A fogyás megelőző intézkedései a finn felnőtteknél - ingyenes PDF
1 A kölni egyetem egészség-gazdaságtani és klinikai epidemiológiai intézetéből igazgató: egyetemi tanár Dr. med. Dr. Sc. (Harvard) K.W. Lauterbach A fogyás megelőző intézkedései a finn felnőtteknél Finn prevenciós programok a politikai keretek között Inauguráló értekezés a kölni egyetem Felső Orvostudományi Karának doktor rerum medicineium méltóságának elnyerésére, PhD: Milly Anna Schröer-Günther, né Schröer, Haren/Ems on: 2009. május 06
2 Nyomtatás a Kölni Egyetem Orvostudományi Karának engedélyével, 2009 Nyomtatás: A + M Copy-Druck Haus GmbH, Köln
3 dékán: egyetemi tanár Dr. med. J. Klosterkötter 1. előadó: egyetemi tanár Dr. phil. H. Pfaff 2. előadó: egyetemi tanár Dr. med. W. Krone nyilatkozat Ezennel kijelentem, hogy a dolgozatomat harmadik felek indokolatlan segítsége nélkül és a megadottaktól eltérő segédeszközök használata nélkül készítettem; A külső forrásokból közvetlenül vagy közvetve vett gondolatokat ilyennek jelöljük meg. Nem kaptam támogatást sem az anyag kiválasztásában és értékelésében, sem a kézirat elkészítésében. Senki más nem vett részt a jelen munka szellemi előállításában. Különösen nem kértem doktori tanácsadó segítségét. Harmadik felek sem közvetlen, sem közvetett módon nem kaptak tőlem pénzbeli juttatást a benyújtott dolgozat tartalmával kapcsolatos munkáért. Eddig sem Németországban, sem külföldön nem nyújtottam be a disszertációt vizsgabizottságnak ugyanolyan vagy hasonló formában. Köln, Milly Anna Schröer-Günther
4 A munka alapjául szolgáló adatokat magam határoztam meg és értékeltem a kölni egyetemi kórház Egészséggazdasági és Klinikai Epidemiológiai Intézetében.
5 Tartalom-jegyzék 1 Bevezetés Általános probléma A prevenciós intézkedések értékelésével kapcsolatos tudományos kutatások helyzete Célok és kérdések Módszer és felépítés Elmélet A megelőzés és az egészségfejlesztés fogalmai Bevezetés A megelőzés formái A megelőzés és az egészségfejlesztés kapcsolata Közbenső következtetés: megelőzés és egészségfejlesztés A megelőzésben és az egészségfejlesztésben való beavatkozások értékelése A fogalmak meghatározása alapú orvoslás (EbM) bizonyítékokon alapuló egészségfejlesztés (EbGF) bizonyítékokon alapuló orvoslás versus bizonyítékokon alapuló egészségfejlesztés A megelőzés és az egészségfejlesztés minősége Orvosi alapelvek: túlsúly és elhízás Meghatározások Etiológia Patogenezis Komorbiditás Megelőzési és megelőzési politika Finnországban A túlsúly és az elhízás előfordulása és költségei A finn egészségügyi struktúrák. 35
6 Bevezetés Megelőzési politika Finnországban Módszertani megközelítés A szisztematikus áttekintés és az új fejlesztések Adatbázis-kutatás: A keresőmotorok és a keresési stratégia kiválasztása Beépítési és kizárási kritériumok A tanulmányok értékelése Minőségi szakértői interjúk Az interjú útmutató elkészítése Információk a szakértőkről Interjú-helyzet Értékelési módszer Az értékelés folyamata További kutatás Kutatás: pontszámok az EbM területén Kutatás: Észak-Karélia projekt eredményei: Szisztematikus áttekintés Kutatási eredmények Az értékelt tanulmányok minősége A tanulmány tervezésének minősége A beavatkozás minősége Összefoglalás: A minőség rangsorolása Az értékelt tanulmányok ábrázolása Eredmények: Minőségi szakértői interjúk Kategóriaképzés Finnország mint a prevenció példaképe Hiányok a prevenció területén Finnországban Javítási javaslatok A finn prevenciós politika jövője A pénzügyi beruházások viszonya a megelőzési programok sikeréhez Das Észak-Karélia projekt Együttműködés a megelőzési politika, a gyakorlat és a tudomány között
