A HELICOBACTER PYLORI FERTŐZÉS KEZELÉSE - gyógyszeres távirat
A Helicobacter pylori patogenetikai jelentőségének felfedezését a peptikus fekélyben 15 évvel ezelőtt gyorsan bővülő kutatási tevékenység követte. A kezelhetetlen számú terápiás tanulmány, amelyek többségét csak kivonatokként publikálják, és amelyek adatai ezért gyakorlatilag nem hozzáférhetők, nagyobb zavart kelt, mint szisztematikusan bővíti az ismeretek állapotát. A tudományos "káosz"1 következményei vannak a gyakorlatra. Egy ír tanulmány megállapította, hogy 21 különböző rendszert alkalmaztak 66 kezelési ciklusra.2
A Helicobacter pylori a felnőttek 30-80% -ában található, regionális különbségekkel.3.4 Feltehetően fekális vagy orális-orális átvitel után a spirál alakú baktérium főleg a gyomor antrumában fészkel a nyálkahártyában. Az akut fertőzés általában krónikus aktív gyomorhuruthoz (B típusú gyomorhurut) vezet, amely gyakran tünetmentes (a-t 5 [1993], 46).4 Tíz fertőzöttből egy-két életének egy pontján fekély alakul ki.
Most arra utalnak, hogy a csíra eliminációjának negatív hatásai is lehetnek (a disztális nyelőcső és a proximális gyomor karcinómák növekedése a H. pylori fertőzések csökkenésével járó területeken).5. Ennek hátterében is szigorúan meg kell adni a kezelés indikációját.
H. PYLORI SZEREPE ÉS A TERÁPIA JELZÉSEI: A H. pylori fertőzést ma a legfontosabb patogenetikai tényezőnek tekintik peptikus fekélybetegség és az antibiotikum-kezelés ("felszámolás") standard terápiaként. A betegek több mint 90% -a Nyombélfekély és körülbelül 75% -a Gyomorfekély fertőzöttek a csírával. Hatékony rehabilitációval a peptikus fekélyek előfordulása a jövőben csökkenhet.6.7 Sikeres felszámolás után a fekély kiújulási aránya évente akár 100% -ról 20% alá csökken. Az ismétlődő vérzés 16% -ról 37% -ra majdnem 0% -ra csökken.8.
A felszámolás hatása a peptikus fekélyek nem szteroid gyulladáscsökkentők szedése közben (NSAID) ellentmondásos. Úgy tűnik, hogy a H. pylori nem növeli az incidenciát.9. Egy hongkongi tanulmány szerint a megelőző felszámolás véd.10. Csaknem 300 résztvevővel végzett brit vizsgálatban azonban nem volt védőhatás. Az NSAID-val összefüggő gyomorfekélyek gyógyulása még késik is.11.
Az alacsony rosszindulatú FESTÉK (mucosa atársult lymphoid tprobléma)-Limfóma minden terápiás ajánlásban kötelező a gyomor felszámolása. Állati, epidemiológiai és morfológiai vizsgálatok rámutattak a H. pylori patogenetikai szerepére.12. A terápiás megfigyelések a felszámolás miatti teljes remissziókat írják le a korai stádiumban lévő betegek körülbelül 74% -ánál (a-t 10 [1994], 99).13. A profilaktikus felszámolás azonban nem javasolt a limfóma ritkasága miatt.
1994-ben a WHO a spirális csírát rákkeltőnek minősítette.12. Összesen 2500 beteggel végzett kohorsz és esettanulmány-vizsgálatok elemzése szerint a H. pylori fertőzés növeli a Gyomorrák majdnem kétszer annyi. A 30 évesnél fiatalabbaknak kilencszer nagyobb a kockázata.14-én 10 000 H. pylori-pozitív ember közül körülbelül egynél alakul ki gyomorrák. Ebből azonban nem lehet levezetni az általános profilaktikus irtást. A gyomorrák multifaktoriális alapon alakul ki. Hiányoznak a felszámolás protektív hatását bizonyító leendő beavatkozási vizsgálatok. A kezelést egyedileg kell megbeszélni a pozitív családi kórtörténettel rendelkező H. pylori fertőzöttek esetében.15-én A korai gyomorrák reszekciója után felszámolás javasolt.13. Egy nem randomizált japán vizsgálatban, amelyben 130 beteg vett részt, a rehabilitáció véd a megismétlődés ellen.3
A regresszió hiperplasztikus gyomorpolipok egy kis japán tanulmány (a-t 12 [1998], 115) felszámolása után utóvizsgálatokban ellenőrizni kell.
