A gyógyszerek felírásának jogalapja és az elutasítás elleni intézkedések
A betegségek kutatása és az ezeken alapuló gyógyszerek fejlesztése exponenciális sikereket ér el. Ez az örömteli körülmény akkor éri el a határait, amikor arról a kérdésről van szó, hogy mindezért hogyan kell fizetni.
Mindenesetre minden egészségbiztosítással biztosított személynek törvényes joga van az orvosi kezelésre, amelynek elegendőnek és megfelelőnek kell lennie. A szükségeset azonban nem szabad túllépni. Az orvosi kezelés magában foglalja a jogszabályban előírt egészségbiztosítás ("térítés") számlájára történő gyógyszerek felírását is, vagyis a betegnek nem kell maga viselnie a vényköteles gyógyszerekkel kapcsolatos költségeket - kivéve a vénydíjat.
A visszatérítési kódex három kategóriája
A gyógyszerellátás finanszírozásának biztosítása érdekében az osztrák jogalkotó kidolgozta a visszatérítési kódexet 1: Ez egy lista azokról a gyógyszerekről, amelyeket fel lehet írni a törvényi egészségbiztosító társaságok költségére. A térítési kód gazdasági szempontból három csoportra osztja a vényköteles gyógyszereket:
- Zöld terület: Gyógyszerek, amelyek általában szabadon felírhatók. Bizonyos felhasználási korlátozásokat lehet előírni.
- Sárga terület: Ezeket a gyógyszereket csak a főorvos jóváhagyásával és a törvényes egészségbiztosítással lehet felírni.
- Vörös terület: Ezeket a gyógyszereket is csak a főorvos jóváhagyásával és a törvényi egészségbiztosítással lehet felírni. (Ezek olyan gyógyszerek, amelyekre vonatkozóan kérelmet nyújtottak be a visszatérítési kódba történő felvételre, és ezt a kérelmet folyamatosan értékelik.)
- "Nincs doboz": Ezeket a gyógyszereket csak egyedi esetekben lehet felírni a vezető jóváhagyásával és az orvosi ellenőrzéssel. (Ezek olyan gyógyszerek, amelyek elvileg visszatéríthetők, de amelyekre vonatkozóan még nem nyújtottak be kérelmet a térítési kódba történő felvételről, vagy az értékelés után elutasították a felvétel iránti kérelmet.)
A térítési kódex rendelkezései célja, hogy támogassák a felíró orvosokat abban, hogy megválasszák a terápiás és gazdasági szempontból egyaránt optimális gyógymódot. A közlekedési lámpa elve érvényes: "Zöld a sárga előtt a piros előtt": A sárga területről történő gyógyszer felírása előtt a kezelő orvosoknak és az orvosoknak meg kell vizsgálniuk, hogy a zöld területről történő gyógyszer felírása nem lenne-e megfelelőbb és gazdaságosabb; Mielőtt a vörös területről ír fel gyógyszert, az orvosnak ellenőriznie kell, hogy a zöld vagy sárga területről származó recept megfelelőbb-e vagy olcsóbb-e. 2
Nincs visszatérítés - mi van most?
A fentiekben már említettük: A kötelező egészségbiztosításban minden betegnek joga van az orvosi kezeléshez, amelynek elegendőnek és megfelelőnek kell lennie, de nem haladhatja meg a szükséges mértéket. 3 Eddig azonban nagyon jó kérdés merül fel, hogy a beteg hogyan kezelje ezt, ha a biztosítótársaság egy adott esetben nem hajlandó fizetni egy gyógyszerért, különösen - különösen a kezelőorvos értékelése alapján./Orvos - úgy véli, hogy más kezelés nem elegendő. A jó hír az, hogy nem csak el kell fogadnia, és hogy ebben az esetben fellebbezésnek van helye. És ez így működik:
Először is szüksége van egy írásos dokumentumra/igazolásra a biztosítótól, ehhez értesítést kell kapnia a biztosító társaság által kiadott ellátás elutasításáról. 4
Az értesítési kérelmek sablonjai letölthetők az Osztrák Egészségbiztosítási Pénztár honlapjáról. 5.
Ezenkívül tanácsos tanácsot kérni egy törvényes vagy önkéntes érdekcsoporttól (pl. Munkaügyi Kamara, Szakszervezetek Szövetsége, Mezőgazdasági Kamara vagy Kereskedelmi Kamara) annak érdekében, hogy bejelentésüket kérjék támogatásukkal. Ezt követően az értesítés iránti kérelmet el kell küldeni az érintett egészségbiztosítási szolgáltatónak.
Az egészségbiztosító ezt követően két héten belül köteles értesítést kiadni a szolgáltatás elismeréséről vagy elutasításáról. 6 Ha az elutasító határozatot meghozták, négy hét áll rendelkezésére, hogy panaszt nyújtson be az illetékes munkaügyi és szociális bírósághoz. Nem kell aggódnia az elsőfokú eljárás költségei miatt, amelyeket az Osztrák Köztársaság mindenképpen visel (még akkor is, ha elveszíti az eljárást).
Ebben elsőfokú eljárás képviselheti magát. Javasoljuk azonban a törvényes vagy önkéntes érdekcsoportok segítségét. Természetesen ügyvéd is képviselheti, de ennek költségei vannak. Ezért előzetesen tisztázni kell, hogy van-e jogi védelmi biztosítás fedezete, és ha nem, akkor a jogi képviselet pénzügyi ráfordításai arányosak-e.
Ban,-ben másodfokú (Felsõbb Területi Bíróság) ügyvéd vagy a fent említett érdekcsoportok képviselete szükséges. A Legfelsőbb Bíróságnál - vagyis harmadik fokú - A képviseletet csak ügyvéd végezheti.
Ezért gondosan mérlegelnie kell, hogy az eljárási és jogi költségek arányosak-e a biztosító által elutasított gyógyszerköltségekkel, és igazolja azokat!
- A kezelőorvosom szükségesnek és megfelelőnek tartja a gyógyszer felírását.
- A felelős törvényi egészségbiztosító társaság vezetője és orvosi ellenőrző szolgálata azonban nem adott engedélyt vényre (= elutasítás)
- Jelentkezés kérése az illetékes törvényes egészségbiztosító társaság részéről (lehetőleg írásban, a helyi egészségbiztosítónál az átvétel visszaigazolása ellenében, vagy átvételi elismervénnyel nyilvántartva)
- Két héten belül elutasító határozatot küldenek.
- A nemleges döntés ellen panaszt nyújtson be a felelős munkaügyi és szociális bírósághoz a kézbesítéstől számított négy héten belül.