7 Bevezetés 5.8 Gyakorlati példák a prevenciós politika és a tudomány közötti sikeres együttműködésre Megbeszélés és következtetés Módszertani korlátok A tanulmány tervezésének minősége A beavatkozás minõsége A finnországi prevenció minõsége Ajánlások Németország számára Következtetés Összefoglaló bibliográfia Ábra-lista Táblázatok Függelék Melléklet önéletrajz
8 Bevezetés Rövidítések Rövidítés Magyarázat AGA munkacsoport Elhízás gyermekeknél és serdülőknél BMI testtömeg-index BZgA Szövetségi Egészségnevelési Központ DIMDI Orvosi Dokumentációs és Információs Intézet EbM Bizonyítékokon alapuló Orvostudomány EbGF Bizonyítékokon alapuló Egészségfejlesztés ECOG Európai Gyermekkori Elhízás Csoport FIOH Finn Munkaegészségügyi Intézet KHK szívkoszorúér-betegség KiGGS Gyermek- és serdülőkori egészségügyi felmérés KTL Kansanterveyslaitos, Helsinki Finnország (= Nemzeti Közegészségügyi Intézet) NKP Észak-Karélia Projekt NNC Valtion ravitsemusneuvottelukunta (= Nemzeti Táplálkozási Tanács) Finnország (RCT Randomized Controlled Trial STAKES Sosiaali- ja terveys, Helsinki, RCTIAUT Nemzeti Jóléti és Egészségügyi Kutatási és Fejlesztési Központ) UKK UKK-Instituutti, Tampere Finnország (= Egészségfejlesztési Kutató Intézet), WHO Egészségügyi Világszervezet (= Egészségügyi Világszervezet) ZB Med Német Központi Könyvtár k gyógyszer 4
16 Bevezetés Ezt követik az eredmények fejezetei (4. és 5. fejezet). A 4. fejezetben először a kutatási eredményeket mutatjuk be. Ezután bemutatjuk az értékelt minőséget, különválasztva a tanulmány tervezésének és a beavatkozás minőségének. Végül a finn tanulmányok részletes leírása található. Az 5. fejezet a kvalitatív szakértői interjúk eredményeinek bemutatásával foglalkozik. Először az interjúk során felmerült kategóriákat mutatják be. Az eredmények további magyarázata a kidolgozott kategóriák szerint van felépítve. Mindkét fejezet eredményeit összekapcsolják és megvitatják a későbbi megbeszélés során (6. fejezet). A dolgozat végén az elméleti alapokat, a módszertani megközelítést, az eredményeket és a vitát a 7. fejezet foglalja össze. 12.
21 Elmélet 2. ábra: A prevenció és az egészségfejlesztés kapcsolatának modelljei (saját szemlélet [93, 31. o. Alapján] Jelmagyarázat: GF = egészségfejlesztés; Pr. = A helyettesítés egészségmegőrzésének megelőzési modellje, a személyes és a szociális egészségügyi kompetencia megerősítésével, ellentétben áll a megelőzéssel, amely a kockázati tényezők, a betegség és az egyén kategóriáihoz kapcsolódik [73, S]. Antonovsky [5] és az Ottawa Charta [205] alapján a megelőzés hiánymodelljét felváltja az egészségfejlesztés támogató modellje [91, P. 184]. Ezen az alapon alapvetően különbözõ beavatkozási formák léteznek, különbözõ mûködési elvekkel [72]. Az integráció modellje Az egészségfejlesztés és a prevenció elosztásának egy másik modelljét a következõképpen írják le:
