A hepato-közös epevezeték laparoszkópos kolecisztektómiás sérülése, késleltetett diagnózis

A közös epevezeték sérülése

Megjelent a Niedersächsisches Ärzteblatt 05/2001

Szőrszálhasogatás

A laparoszkópos kolecisztektómia utáni 49. napon vagy az első revíziós laparotómiát követő 27. napon az ERCP kimutatta a fő epevezeték teljes lebontását a klip szintjén. Ezután 2 nappal később újabb felülvizsgálati műveletet hajtottak végre. Az epe szivárgását most azonosították. A központi epevezeték csonkjának előkészítő bemutatása sikertelen volt, így biliodigesztivális anasztomózis jött létre az epe szivárgását körülhatároló szövet és a vékonybél hurka között, amelyet Roux szerint leválasztottak. Ezt követően a helyzet kezdetben kontroll alatt állt. A beteget 18 nappal az utolsó műtét után mentesítették a kórházi kezelésből.

Alig 2 hét múlva egy nagy kórház sebészeti klinikájára került, visszatérő epe pangás miatt. Egy komplex művelet során tisztázták az epevezeték elváltozásának lokális helyzetét, és új biliodigesztív anasztomózist hoztak létre. Most is történt egy posztoperatív epefolyás, így összesen további 6 műveletre volt szükség. Az előző kezelés során krónikus epevezeték-gyulladást (cholangitis) észleltek.

A beteg azt gyanítja, hogy a szövődményekben gazdag lefolyást a laparoszkópos kolecisztektómiával kapcsolatos kezelési hibák okozták az első kezelési klinikán.

A választottbírói testület által kért zsigeri műtéti jelentés arra a következtetésre jutott, hogy a laparoszkópos kolecisztektómia végrehajtása során nem észlelhető hibás viselkedés, és hogy az epeutak sérülése, amely a műtét során felmerült, de nem ismerte fel, elkerülhetetlen szövődménynek tekintendő. Másrészt az epevezeték sérülésének késleltetett diagnosztizálását és elsősorban nem megfelelő műtéti korrekcióját elkerülhető hibának nevezték.

A műtét után fellépő diagnosztikai és kezelési hibák értékelése során a választott bírói testület követte az értékelők értékelését:

1.
A posztoperatív kontrollt és a diagnózist hibásnak kell értékelni. Az intraoperatív epevezeték sérülésének jelei a következők voltak:

10 napig tartó epeváladék a hasüreg elvezetéséből 200 és 700 ml közötti mennyiségben.
Tartós fájdalom
A bilirubin, a transzaminázok és az alkalikus foszfatáz szintjének emelkedése, hajlam a növekedésre.
A hasban lévő szabad folyadék szonográfiai kimutatása.

Ezek a tünetek korai stádiumban epevezeték-sérülést jeleztek. További diagnosztikát kellett volna elvégezni az első posztoperatív napokban, amíg az epevezeték sérülésének típusát és mértékét nem tisztázták. Orvosi szempontból teljesen érthetetlen, hogy a figyelmeztető tünetek koncentrált konstellációjából nem vontak le következtetéseket. Különösen megterhelő a szonográfiai eredmények értékelésének hiánya a 7. posztoperatív napon. A máj alatti 75 mm vastag folyadékkészletet és a Douglas-ban lévő szabad folyadékot itt írjuk le. Legkésőbb ebben a pillanatban azonnal meg kellett volna kezdeni a célzott diagnosztikát, bár az ultrahang-ellenőrzéseket egy korábbi időpontban kellett előírni. Ezzel szemben a következő ultrahangvizsgálatra csak 14 nappal később került sor. A posztoperatív diagnózis elmulasztását a szükséges orvosi ellátás durva megsértésének kell tekinteni, és jogilag súlyos kezelési hibának kell tekinteni.

2.
A laparoszkópos kolecisztektómiát követő 22. és 50. napon végzett revíziós műveleteket szintén helytelenül kell elvégezni. Az első felülvizsgálati művelet során tisztázni kellett volna az epevezeték sérülését, aminek eredményeként az epevezeték rekonstrukcióját helyesen és hatékonyan hajtották végre. Miután a második revíziós műveletben megtalálták a hosszúkás epevezeték-hibát, a máj hilum epevezetékének kiterjedt megjelenítésére és pontos réteghez igazodó biliodigestív anastomosisra lett volna szükség. Az epe szivárgását határoló szövetekkel végzett anastomosis valójában nem volt ígéretes intézkedés. Az epevezeték sérülésének kívánt rekonstrukciója nem volt sem időszerű, sem technikailag helyes. Ez a hiba további revíziós műveletekkel a betegség nehezebb és elhúzódó lefolyását eredményezte. E hibák hatásait a jelentés részletesen leírja.

A külső szakértők állításaitól eltérően a választott bírói testület műtéti szakemberei magának a laparoszkópos kolecisztektómiának a műszaki teljesítményében látják a döntő hibát, amely minden kétséget kizáróan levezethető a műtéti jelentés megfogalmazásaiból. Ebben a műveleti jelentésben "anatómiailag zavaró körülményeket" írnak le. A cisztás csatorna előkészítése még azelőtt elkezdődött, hogy a Calot háromszög anatómiai struktúráit azonosították volna. A cisztás csatorna izolálására tett kísérlet az epeutat nyitotta. Az epe áramlása a sérülés helyéről 2 klip elhelyezése után leállt. Az epevezeték sérülésének helyének tisztázása nélkül folytatták az állítólagos cisztás csatorna előkészítését, a csatornát levágták és megszakították. Csak a műtéti lépés után következett be a cisztás artéria "fáradságos előkészítése". A műtét ebben a szakaszában az idősorvos asszisztens vette át a műtétet, amelyet egy idősebb képzési asszisztens kezdett el.

A választottbírói testület sebészeti szakemberei véleménye szerint az operatív eljárás ezen leírásából téves intézkedésre lehet következtetni. A ductus cysticus vizualizálása nehéz volt a gyulladással kapcsolatos zavaros anatómiai állapotok miatt. Ez azonban a cisztás csatorna biztonságosabb expozícióját és izolálását igényli, mielőtt megoszlik. Legkésőbb egy meghatározatlan epevezeték kinyitásakor (amelyet valószínűleg cisztás csatornának tekintettek) az operációt tapasztalt sebésznek kellett volna elvégeznie. A nyílt kolecisztektómiára való áttérésre valószínűleg szükség lett volna, mivel a műtét további folyamán előkészítési nehézségek is felmerültek, és az epevezeték sérülését nem vették észre.