A hepatitis B reaktiválása immunszuppresszió alatt - Swiss Medical Journal
összefoglaló
Bevezetés
A hepatitis B vírus (HBV) a morbiditás és a halálozás egyik fő oka világszerte. A világ népességének körülbelül egyharmadának van szerológiai bizonyítéka a HBV jelenlegi vagy korábbi fertőzésére, és a lakosság 5% -a, vagyis 350-400 millió ember a HBV felszíni antigén (HBsAg) krónikus hordozója. 1 Európában a krónikus HBV-fertőzés prevalenciája Írország 0,1% -ától Törökország egyes részein 7% -ig terjed. 2 Svájcban a krónikus HBV-fertőzés prevalenciáját 0,7% -ra becsülik. 3
A HBV természetes története a vírus és a gazda immunrendszere közötti komplex kölcsönhatástól függ. Így a HBV-vel fertőzött immunkompetens felnőttek kevesebb mint 5% -ánál alakul ki krónikus hepatitis B, míg a perinatális periódusban fertőzöttek akár 90% -ánál krónikus fertőzés alakul ki. 4
A gazda és a vírus közötti ilyen kölcsönhatás miatt minden olyan helyzet, amely csökkenti a gazda immunitását, például az immunszuppresszív gyógyszerek bevezetése, veszélyeztetheti a HBV reaktivációját. Ennek a vírusreaktivációnak a klinikai következményei néha nulla, de súlyos akut vírusos hepatitishez is vezethetnek, amelyet hepatocelluláris elégtelenség vagy akár halál is bonyolít.
Tekintettel a HBV magas prevalenciájára és a vírusos reaktiváció kockázatára az immunszuppresszánsok bevezetése során, minden alapellátási orvosnak ismernie kell e betegek kezelésének alapjait.
Néhány meghatározás
A HBV reaktivációja egy jól meghatározott szindróma, amelyet a HBV viraemia növekedése jellemez (általában több mint 1 log10 NE/ml) egy olyan betegnél, akiről ismert, hogy krónikus vagy akár "meggyógyult" HBV fertőzésben szenved (anti-HBs antitest pozitív). 5 A HBV reaktivációjának egyik leggyakoribb oka a gazdaszervezet immunitásának csökkenése, például immunszuppresszív vagy HIV-vel kapcsolatos gyógyszerekkel.
Ezt a vírusos reaktiválást követheti vagy nem követheti a hepatitis kitörése, amely klinikailag a transzaminázok szintjének emelkedéseként nyilvánul meg (általában a kiindulási érték több mint háromszorosánál definiálva), szövettanilag pedig a máj parenchyma gyulladásával és nekrózisával. 5.
Kórélettan
A HBV egy kör alakú, részben kettős szálú genommal rendelkező DNS vírus. Az S gén a felületi antigént (HBsAg) kódolja. A C gén a mag antigént (HBcAg) kódolja, míg a prekore fehérje e antigénné (HBeAg) válik. Más régiók kódolják a víruspolimerázt és az X fehérjét.
Immunszuppresszív betegeknél a krónikus HBV-fertőzés természetes története eltérhet az immunkompetens pácienstől. Az immunszuppresszióban a vírus reaktivációjához vezető mechanizmusok még nem teljesen ismertek, de magukban foglalják a vírus replikációját és a kortikoszteroid-érzékeny szegmens csökkenését a vírus DNS-ben, stimulálva a vírus replikációját és transzkripcióját. 7
A HBV reaktiválásával kapcsolatos helyzetek
Számos klinikai helyzet társul a HBV reaktivációjához, ideértve a HIV együttes fertőzését, a krónikus HBV fertőzés természetes kórtörténetét, más hepatotrop vírusokkal való fertőzést és végső soron az immunszuppressziót. Itt az immunszuppresszióra fogunk fókuszálni, különösen az autoimmun rendellenességek vagy onkológiai kemoterápia ellen védő immunszuppresszív gyógyszerek összefüggésében.
Kemoterápia
Az első, 1991-ben megjelent prospektív sorozat egyikében 100 kínai beteg indukciós kemoterápiában részesült limfóma miatt a korábban HBsAg-pozitív betegek 48% -ánál és a HBsAg-negatív betegek 3% -ánál alakult ki HBV reaktiváció. A 27 HBsAg-pozitív beteg között a HBV reaktivációja sárgasággal, hepatocelluláris elégtelenséggel és mortalitással társult 22, 4, illetve 4% -ban. 8 A reaktiváció kockázatának egyetlen tényezője a férfi nem volt. Egy nemrégiben végzett szisztematikus áttekintés, amely tizennégy vizsgálatot és 475 HBsAg-pozitív beteget tartalmazott, kemoterápiában részesültek HBV profilaxis nélkül, átlagosan 33% (24-88%) reaktivációs arányt és 7% HBV reaktivációval járó mortalitást mutatott. 9.
A rituximab, egy anti-CD20 monoklonális antitest, amelyet onko-hematológiában, reumatológiában vagy akár immunológiában használnak, magas kockázatot jelent a vírus B-reaktivációra. Egy retrospektív vizsgálatban 115 beteget vontak be, akiket limfóma kezelésére rituximab-alapú kezelési módokkal kezeltek, 80% -os HBV visszaesési arány tíz HBsAg pozitív betegnél, köztük egy haláleset. 10 Ezenkívül a HBsAg negatív betegek 4,2% -ánál is kialakult HBV fellángolás, amelyek közül kettő halálhoz vezetett (a HBsAg negatív betegek 2,1% -a).
A HBV reaktivációjának másik fő kockázati tényezője az allogén csontvelő-transzplantáció. HBsAg-pozitív betegeknél a HBV vírus reaktivációja szinte univerzális. 11 Beszámoltak "fordított szerokonverzióról" is, amely a HBc és HBs antitestek elvesztése, valamint a HBV viraemia és a HBsAg megjelenése. Ne feledje, hogy csontvelő-átültetett betegeknél a vírus reaktivációja, valamint a reverz szerokonverzió később, akár a csontvelő-átültetés után 1-3 évvel is megjelent. 5.
Immunszuppresszió nem-onkológiai patológia esetén
A HBV reaktiváció ritka az azatioprinnal vagy alacsony dózisú kortikoszteroidokkal történő kezelés kapcsán. A metotrexát-kezelés összefüggésében azonban néhány súlyos vagy akár végzetes fellángolást leírtak, különösen a kezelés leállításakor. 5.12
A HBV vírus replikációja kortikoszteroid kezeléssel fokozódik. Kezeléskor a vírus replikációja megnő, majd a kezelés leállításakor csökken. Ezt a csökkenést a transzaminázok növekedése kíséri, amelynek csúcsa a kortikoszteroid terápia leállítását követő 4-6. Héten következik be. 13.
A biológiai kezeléseket a reumatológiában, a dermatológiában és a gasztroenterológiában alkalmazzák, és tartalmazzák az anti-TNFα-t és más monoklonális antitesteket, amelyek gátolják a sok betegség gyulladásos patogenezisében szerepet játszó biológiai termékek hatását. Az infliximabbal kezelt Crohn-betegségben szenvedő betegek prospektív sorozatában három HBsAg-pozitív betegnél kettőnél súlyos HBV-fellángolás alakult ki, és egy beteg meghalt. Ne feledje, hogy a fellángolások az infliximab-kezelés leállítása után kezdődtek. Az adalimumab és az etanercept esettanulmányai szintén bizonyítják a HBV reaktivációjának lehetőségét a mai napig dokumentált halálozás nélkül. 15