A garat-gége refluxja - egy új klinikai entitás
A pharyngolaryngealis reflux - új klinikai entitás?
Első közzététele: 2020. március 6
Szerkesztői csoport: MEDICHUB MÉDIA
KETTŐ: 10.26416/Orl.46.1.2020.2837
Absztrakt
A múltban a pharyngolaryngealis refluxot a gastrooesophagealis reflux betegség szövődményének tekintették. A gastroesophagealis reflux betegség a gasztroenterológiához tartozó klinikai entitás, amely a nyelőcső gyomortartalmának refluxja következtében fellépő összes tünetet képviseli, függetlenül attól, hogy a nyelőcső nyálkahártyájának elváltozásai kísérik-e, és amelyet a gasztroenterológus diagnosztizál és kezel. A pharyngolaryngealis reflux, amelyet a szakirodalomban "csendes reflux" néven ismerünk, különálló klinikai egységnek számít, amelyet az otolaryngológus diagnosztizált és kezel, a gyomortartalom pharyngolaryngealis szintre emelkedése által okozott specifikus tünetei miatt, ami gége nyálkahártyáját okozza. elváltozások. A szerzők a pharyngolaryngealis reflux diagnózisának és kezelési algoritmusának felállítására összpontosítanak, áttekintik a tünetek tüneteit és ennek a patológiának a vokális traktus struktúráinak normális anatómiájára és fiziológiájára gyakorolt hatását, különös tekintettel a pharyngolaryngealis reflux és a gastroesophagealis reflux betegség (GERD) közötti különbségekre.
Összegzés
A múltban a garat-gége refluxot (RFL) a gastrooesophagealis reflux komplikációjának tekintették. A gastrooesophagealis reflux egy olyan klinikai entitás, amely a gasztroenterológiához tartozik, és a nyelőcső gyomortartalmának refluxja következtében fellépő összes tünetet megjeleníti a nyelőcső nyálkahártyájának elváltozásával vagy anélkül, amelyet a gasztroenterológus diagnosztizál és kezel. A garat-gége refluxot, amelyet az irodalomban "csendes reflux" néven ismernek, különálló klinikai entitásnak tekintik, amelyet az otolaryngológus diagnosztizált és kezel, mivel a garat-gége gyomornedvének növekedése okozta sajátos tünetei miatt. a gége nyálkahártyájának elváltozásai. A szerzők célja a garat-gége reflux tüneteinek áttekintése, diagnosztikai és kezelési algoritmus létrehozása, valamint ennek a patológiának a hangrendszeri normál anatómiára és fiziológiára gyakorolt hatása, hangsúlyozva a garat-gége reflux (RFL) és a betegség közötti különbségeket gastrooesophagealis reflux betegség (GERD).
A garat-gége refluxja (RFL) a garat nyálkahártyájában, a gégében és más kapcsolódó légzőszervekben fellépő gyulladásos folyamatok összességét jelenti, amelyeket a gyomorsav-peptikus tartalom retrográd, extraesophagealis progressziója okoz. A gasztro -ophophealis reflux betegség (GERD) nem az egyetlen oka az RFL-nek, az irodalom legújabb adatai szerint új klinikai entitásnak tekintik (1). Ez egy multifaktoriális szindróma, széles klinikai megjelenéssel, evolúciós potenciállal a különböző szövődmények kialakulásához, ezért a legtöbb esetben multidiszciplináris megközelítést igényel.
Az epidemiológiai vizsgálatok azt mutatják, hogy a garat-gége reflux rendkívül magas prevalenciával rendelkezik, ez az egyik fő oka a háziorvosnak vagy fül-orr-gégésznek történő bemutatásnak, számuk az elmúlt 20 évben több mint 500% -kal nőtt (2). El-Serag szerint a reflux patológiák előfordulása minden évben 4% -kal nőtt 1976 óta (3). Becslések szerint jelenleg a tartósan diszfóniában szenvedő betegek több mint 50% -a szenved RFL-ben (4) .
A nyelőcső nyálkahártyája, különösen a nyelőcső disztális részében, rendelkezik az antacid védekezés saját mechanizmusaival (perisztaltika és nyelőcső ürítés, nyál, gravitáció, hidrogén-karbonát szekréció), ezáltal lehetővé teszi, hogy a reflux ismételt fiziológiai epizódjai után érintetlen maradjon. A garat és a gége nyálkahártyája nem rendelkezik ilyen anti-reflux védekező mechanizmusokkal, így ezen a szinten a gyomorsav-peptikus tartalommal való érintkezést követően epitheliális elváltozások, epeúti diszfunkció, gyulladás és csökkent érzékenység jelentkezik. Kísérleti vizsgálatok kimutatták, hogy a nyelőcső nyálkahártyája a nap folyamán kb. 50 reflux epizód után sértetlen maradhat elváltozások megjelenése nélkül, míg a garat-gége traktusban egy hét alatt csak három ilyen epizód elegendő a elváltozásokat okoz (5). A nyelőcső szintjén a sejtek elváltozásai megjelennek pH-érték mellett (6) .