37 Elmélet 3. ábra: A túlsúlyos emberek aránya 27 EU-országban (saját képviselet) Adatok: Nemzetközi Elhízáskutatási Szövetség (IASO) (a bemutatott számokat kerekítettük). A 27 EU-országgal összehasonlítva az elhízás aránya a finnek között van A nők (13,52%) a tizenkilencedik helyen, tehát az átlag alattiak (16,58%). 14,93% -os arányban az elhízott férfiak aránya tizenhét Európában (átlagosan 17,14%) .Európai összehasonlításban az elhízási betegségek aránya mindkét nemnél jóval az átlag alatt van. 4. ábra: Az elhízottak aránya 27 EU-országban (saját ábra) Adatforrás: Nemzetközi Elhízáskutatási Szövetség (IASO) (a bemutatott számokat kerekítettük) A leírt prevalencia arányok mindig Finnország teljes népességére vonatkoznak. A társadalmilag gyenge csoportok általában nagyobb valószínűséggel vannak túlsúlyosak és elhízottak, ezért külön kell őket figyelembe venni [124, 131]. Az 5. ábra azt mutatja, hogy az alacsony iskolai végzettségű nők csoportjában a túlsúly és az elhízás prevalenciája Finnországban az elmúlt években az átlag fölé emelkedett
Nőtt az elmélet. A magas iskolai végzettségű osztályokban a túlsúly és az elhízás tendenciája azonban állandó maradt. 5. ábra: A finn nők BMI-je a 9. iskolai végzettséghez viszonyítva (saját illusztráció adatforrás: [22, 12. o.] Ha figyelmen kívül hagyjuk a túlsúly és az elhízás által okozott költségek pontos kiszámításának nehézségeit, pl. Melyik módszer a megfelelő a számításhoz, vagy ha a közvetett költségeket is figyelembe vesszük, stb., az éves költségek (a társbetegségeket is beleértve) Finnországban körülbelül 211 millió euró, ami az egészségügyi rendszer összes kiadásának 4% -át teszi ki (Konsensuskokous LIhavuus- painavaa asiaa painosta). Finnország részesedése az összes egészségügyi kiadásból lényegesen magasabb, mint a globális átlag. Csak az Egyesült Államok 4,8% -kal magasabb. Az olyan országok, mint Nagy-Britannia és Franciaország, mindegyik 1,5% -kal, alacsonyabb költségekkel rendelkeznek [144]. Németországban az elhízás teljes költsége becslések szerint a GDP 0,2% -ára, tehát az összes egészségügyi kiadás 1,7% -ára [16] .9 A [21] publikáció nem mutatja, hogy ng pontosan meghatározott. 34
42 Elmélet Élelmiszer-marketing Finnországban az egészségtelen, elsősorban gyermekeket célzó termékek reklámozása korlátozott. 2005-ben a Nemzeti Élelmezési Tanács ajánlást adott ki a gyermekek élelmiszer-marketingjéről. Röviddel ezen ajánlás előtt a gyorsétterem-láncok önként tartózkodtak az ételeik reklámozásától a gyermekek adásakor [133, 70. o.]. Valtion ravitsemusneuvottelukunta (Országos Táplálkozási Tanács) 1954-ben megalapították a Nemzeti Táplálkozási Tanácsot (NNC), mint kormányzati fő szervet. Az NNC feladatai többek között a táplálkozás-specifikus politika előmozdítása és táplálkozási ajánlások megfogalmazása. Az NNC szakértői szövetség: fogyasztók, az egészségfejlesztés és a vendéglátás területén működő szervezetek, az élelmiszeripar és az agrárszektor képviselői. Az NNC képviselői háromévente cserélődnek. Az NNC rendszeres időközönként étrendi ajánlásokat tesz közzé a finn lakosság számára. Az NNC pénzügyi támogatást kap az Egészségügyi és Szociális Minisztériumtól. Az utolsó táplálkozási ajánlások 2005-ből származnak, és a The Nordic Nutrition Recommendations 2004 [145] alapján készülnek. 38
58 Módszertani megközelítés Kutatás: Észak-Karélia projekt A 6.4. Fejezet a kvalitatív szakértői interjúk eredményeit taglalja. Az észak-karéliai projekt más prevenciós projektekre gyakorolt hatásának meghatározásához további kutatásokra volt szükség a PubMed-ben. A keresési kifejezések a következők voltak: Észak-Karélia projekt, finn és koszorúér-betegség. 54.