A felső hasi kényelmetlenség kóros leletek nélkül (funkcionális dyspepsia) H. pylori fertőzéssel vagy anélkül jelentkeznek. 30% és 60% között a betegek nem fertőzöttebbek, mint az átlagos populáció. A spirálmag szerepe ellentmondásos. Három kontrollos vizsgálatban, amelyekben egyenként körülbelül 300 résztvevő vett részt, a H. pylori higiénia csak a betegek 21–27% -ában érhető el a tünetek alóli mentesség érdekében, a két vizsgálat közül legfeljebb gyakrabban, mint a tüneti terápia vagy a placebo.16-18 A maastrichti konszenzusos konferencia ajánlása és tesztje13. hiányzik a tudományos alapja, és joggal érte kritika.19-én A jelenlegi ismeretek szintjén nem látunk igazolást a Helicobacter pylori felszámolására funkcionális dyspepsia esetén.
Még tünetmentesen, komplikáció nélkül is gyomorhurut Az irtást H. pylori nem jelzi. A terápia azonban ajánlott súlyos eróziós vagy hipertrófiás formák, valamint bélmetaplázia vagy atrófia esetén.13.
Reflux tünetek nem igényelnek H. pylori felújítást. A reflux oesophagitis előfordulása állítólag növekszik a csíra kiirtása után (a-t 7 [1997], 79).20 A fertőzés révén kialakuló védőhatást tárgyalják. Azt, hogy ez magyarázza-e a nyelőcső- és gyomor-karcinómák növekvő számát azokon a területeken, ahol a Helicobacter-fertőzés csökken, még vizsgálni kell.21. A gyanú, hogy a fertőzés növeli a krónikus atrófiás gyomorhurut kockázatát a protonpumpa-gátlók hosszú távú alkalmazásával (a-t 5 [1996], 44), még nem erősített meg.6.
A DIAGNOSZTIKA BIZTOSÍTÁSA: Céltalan szűrés nem ajánlott. Csak akkor ajánlott a H. pylori kutatása, ha felmerül a kezelést igénylő másodlagos betegség gyanúja. Ha a csírát először észlelik, vannak lehetőségek Gyors ureáz teszt vagy szövettan az antrumból és a testből származó biopsziákkal végzett gasztroszkópia részeként. Az ureáz gyorsvizsgálat elegendő a komplikáció nélküli nyombélfekély esetén. Az olcsó módszer átlagos érzékenysége 88% - 95%, specifitása meghaladja a 95% - ot. Gyomorfekély esetén a rosszindulatú daganat kizárásához szükséges biopsziák mellett szövettani bizonyítékok is ajánlottak.6.15 A savgátlókkal történő előkezelés csökkenti a csíraszámot és elősegíti a hamis negatív eredményeket. A kulturális csíra kimutatása az ellenállás meghatározásának lehetőségét kínálja. Hiányoznak a laboratóriumok a vizsgálathoz, amelynek a gyűjtéstől számított 24 órán belül meg kell kezdődnie. Az ellenállás meghatározása jelenleg túl bonyolult a rutin diagnosztikához. A nem invazív eljárás - Légzési teszt 13. C jelzett karbamid (Érzékenység 90% -tól 96% -ig) és a szerológia - általában nincs helyük az elsődleges diagnosztika összefüggésében.
A rendkívül hatékony felszámolási rend után nincs szükség a siker ellenőrzésére. Csak komplikált fekélyben, korai gyomorrákban vagy MALT lymphomában szenvedő betegeknél, valamint visszatérő panaszok esetén ajánlott.6. A hamis negatív eredmények elkerülése érdekében az ellenőrzés előtt legalább négy hétnek el kell telnie. A szerológia erre nem alkalmas, mivel az antitest titerek a sikeres felszámolás után hónapokkal megemelhetők.