A GERD-t és az RFL-t különálló patológiának tekintik, tüneti és patofiziológiai szempontból különbözőek - a GERD-t az alsó nyelőcső záróizmának diszfunkciója és a reflux elleni fiziológiai akadályok leküzdése okozza, az RFL-t pedig a felső nyelőcső záróizom és a reaktivált pepszin működési zavarai okozzák.
A GERD-ben szenvedő betegeknél reflux-epizódok tapasztalhatók, különösen éjszaka, míg az RFL-ben szenvedő betegeknél a leggyakoribb reflux-epizódok a napi, az orthostatismusban jelentkeznek. Egy meglehetősen fontos szempont az lenne, hogy a súlyos reflux oesophagitisben szenvedő betegek nem szenvedhetnek RFL-től, viszont fordítva, a súlyos RFL-ben szenvedő betegek nem társulhatnak a GERD-vel. Az irodalom adatai azt mutatják, hogy az RFL nem a GERD szövődménye vagy előrehaladott stádiuma. Azonban az RFL-ben szenvedő betegek körülbelül egyharmada szintén GERD-ben szenved (7) .
A gyomorsav nem az egyetlen oka az RFL-nek, az epesók és a hasnyálmirigy-enzimek proteolitikus hatásuk révén részt vesznek a patofiziológiai folyamatban is. A gyomorsav-peptikus tartalom a garat-gége elváltozásait eredményezi a nyálkahártyával ezen a szinten való közvetlen érintkezés révén, de közvetve a distalis nyelőcső irritációjával is, vagális reflexet okozva, amely krónikus köhögést és gégevérzést okoz, a gége nyálkahártyájának másodlagos károsodásával.
Az RFL előfordulásának fő kockázati tényezői a következők: krónikus alkoholizmus és dohányzás, elhízás, ülő életmód, korai étkezés utáni klinosztatizmus, kiegyensúlyozatlan és rendezetlen étrend.
Mivel az RFL tipikus tünetei néha nem specifikusak és hasonlóak más patológiákhoz, például az IACRS-hez, az allergiához, az alkoholizmushoz és a krónikus dohányzáshoz, az irritáló anyagok lenyeléséhez és a gégetumor patológiájához, különösen fontos, hogy rendelkezzen diagnosztikai és kezelési algoritmussal erre a patológiára. Ebben az esetben alapos anamnézisre van szükség, amely szükséges a helyes differenciáldiagnózis felállításához és az optimális terápiás viselkedés megállapításához.
Az RFL befolyásolja a gége aktivitását, ami vokális hiperfunkcióhoz vezet. A hangszalag nyálkahártyájának hiperémia és ödémája, a gyomorsav-peptikus tartalom által okozott kémiai irritáció következménye, a hangszalag hipertrófiája és a reaktív arytenoid ödéma miatt rendellenes gége- és hangizom-aktivitást okoz (1. ábra).
Ez a gége diszfunkció a tartós gégetünetek - gégevérzés és krónikus tartós köhögés - fő oka. Koufman egy 899 betegből álló csoportban végzett tanulmánya szerint a gégevérzés az RFL-ben szenvedő betegek 87% -ában volt megfigyelhető, szemben a GERD-ben szenvedő betegek 3% -ával, a gyomorégés és a retrosternális fájdalom pedig az RFL-ben szenvedő betegek 20% -ában és a GERD-ben szenvedő betegek 83% -ában (8) .
Az RFL leggyakoribb tünetei a gégevérzés (98%), a krónikus tartós köhögés (97%), a globus garat (95%) és a dysphonia (95%). A nagyon gyakori diszfóniát reggel jellemzi, hosszan tartó hangos bemelegítéssel és minőségének fokozatos javulásával egész nap. Az irodalomban "néma reflux" néven ismert, a reflux tipikus tüneteinek - gyomorégés és retrosternális fájdalom - hiánya miatt az RFL gyakran diagnosztizálatlan marad, és nem kezelik megfelelően.
Belafsky kifejlesztett egy kérdőívet, a Reflux Symptom Indexet, amely a betegek szubjektivizmusán alapult a garat-gége tüneteinek súlyosságára vonatkozóan: diszfónia, gégevérzés, irritatív száraz köhögés, garatgömb, túlzott nyálkahártya stb. Minden tünetet a 0-tól (nincs probléma) és 5-ig (súlyos probléma) terjedő skálán számszerűsítünk, maximális pontszáma 45. Az RSI> 13-as pontszám sugallja az RFL-t (1. táblázat).