60 Eredmények: Szisztematikus áttekintés A 8. táblázat az egyes keresési lépések után tíz kiválasztott adatbázis találatainak számát mutatja. A keresési kifejezések megadása után összesen 302 találatot találtak. 8. táblázat: Keresési eredmények 10 adatbázisban Adatbázis találatok az 1. keresési lépés után, a 2. keresési lépés után a találatok a 3. keresési lépés után, a 4. keresési lépés után. 4. Amed Biosis Cochrane Library Embase Embase Alert Global Health Medline (1950-től) PsychInfo SocialSciSearch Somed Összes adatbázis-kutatás Kézi kutatás 40 Összesen (Adatbázis + kézi kutatás) 342 Az adatbázis-kutatás mellett 40 találatot lehetett találni kézi kutatással. Az összesen 342 találat közül a cím vagy az absztrakt megtekintése után 172 találatot dobtak el (lásd 6. ábra). 170 kiadványt szereztek be a ZBMed-en keresztül. Ezek megtekintése után további 160 vizsgálatot el kellett vetni a felvételi és kizárási kritériumok miatt. Tíz tanulmány megfelelt a szisztematikus felülvizsgálat kritériumainak, és bevonhatók az elemzésbe. 56
62 Eredmények: Egy szisztematikus áttekintő tanulmány pozitív hatást talált a férfiaknál, a nőknél azonban nem. 58
63 Eredmények: Szisztematikus áttekintés 9. táblázat: A tanulmány tervezésének minőségének bemutatása Szerző: Puska P et al. [159] Jalkanen L és mtsai. [82] Vanninen E és mtsai. [192] Fogelholm M és mtsai. [52] Stenius-Aarniala B és mtsai. [182] Ketola E és mtsai. [89] Borg P és mtsai. [20] Kastarinen MJ [87] Kaukua J et al. [88] Lindström J és mtsai. [114] A beavatkozási/kontrollcsoport összehasonlítása Teljesítményszámítás Év Kutatási kérdés Leírás a véletlenszerűségről Értékelési eljárás Leírás Statisztikai módszer Validálás Mérési eljárás A végpont leírása 1988 Nem Igen Nem Nem Protokollonként Igen Nem Igen 2, Igen Nem Igen Nem Nem Protokollonként Igen Nem Igen 3, Igen Nem Nem Nem ITT Igen Nem Férfiak: igen Nők: Nem jelentős 2000 Igen Igen Nem Nem Protokollonként Igen Nem Nem Jelentős 2000 Nem Igen Igen Nem Protokollonként Igen Nem Igen 3, Nem Nem Igen Igen Protokollonként Igen Nem Nem Jelentős 3, Igen Igen Nem Nem Protokollonként Nem Nem Nem jelentős 2, Igen Nem Igen Nem ITT Igen Nem Igen Nem Igen Igen Nem ITT Igen Nem Igen Igen Máshol Igen Nem Protokollonként Igen Igen Igen 5 Minőségi rangsor 3 3,5 59
64 Eredmények: Szisztematikus áttekintés A 7. ábra részletesen bemutatja a tanulmányterv minőségi jellemzőinek gyakoriságát. Hat vizsgálat során egy meghatározott kérdést, egy célt vagy egy hipotézist adnak meg. Öt tanulmány leírja randomizációs eljárásaikat. Az egyik tanulmány leírja a randomizációt egy másik publikációban, ezért minőségi pontot kap. A vizsgálatok közül hatban lehetséges a beavatkozási és a kontrollcsoport közvetlen összehasonlítása. Az értékelt tanulmányok közül nyolcban hiányzik a teljesítményszámítás. Az alkalmazott statisztikai módszerek részletes leírását kilenc tanulmány tartalmazza. Az alkalmazott mérési módszereket kilenc vizsgálatban nem validálták. Tízből hét vizsgálat protokollonkénti elemzést használ. 7. ábra: A tanulmány tervezésének minőségének ábrázolása (saját reprezentáció) Jelmagyarázat: A minőségre vonatkozó információkat 100% -os oszlopok jelzik. A sávokban szereplő számok jelzik a minőségi kritériumoknak megfelelő vizsgálatok számát. 60