AJÁNLOTT TERÁPIASOROK: Minden sikertelen felszámolási kísérlet magában hordozza a másodlagos ellenállás kockázatát. A betegeknek a nagy számú tabletta ellenére is jól értesülniük kell a megfelelés szükségességéről. Monoterápiák alacsony sikertelenségük és az ellenállás kialakulásának kockázata miatt elavultak. Továbbá a Kettős terápia A savgátlók és az antibiotikumok csak megbízhatatlanul javítják a fertőzést, legfeljebb 60-75% -ot, elősegíthetik a rezisztenciát, és a jobb tolerancia ellenére már nem ajánlottak. A nemzetközi irányelvek következetesen olyan kezelési rendszert írnak elő, amely egyszerű, jól tolerálható és megbízhatóan eléri a 80% feletti felszámolási arányt kezelési szándék alapján.
Érvényesült módosított hármas terápia protonpumpa-gátló és két antibiotikum alapján: klaritromicin (KLACID és mtsai.) plusz amoxicillin (AMOXYPEN és mtsai.) vagy nitroimidazol, például metronidazol (CLONT és mtsai.). Ezen kezelési rendek szerint a klinikai vizsgálatokban a siker aránya 85% és 94% között van.22.23 Az egy hetes kezelés nem jár jelentős hatékonyságvesztéssel a hosszan tartó használathoz képest,22-én de elősegíti a terápia betartását.24.
1996-ban a Szövetségi Kábítószer- és Orvostechnikai Intézet e kombinációk közül kettőt engedélyezett felszámolásra:
-
Hét napig az ún Francia hármas terápia egyenként 20 mg omeprazollal (OMEP stb.), 500 mg klaritromicinnel és 1000 mg amoxicillinnel naponta kétszer, vagy
Az "olasz" rendszer olcsóbb (150-230 DM; lásd a táblázatot). A metronidazol potenciális karcinogenitása miatt, de különösen a nitroimidazolokkal szembeni növekvő rezisztencia miatt a "francia" rezsim (DM 205-255) előnyösebb. A magasabb kudarcarány nitroimidazol-érzéketlenség esetén az omeprazol, amoxicillin és metronidazol (nem jóváhagyott) kombinációja ellen is szól.25-én
Metronidazol-Ellenállások 20–30% -kal adják Európában. Amint a most közzétett MACH * -2 tanulmány megerősíti, az elsődlegesen metronidazol-rezisztens csírák 76% -a felszámolható a metronidazol protonpumpa-gátlókkal és klaritromicinnel történő kombinálásával.23. A kezelés sikertelensége azonban a másodlagos rezisztencia fokozott kockázatával jár, mivel valójában kettős rendszert alkalmaznak. A klaritromicin iránti érzékenység 2–3%, régiónként legfeljebb 7% a törzseknél. Klaritromicinnel szembeni rezisztencia esetén a felszámolás ritkán sikerül. Az amoxicillin iránti érzékenységet csak elszigetelt esetekben írták le.25.26 Általában empirikusan kezelik. Az ellenállástesztet sikertelen felszámolási kísérletek után jelzik.
MACH = Metronidazol, amoxicillin, klaritromicin, H. pylori
ALTERNATÍV RENDSZER: A protonpumpa-gátlók, amelyek felszámolására szintén engedélyt kaptak Lansoprazol (AGOPTON, LANZOR) és Pantoprazol (PANTOZOL, RIFUN) az omeprazolhoz hasonló sikerarányt hoz a kombinációs sémákban. A klinikai előnyökre nincs bizonyíték. Az utódtermékek magasabb szintű vizsgálata és költségmegtakarítás ** az omeprazol mellett szól.
A generikus omeprazollal kapcsolatos termékinformációk nem jelzik a Helicobacter felszámolását indikációként (az eredeti ANTRA új indikációjának tízéves védelmi ideje; vö. 5 [1999], 49), de a vizsgálati adatok főként a hagyományos omeprazolkészítményen alapulnak, nem az újonnan. MUPS variáns.
