A herpesz zoster megelőzése és terápiája
Interdiszciplináris szakértői testület álláspontjának jelenlegi állása *
Definíció és patogenezis
A Zoster egy neurocutan betegség, amely a varicella zoster vírusfertőzés második megnyilvánulásaként fordul elő. A kezdeti fertőzés (varicella) után, amely általában gyermekkorban fordul elő, a varicella-zoster vírus (VZV) az érzékszervi gerinc és a koponya ideg ganglionjaiban egy életen át fennmarad. Ezeknek a vírusoknak az újraaktiválása lehet tünetmentes, vagy kísérheti a zoster jellegzetes képét.
A reaktiváció hátterében álló folyamatok még mindig nagyrészt ismeretlenek. Az immunológiai tényezők kétségtelenül az egyik meghatározó tényező a látencia fenntartásában. Azt a tényt, hogy ebben központi szerepet játszik a sejtek által közvetített immunitás, bizonyítja a magas zoster arány olyan betegeknél, akiknek T-sejt funkciója károsodott, például rosszindulatú limfómák, immunszuppresszív terápia vagy HIV-fertőzés miatt. A sejtek által közvetített immunitás életkorral összefüggő csökkenése felelős az időskori magas zoster morbiditásért. Az immunrendszer fellendítése a szubklinikai endogén reaktivációk és a vad vírusokkal történő exogén újbóli fertőzés révén fontosak az immunitás fenntartásában az élet folyamán.
Járványtan
Bárkit, aki látensen fertőzött VZV-vel, potenciálisan veszélyeztethet a zoster kialakulása. Németországban a 10 és 11 év közötti gyermekek 94% -ának van antitestje a VZV-vel szemben, ezért vírushordozó [1]. A zoster előfordulása azonban a 40. életév végéig viszonylag alacsony, évente 1000-re két-három betegség fordul elő. 50 éves kor felett jelentős csökkenés tapasztalható a csökkenő VZV-specifikus immunitás mellett. A 60–70 éveseknél az éves előfordulási gyakoriság hat-hét, a 80 évesnél idősebbeknél pedig tíznél több eset fordul elő 1000 emberre. Extrapolálva ez azt jelenti, hogy bárkinek, aki eléri a 85. életévét, 50% esélye van arra, hogy életében egyszer zoster alakuljon ki [2]. A teljes populációhoz viszonyítva a betegség kockázata 20-25%.
Az immunhiányos betegeknél, például a leukémiában vagy az AIDS-ben szenvedőknél a betegség kockázata 50-100-szoros, az azonos korú népességhez képest [2].
Németországban az évi zoster megbetegedések számát körülbelül 350 000-re becsülik. Az érintett betegek több mint fele 60 évnél idősebb [3]. A zoster előfordulása emelkedő tendenciát mutat. Ennek okai a demográfiai változások és az immunszuppresszált emberek számának növekedése.
klinika
A zostert általában két-öt napig tartó prodromális fázis előzi meg, enyhe, jellegtelen általános tünetekkel, például enyhe lázzal, fáradtsággal és fáradtsággal. Égő fájdalom vagy érzékenységi rendellenességek egy-három szomszédos dermatoma területén jellemzőek [2]. Ritka esetekben a fájdalom marad az egyetlen tünet (zoster sine herpete) [4].
Ez tipikus zoster bőrelváltozásokhoz vezet, amelyeket egyoldalú radikuláris, gyakran nagyon kifejezett fájdalom kísér. Az érintett bőrfelületen erythema jelenik meg, amelyet papulák követnek, amelyek jellegzetesen csoportosulnak, és amelyekből a vezikulák néhány órán belül kialakulnak. A hólyagosodás egy-öt napig tart. Ezek aztán hét-tizenkét nap alatt kiszáradnak, így az immunszupportált betegek zoster-gyógyulása két-négy hét múlva meggyógyul. Immunhiányos betegeknél a betegség krónikus lehet, hónapok óta fennálló bőrelváltozásokkal és visszatérő vezikulákkal.
