A febrilis neutropenia ambuláns kezelése a fiktív szövődmények alacsony kockázatával vagy
összefoglaló
Bevezetés
A rákos betegek kemoterápiáját bonyolíthatja neutropenia. A fertőző szövődmények kockázata ebben az időben a neutropenia időtartamától és annak súlyosságától függ. 1,2 Ez meghaladja az akut leukémiában kezelt neutropéniás betegek 90% -át, és a szilárd daganatos vagy limfómás neutropéniás betegeknél 50% -nál nagyobb mértékben. 3 Ugyanakkor a lázas neutropenia kockázatát egy adott citotoxikus kezelésnél nehéz felmérni, a betegek egyéni toleranciája nagyon változó, és az irodalom adatai gyakran hiányosak.
Az 1960-as évek végéig a neutropeniával összefüggő fertőzések magas mortalitással jártak (50-75%). 4,5 Schimpff kimutatta, hogy az antibiotikum-kezelés empirikus megkezdése a láz kezdetekor jelentősen csökkentette a fertőző mortalitást. 4 Manapság 3-5% -ot tesz ki a legutóbbi, főként leukémiás betegeknél végzett vizsgálatokban. 6,7 Széles spektrumú intravénás antibiotikumok beadása kórházi környezetben továbbra is a nagy kockázatú lázas neutropéniás betegek kezelésének szokásos megközelítése. Az antibiotikum-terápiára adott klinikai válasz és a lázas neutropenia kialakulásának jobb ismerete lehetővé tette a kezelési rend egyszerűsítését olyan pontig, hogy egyes betegeknél megfontolják a járóbeteg-kezelést. Ez mindaddig megfontolható, amíg az orvos értékelte a lázas neutropeniával kapcsolatos szövődmények kockázatát és az orális kezelés lehetőségét. Ezenkívül értékelni kell más nem orvosi szempontokat is, mint például a megfelelő családi kör jelenléte, a kórháztól való távolság vagy a kezelés betartása.
Ez a cikk áttekinti a lázas neutropéniás betegek kezelését, és különösen azokra a betegekre összpontosít, amelyek rövid távú, általában 7-10 napnál rövidebb neutropeniában szenvednek, amint azt a szilárd daganatos vagy d 'lymphoma betegeknél megfigyelték. A lázas állapot otthoni kezelésének lehetőségét az irodalom legújabb adatainak tükrében tárgyalják.
Definíciók
A neutropeniát a keringő neutrofilek abszolút száma határozza meg, amely kevesebb, mint 1000 sejt/mm 3. A fertőzés kockázata jelentősen megnő az 500 sejt/mm 3 szám alatt, és nagyon magas, ha a neutrofilek száma kevesebb, mint 100 sejt/mm 3. 1 A fertőzés kockázata lényegesen nagyobb, ha a neutropenia 7-10 napnál tovább tart. 8.
A neutropeniás páciens lázas állapotát úgy határozzuk meg, hogy axilláris vagy orális hőmérséklet legalább> 38,3 ° C egyszer vagy> = 38,0 ° C kétszer, legalább egy órán belül. 8.
A fertőzések típusa neutropenia esetén
A lázas állapot etiológiája dokumentációjuk szerint négy csoportba sorolható: mikrobiológiailag dokumentált fertőzés bakteriémával, mikrobiológiailag dokumentált fertőzés bakterémia nélkül, klinikailag dokumentált fertőzés és valószínű dokumentáció nélküli fertőzés (meghatározatlan eredetű láz). A bakterémia tekintetében a leggyakrabban kórokozók a koaguláz-negatív staphylococcusok, a viridans streptococcusok és az Escherichia coli. Ritkábban Staphylococcus aureus, Klebsiella spp., Enterobacter spp. vagy Pseudomonas aeruginosa. 9 A mikrobiológiailag dokumentált, bakterémia nélküli fertőzések, főként húgyúti fertőzések vagy bőrfertőzések, a neutropeniás betegeknél csak a lázas epizódok kisebb részét jelentik. A klinikailag dokumentált fertőzések főként súlyos oropharyngealis mucositisből, bronchopulmonalis, gastrointestinalis fertőzésekből, sinusitisből vagy katéteres fertőzésekből állnak. Végül az esetek körülbelül fele-kétharmadában a láz az egyetlen fertőzés jele.
A fertőzés típusainak megoszlása az alapbetegségtől és a neutropenia időtartamától függően változik. Cherpillod a CHUV multidiszciplináris onkológiai központjának konzultációján a betegek 353 febrilis neutropenia epizódját vizsgálta felül: az epizódok 12% -át bakteriémia okozta, 8% -át mikrobiológiailag dokumentált fertőzés okozta bakteremia, 16% -át klinikai fertőzés okozta. Dokumentált és 64 % maradt FUO (valószínű fertőzések). 3 Ez az eloszlás hasonló volt egy nemrégiben végzett európai multicentrikus vizsgálatban, amelyet szilárd daganatos vagy limfómás betegeknél végeztek (1. ábra). 10.
A lázas neutropeniás beteg diagnosztikai kezelése
A kezelés első eleme a neutropenia kimutatása. Neutropeniát kell gyanítani minden olyan betegnél, aki kemoterápiában részesült a lázas állapot kialakulásától számított 2-3 héten belül, és fehérvérsejtszámmal ellátott vérkép alapján kell vizsgálni.
A lázas állapot megjelenése neutropéniás betegben teljes klinikai vizsgálatot igényel. A fehérvérsejtek hiánya rontja a test gyulladásos reakcióját azáltal, hogy csökkenti az olyan jeleket, mint az erythema, a helyi hő, a váladék vagy a képződés
a genny és következésképpen a megnyilvánulások
klinikai és radiológiai fertőzés. A
a fertőzés leggyakrabban azonosított helyei a száj, a garat, a traktus
gyomor-bél traktus, tüdő, bőrredők (hónalj, inguinalis redők, intergluteális redő, perineum) és végbélnyílás. A katéter belépési és szúrási pontjait alaposan meg kell vizsgálni. A klinikai állapot néha nem teszi lehetővé a fertőzéshez kapcsolódó jelek és a kemoterápia toxicitásával összefüggő jelek megkülönböztetését, például orális vagy emésztőrendszeri mucositis során.
Két vérkultúrás palack (egy pár: aerob palack plusz anaerob palack) gyűjtése ajánlott lázas neutropéniás betegeknél a bakterémia nagy valószínűsége miatt. Ez a mintavételi módszer lehetővé teszi az érzékenység növelését és a pozitív eredmény helyes értelmezését a bőrt kolonizáló mikroorganizmusok esetében, mint például koaguláz-negatív staphylococcusok, propionibaktériumok vagy difteroidok. A rutin vizelettenyésztés szintén indokolt, a bakteriuria a lázas epizódok körülbelül 5% -ában figyelhető meg. Ezenkívül minden klinikailag gyanús helyre megfelelő mikrobiológiai mintát kell vetni. Például bármilyen gyanús bőrelváltozást le kell szívni vagy biopsziával kell tenyészteni és szövettani vizsgálatot végezni.
Mivel a tüdőgyulladás tünetei és klinikai tünetei gyakran nagyon diszkrétek, vagy akár a láz kialakulásakor sem jelentkeznek, mellkasröntgenre van szükség. Mivel a tüdőfertőzések gyakran kedvezőtlen prognózissal társulnak, a vizsgálati és kezelési tervet erősen befolyásolhatja a tüdőinfiltrátum korai felismerése. 11.