aktivitásának gátlásával, csökkentve a subchondralis csont összeomlásának kockázatát
nem szteroid gyulladáscsökkentők (ibuprofen, naproxen) - csökkentik a fájdalmat és a gyulladást
antikoagulánsok (enoxaparin) - megakadályozzák az érrendszeri trombózist és javítják a véráramlást; koagulopátiában szenvedő betegeknél különösen előnyösek
vazoaktív szerek (prosztaciklin) - javítja a véráramlást az értágító hatás révén; különösen a kezdeti szakaszban hasznosak.

Nem gyógyszeres kezelés:

hiperbarikus oxigénterápia - csökkenti a helyi ischaemiát és ödémát, növeli a szövetek oxigénellátását
extrakorporális sokkos ébrenléti terápia (ESWT) - csökkenti a helyi ödémát, javítja a szövetek oxigénellátását, indukálja az angiogenezist, csökkenti a fájdalmat és a korai szakaszban javallt
pulzáló elektromágneses terápia - a bőr elektródáival vagy a műtét során történő közvetlen alkalmazással történő elektromos stimuláció stimulálhatja az osteogenezist és az angiogenezist.

Sebészeti kezelés

gerincvelő dekompressziója - csökkenti a fájdalmat az intraosseous nyomás csökkentésével, javítja a véráramlást, serkenti az angiogenezist és az osteogenezist, csökkenti a fájdalmat. A kezdeti szakaszban, a combfej összeomlása előtt jelzik.
csontátültetés - csontgraft-oltás (allograft, autograft vagy mesterséges graft) felhasználása a combcsont fejsérülésének orvoslására
osteotomia - magában foglalja a csontok átalakítását a combcsont fejére gyakorolt nyomás csökkentése érdekében
csípőízületi műtét - a csípőízület mesterséges helyettesítése (hemiarthroplasty - a combfej vagy a teljes csípőízület műtétje - mind a combfej, mind a cotloid üreg pótlása). Előrehaladott elváltozásokban vagy a combfej összeomlásában szenvedő betegek számára javallt. (1, 2, 6, 8, 10)