65 Eredmények: A beavatkozás szisztematikus áttekintése A vizsgálat tervezésének minősége mellett a vizsgálatokat a beavatkozás minősége szempontjából is megvizsgálták. A maximális pontszám 8 minőségi pont volt (lásd 10. táblázat). Puska P és munkatársai [159] beavatkozása a lehetséges 8 pontból 6-ot ért el (75%) a beavatkozás minőségéért. Lindström J és munkatársai [114] beavatkozása 5 minőségi pontot (62,5%) ért el, ezért a második helyen áll. Fogelholm M és munkatársai [52] és Borg P és mtsai [20] beavatkozása a lehetséges minőségi pontok 4-ét (50%) kapta. Két beavatkozás, Vanninen E és munkatársai [192] és Kastarinen MJ és mtsai [87], mindegyik 3 ponttal (37,5%) a harmadik helyen áll a minőségi rangsorban. Ketola E és munkatársai [89], valamint Kaukua J és munkatársai [88] beavatkozásai a beavatkozás lehetséges minőségének 2 (25%) értékét érték el. Az értékelés azt is megmutatta, hogy Stenius-Aarniala B és mtsai [182] beavatkozása 8 lehetséges pont (12,5%) minőségi pontot ért el. Ezenkívül Jalkanen L és munkatársai [82] beavatkozása nem kapta meg az előírt minőségi kritériumokat. 61
66 Eredmények: Szisztematikus áttekintés 10. táblázat: A beavatkozás minőségének bemutatása Szerző Év Bizonyítékok előre Nincs válasz Puska P et al. [159] Jalkanen L és mtsai. [82] Vanninen E és mtsai. [192] Fogelholm M és mtsai. [52] Stenius-Aarniala B és mtsai. [182] Ketola E és mtsai. [89] Borg P és mtsai. [20] Kastarinen MJ [87] Kaukua J et al. [88] Lindström J és mtsai. [114] 1988 Igen Nincs információ 1991 Nincs információ Nincs információ 1992 Nincs Nincs információ 2000 Nincs információ Nincs információ 2000 Nincs Nincs információ 2001 Nincs Nincs információ 2002 Nincs Nincs információ 2002 Nincs Nincs információ 2002 Igen Nincs információ 2003 Igen Nincs információ Felhatalmazási szorzók Szükségletelemzés Projektmenedzsment Projektdokumentáció és értékelés Igen Igen Igen Igen Igen Nem Nem Válasz 6 Nem Nem Nem Nem válasz Nincs válasz 0 Igen Igen Nem Nem Igen Nem Válasz 3 Igen Igen Nem Igen Igen Nem Nem 4 Nem Nem Válasz Nincs válasz Nem Igen Nincs Nincs Információ 1 Nem Igen Nem Nem Igen Nincs információ 2 Információ Igen Igen Nem Igen Igen Nem Nem 4 Igen Igen Nem Nem Igen Nem 3 Igen Nincs információ Nincs információ Igen Igen Nincs információ Nincs Nincs Nincs információ 2 Információ Információ Igen Igen Nem információ 5 Minőségi rangsorolás 62
67 Eredmények: Szisztematikus áttekintés A 8. ábra részletesen leírja a beavatkozás minőségi jellemzőinek gyakoriságát. Összesen nyolc minőségi mutatót mutatunk be. Három tanulmány figyelembe vette az irodalom vagy egy másik projekt bizonyítékait. Az értékelt vizsgálatok egyikében sem volt információ a célcsoport részvételéről a koncepció kidolgozásában, tervezésében és megvalósításában (= részvétel). Tíz vizsgálatból nyolc hozta létre a célzott projektmenedzsmentet a beavatkozás során. A multiplikátorok hét vizsgálatban vettek részt a beavatkozásban. Hét tanulmány integrálja a felhatalmazás fogalmát. A beavatkozás kezdetén csak egy esetben végeztek igényelemzést. 8. ábra: A beavatkozások minőségének ábrázolása (saját reprezentáció) Jelmagyarázat: A minőségre vonatkozó információkat 100% -os oszlopok jelzik. A sávokban szereplő számok jelzik a minőségi kritériumoknak megfelelő vizsgálatok számát. 63