A nitroimidazolt módosított hármas sémákban is jól tanulmányozták Tinidazol (SIMPLOTAN, SORQUETAN). A Német Emésztési és Metabolikus Betegségek Társaságának útmutatásaiban szereplő ajánlás: "kétszer 400 mg metronidazol helyett kétszer 500 mg tinidazolt írhatnak fel", 15 ebben az értelemben kell olvasni. A tinidazol csak 1000 mg-os tabletta formájában kapható ebben az országban, és nem engedélyezett erre az indikációra. Nem kínál alternatívát azok számára, akik nem érzékenyek a metronidazolra. Legalább in vitro teljes keresztrezisztencia áll fenn.28.
Attól kezdve, hogy a drága klaritromicint lecserélték Roxitromicin (RULID) vagy Eritromicin (ERITROCIN stb.) Nem ajánlott. Nem találunk olyan tanulmányokat, amelyek igazolják ezen makrolidok megbízható hatékonyságát rövid távú hármas sémákban. Az azitromicin (ZITHROMAX) kezelési rendje, még magasabb azitromicin teljes dózis mellett is, kísérleti jellegű és nem biztosított, ezért a gyakorlatban sem ajánlott.
Az úgynevezett Normál hármas terápia olyan bizmut-sóval, mint a bizmut-citrát komplex (TELEN) és a metronidazol plusz tetraciklin (ACHROMYCIN stb.) vagy az amoxicillin kevésbé jól tolerálható, mint a savas gátlókkal végzett hármas sémák, és nagyobb eséllyel bukik el metronidazol-rezisztencia esetén.29.30 A kombináció ezért már nem ajánlott. További savgátló (Négyszeres terápia) még a metronidazol-rezisztens törzsek esetén is növeli a hatékonyságot.
Szerinti eljárás A terápia kudarca szisztematikusan nem vizsgálják. Az Európai Konszenzus Konferencia azt javasolja, hogy váltsanak egy másik rendszerre, ha empirikusan vagy ellenállási tesztet követően újabb felszámolási kísérletet tesznek. A négyszeres terápiának akkor is eredményesnek kell lennie, ha a hármas rendszer sikertelen, és tartalékként ajánlott.13.15
KÖVETKEZTETÉS: A Helicobacter pylori felszámolása ma a peptikus fekélyek (gyomor- és nyombélfekély) és alacsony fokú MALT-limfóma standard terápiája a korai stádiumban. A súlyos kóros elváltozásokkal járó gyomorhurut és a korai gyomorrák reszekciója után is ajánlott a rehabilitáció. A funkcionális dyspepsia és a reflux betegség nem javallat. A reflux oesophagitis előfordulása állítólag még az eradikációs kezelés után is megnő. Néhány kivételtől eltekintve a gyomorrák megelőzésének felszámolása a jelenlegi adatok szerint nem indokolt. Nincsenek meggyőző bizonyítékok arra vonatkozóan, hogy a Helicobacter pylori felszámolása megvédi a nem szteroid gyulladáscsökkentők által kiváltott fekélyeket.
Az alacsony sikerességi arány és a másodlagos ellenállás kockázata miatt a mono- és kettős sémákat már nem szabad használni. A módosított hármas terápiák a klinikai vizsgálatokban 85% és 94% közötti sikerességet eredményeznek. Egy hét kezelés elegendő. Figyelembe véve az ellenállási helyzetet, a francia hármas terápiát omeprazollal (OMEP és társai), klaritromicinnel (BIAXIN és társai) és amoxicillinnel (AMOXYPEN és mások) tartjuk a választott programnak. A "klasszikus" bizmutot (TELEN stb.) Tartalmazó rendszer (négyszeres terápia) tartalékként használható a terápia sikertelensége esetén.
Ezt a kiadványt szerzői jog védi. Az elektronikus rendszerek sokszorosítása, mentése és feldolgozása csak az arznei-telegram ® jóváhagyásával engedélyezett.