A zoster főleg a mellkasi régióban lokalizálódik. Az életkor előrehaladtával a koponya dermatómák gyakrabban érintettek, leggyakrabban a trigeminus ideg első ága [5].
Komplikációk és következmények
A bőr, a szem, a fül és a központi idegrendszer akut és krónikus szövődményei viszonylag gyakran fordulnak elő [2]. Ebbe beletartozik:
- Bőr: Zoster haemorrhagicus, zoster gangrenosus vagy zoster generalisatus. Ezenkívül lehetséges maradandó bőrelváltozások, például hegek, pigmentzavarok és granuloma képződés.
- CNS: Postherpeticus neuralgia (leggyakoribb szövődmény), encephalitis, meningitis, granulomatous arteritis, paresis, Guillain-Barré szindróma, myelitis, hasfal sérvek, diaphragmatikus bénulás és hólyagműködési zavar.
- Szem/fül: a zoster ophthalmicust/a zoster oticust mindig bonyolult folyamatnak kell tekinteni. Akut és krónikus gyulladás kockázata áll fenn az uveitisig, másodlagos glaukómával, akut retina nekrózissal, a látóideg atrófiájával, vestibularis rendellenességekkel és arcbénulással.
- Belső szervek: ritkán tüdőgyulladás, nyelőcsőgyulladás, enterocolitis vagy hepatitis.
Postherpeticus neuralgia (PZN)
A postherpeticus neuralgia (PZN, szinonima: postherpeticus neuralgia, PHN) tartós vagy visszatérő fájdalomként határozható meg a három hónapnál tovább tartó akut zoster neuralgia összefüggésében [6]. Mivel a vírusfertőzés részleges idegelváltozást okoz ezeknél a betegeknél, ezt a krónikus fájdalmat neuropátiás fájdalomnak (idegkárosodás utáni krónikus fájdalom) osztályozzák. Sok beteg tapasztalja a neuropátiás fájdalomra jellemző szenzoros tüneteket. Ide tartozik a külső inger nélkül fellépő és folyamatosan jelen lévő fájdalom (spontán tartós fájdalom), gyakran égő jellegű. A szúró fájdalom-rohamok (neuralgiform fájdalom), amelyek spontán is belelövődnek, jellemzőek az akut zoster neuralgiára, és a betegség előrehaladtával visszahúzódnak.
A zoster betegek körülbelül 10-20% -ánál alakul ki PZN [2], a kockázat erősen életkorfüggő. Míg a PZN meglehetősen ritkán fordul elő gyermekeknél és 40 évesnél fiatalabbaknál (kevesebb, mint 10%), a PZN a 60 év felettiek 50% -ában, sőt a 70 év feletti kezeletlen herpesz zoster betegek 70% -ában várható. Az életkor, a női nem, a dermatómában több mint 50 elváltozás, a vérzéses elváltozások, a koponya vagy keresztcsont lokalizációja és a dermatomális fájdalom a prodromális fázisban további kockázati tényezők a PZN előfordulásában [5, 7].
A PZN fájdalomtünetei hónapokig vagy évekig tarthatnak. Gyakran nagyon nehéz kezelni, és komolyan befolyásolhatja a beteg életminőségét.
A PZN szükséges hosszú ideig tartó fájdalomterápiája, amely jelentős mennyiségű gyógyszert és gyakran intervenciós eljárásokat igényel, jelentős költségeket okoz az egészségügyi rendszer számára.
Az idős emberek növekvő arányával a herpesz zoster és különösen a PZN növekedésére lehet számítani, így ennek kezelési költségei tovább nőnek.
Vírusellenes terápia
A korai vírusellenes terápia (72 órán belül) jelentősen csökkentheti a herpesz zoster időtartamát és súlyosságát, valamint a szövődmények kockázatát [2]. A kezelés fő célja a postherpeticus neuralgia kockázatának, valamint annak súlyosságának és időtartamának csökkentése.
Acyclovir, brivudin, famciclovir és valaciclovir állnak rendelkezésre herpesz zoster kezelésre (1. táblázat). Ezeket a készítményeket jól tolerálják, és hatékonyságukban nem különböznek akut zoster esetén. A zosterrel kapcsolatos fájdalom megelőzése vagy csökkentése szempontjából azonban a brivudin, a famciklovir és a valaciklovir lényegesen hatékonyabb, mint az orális aciklovir [2]. Minél korábban kezdik, annál jobb a kezelés sikere.
A korai vírusellenes kezelés azonban nem mindig akadályozhatja meg a PZN kialakulását [8]. Például az 50 évnél idősebb betegek 20% -a számol be fájdalomról a zoster megjelenése után hat hónappal, bár valaciklovirral vagy famciklovirral megfelelően kezelték őket [9].
Fájdalom kezelése
A herpesz zoster fertőzés akut szakaszában a korai vírusellenes terápia mellett a néha súlyos fájdalmat eleve kezelni kell, esetleg fájdalomterapeuta segítségével [10]. A fájdalom-kronifikáció modern koncepciói azt feltételezik, hogy minden erőszakos fájdalom-inger, amely hosszú távon befolyásolja a központi idegrendszert, elősegíti a kronikációt. Emiatt a fájdalomkezelést megfelelő dózisú fájdalomcsillapítókkal kell kezdeni (nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek erősen erős opioidokig).
Bizonyíték van arra is, hogy bizonyos együttes fájdalomcsillapítók (antidepresszánsok, görcsoldók) enyhíthetik az akut fájdalmat és csökkenthetik a PZN gyakoriságát. A PZN farmakológiai terápiájában gyakran korai stádiumban szükség van különböző szerosztályok kombinációjára, különböző támadási pontokkal (2. fül).
A triciklikus antidepresszánsok erősítik az endogén csökkenő fájdalomcsillapító rendszert, és hatásosnak bizonyultak a kezelésben.
A görcsoldókat neuropátiás fájdalom-szindrómában is sikeresen alkalmazzák. A lidokain tapaszok és az opioidok hatékonyságát a PZN-ben számos tanulmány bizonyította.
Zoster profilaxis oltással
A T-sejtek által közvetített immunitás a VZV-vel szemben döntő fontosságú a herpesz zoster kockázata és súlyossága szempontjából. A sejttel közvetített immunitás progresszív csökkenése az életkor növekedésével párhuzamosan zajlik a betegség előfordulásának és súlyosságának növekedésével.
Az immunkompetens emberek általában életükben csak egyszer fejlesztik ki a zostert. A betegség valószínűleg tartósan megnöveli a VZV elleni immunitást, amely véd a megújult zoster ellen [3]. Ezt támasztják alá azok a megfigyelések is, amelyek szerint a gyermekekkel és unokákkal együtt élő idős embereknél kisebb a zoster kockázata, mint az egyedül élő idős embereknél [11]. Úgy tűnik, hogy a varicellával való többszörös foglalkozás védelmet nyújt a herpes zoster ellen is [12, 13].
Az idős emberek sejtközvetített immunitásának fokozása, és ezáltal a zostertől és a PZN-től való védelem megfontolásai nagy dózisú, legyengített VZV élő vakcina (zoster vakcina) kifejlesztéséhez vezettek.
A zoster vakcina abban különbözik a bárányhimlő megelőzésére jóváhagyott varicella vakcinától, hogy a vakcina vírus koncentrációja legalább 14-szer magasabb. Tanulmányok kimutatták, hogy a magasabb koncentráció hatékonyabb immunválaszhoz vezet. A zoster vakcinát szubkután egyetlen dózisban adják be [3].
A herpesz zoster vakcina klinikai hatékonysága
A felnőttkori oltások történetében az egyik legnagyobb klinikai vizsgálatban ("Zsindely prevenciós tanulmány") 38 546, 60 évnél idősebb ember vett részt, a zoster vakcinát randomizálták és kettős vakon tesztelték placebóval szemben [3]. A tanulmányra az Egyesült Államok 22 központjában került sor. A részvétel előfeltétele a pozitív varicella és a negatív zoster kórelőzmény volt.