Perzisztáló dysphonia esetén a diagnosztikai módszer aranystandardja a gége endoszkópia vagy a nasopharyngeal-gége fibroszkópia. Az endoszkóposan tárgyiasított leggyakoribb klinikai tünetek a gége nyálkahártyájának ödémája és erythema, különösen a hátsó, interaritenoid (2. ábra).
Az RFL diagnosztizálásának megkönnyítése érdekében Belafsky kidolgozta a Reflux Finding Score-ot (RFS), amely a gégeváltozások video endoszkópos objektiválásán alapult: szúglotikus ödéma, kamrai obliteráció, diffúz gégeödéma, hangszalag ödéma, interaritenoid pahiderma, vokáltrost szövet a granulációs szövet szintjén, endolaryngealis nyálkahártya, sűrű endolaryngealis váladék. A pontszám 0 és 26 között változik, és a> 7 RFS 95% -os kiszámíthatósági értékkel rendelkezik az RFL számára (2. táblázat).
Az RFL paraklinikai diagnosztikájának módszereiként megemlítjük a pH-metriát és az intraluminális impedancemetriát, amely felülmúlja a pH-metrikát, mert kiemeli a nem savas és gáznemű reflux, a manometria és a nyál pepszin tesztjét is.
Helyes diagnózis és megfelelő gyógyszeres kezelés hiányában az RFL különféle szövődményekké alakulhat át, például krónikus gégegyulladás, gégegörcs, szublglottikus szűkület, alvási apnoe szindróma, bronchectasis, rhinitis vagy krónikus rhinosinusitis, amelyek növelhetik a gégerák kockázatát.
Az RFL kezelés multimodális, és az egyszerű és hatékony életmódváltás elengedhetetlen a tünetek kontrollálásához, és egyúttal a gyógyszeres kezelés kiegészítéséhez. Az RFL krónikus, időszakos betegség, és emiatt, függetlenül attól, hogy a beteg tüneti vagy tünetmentes, vagy pedig orvosi kezelést indítottak-e vagy sem, az életmódváltásnak kell az első terápiás lépésnek lennie, és a végéig fenn kell tartania.
A higiéniai-diétás kezelés magában foglalja a fogyást, az optimális BMI elérését és fenntartását, az étkezés utáni korai klinosztatizmus elkerülését, a bevitt étel mennyiségének csökkentését, a dohányzásról és az alkoholfogyasztásról való leszokást, valamint bizonyos gyógyszerek vagy ételek kerülését.
A higiéniai-diétás kezelés szintén meghatározó tényező a gyógyszeres kezelésre adott válaszban.
A gyógyszeres kezelés meglehetősen empirikus, és egy protonpumpa-gátló (PPI; omeprazol, pantoprazol, ezomeprazol) és savkötők kombinálásából áll, szintén diagnosztikai módszernek tekintik.
A klinikai vizsgálatok jelentős javulást mutattak a betegek életminőségében, dupla PPI dózissal 4 hónapon keresztül. Bove és mtsai. kimondja, hogy az RFL maximális kezelése az, ha reggelinél dupla adag PPI-t kell bevenni, és este (lefekvés előtt) legalább 3 hónapig kell bevenni egy adag H2-receptor antagonistát.
A GERD-vel ellentétben az RFL-betegek válasza a PPI-kezelésre eltérő, nagyrészt annak a ténynek köszönhető, hogy az RFL-betegek agresszívebb és hosszabb távú kezelést igényelnek. Azonban a legtöbb beteg 3 hónapos kezelés után javul a tünetekben, és a gége tüneteinek és tüneteinek megszűnése általában körülbelül 6 hónapig tart (11 .
Az RFL-t nem szabad összekeverni a GERD-vel, mivel a két klinikai entitás patofiziológiai, tüneti és terápiás szempontból különbözik egymástól.
Az RFL nagyon gyakori patológia, de legtöbbször klinikailag alul diagnosztizált, a diagnosztikai algoritmus hiánya és a tüneti differenciálás nehézségei miatt.
Az RFL tipikus tünetei a gégevérzés, a krónikus perzisztáló köhögés, a globus garat és az evolúciós dysphonia, és az endoszkópos megjelenés jellemző.
A garat-gége refluxja esetén a terápia multimodális, és higiénikus-diétás és gyógyászati kezelésből (PPI + antacidok) áll legalább 3 hónapig, agresszívebb és hosszabb ideig tart a GERD kezeléshez képest.
Összeférhetetlenség: A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget.