A koponya tövének lezárásának módszerei a mély daganatok transzfenoidális megközelítése után
Koponyaalapzárási módszerek a mély daganatok transzszfenoidális megközelítése után
Első közzététele: 2018. május 23
Szerkesztői csoport: MEDICHUB MÉDIA
KETTŐ: 10.26416/Orl.39.2.2018.1721
Absztrakt
A szerzők az agyalapi mirigy adenomáinak és craniopharyngiomáinak endoszkópos transznazális transzszfenoidális megközelítése utáni eladási padló bezárásának tapasztalatait mutatják be. A műtéti beavatkozás végén az eladó padlót allograftumok vagy xenograftok segítségével lezárják, a zsírszövettől, az izomtól, a fascia lata-tól, a csontgrafttól az öntapadó ragasztóig és titánlemezekig, amelyek biztosítják a koponya alapjának szükséges merevségét. Az ellenálló retentív üreg a dura mater varrással biztosítható a 6.0 nem felszívódó varrással, „csúszó csomóval”. Az elmúlt tíz évben az ENT-idegsebészeti vegyes műtéti csoport a hipofízis fossa összes, a szakirodalomban leírt lezárási módszerét alkalmazta. Jelen írásunkban a leggyakrabban alkalmazott módszereket mutatjuk be a megközelített patológia szerint.
Következtetések. Az eladási padló hatékony lezárása posztoperatív módon megteremti a gyors heg körülményeit, komplikációk nélkül és gyorsan kisülve.
Összegzés
A szerzők bemutatják tapasztalataikat a nyereg padlójának bezárásáról az agyalapi mirigy adenoma és craniopharyngioma transznazális transznazális műtétje után. A beavatkozás végén a tömítő padlót allograftumok vagy xenograftok segítségével lezárják, a zsírszövettől, izomtól, fascia lata-tól vagy csontgrafttól kezdve a biológiai ragasztókig és titánlemezekig, hogy biztosítsák a koponya tövének szükséges merevségét. Erős retenciós üreg is biztosítható a kemény anyag nem felszívódó 6.0 fonallal, csúszó csomóval történő varrásával. Az ENT-idegsebészeti műtéti csoport az elmúlt 10 évben az agyalapi mirigy bezárásának az irodalomban leírt összes módszerét alkalmazta. Ebben a cikkben bemutatjuk a leghasznosabb módszereket, a megközelített patológiától függően. következtetések. A padló hatékony lezárása posztoperatív körülményeket teremt a gyors gyógyuláshoz, szövődmények nélkül és gyorsan kisülve.
A transzszfenoidális transznazális műtét első jelentése 1907-re nyúlik vissza, amikor Schloffer az agyalapi mirigy daganatának sikeres ablációját írta le a bal labialis fossa külső bemetszésén keresztül, és nagyobb hegeket hagyott maga után, mert a hozzáférés biztosítása érdekében az orrpiramis oldalirányban elmozdult.
1910-ben a bécsi Oskar Hirsch otolaryngológus műtéten esett át először transnasalis (kizárólag endonasalis) műtét. Cushing tökéletesítette a technikát, bevezetve a szublabiális megközelítést (amelyet a mai napig számos sebészeti központban alkalmaznak), és 1910 és 1925 között általános érzéstelenítésben 231 beavatkozást hajtott végre, halálozási aránya mindössze 5,6% volt.
1967-ben a montreali Jules Hardy használta először a mikroszkópot a transzszfenoidális transznazális megközelítéshez. A koponyaalap műtét történetében meg kell említeni Gazi Yasargil török sebészt, akit később a 20. századi idegsebészként értékelnek az intraoperatív mikroszkópos vizualizációban és a neuro-képalkotásban végzett látványos hozzájárulásáért.
Később, Wigand után, Messelklinger, Stammberger és Kennedy az endoszkópos orrsebészeti beavatkozást alkalmazták a koponyaüregek körüli elváltozások diagnosztizálására és kezelésére a Pittsburgi Egyetemen, Carrau otolaryngológus és Kassam idegsebész 1997-ben beszámolt a tapasztalatokról. az agyalapi mirigy daganatok megközelítésében az első 50 kizárólag transznasalis endoszkópos műtét során. Kassam és Carrau a rhinoneurosurgiai megközelítésben a 21. század aranycsapatának számít. Más sebészek, például a Divitiis és a Cappabianca, szintén híres nevek a koponyaalap műtétek exkluzív világában.
Ebben a cikkben a leggyakoribb betegségeket tárgyaljuk: agyalapi mirigy adenoma, craniopharyngioma és clivus cordoma. A műtéti megközelítést szinte minden esetben vegyes idegsebészeti csoportban, pl. A mononarináris transznazális műtéti folyosót az ENT szakembere hozza létre, a dura mater bemetszésre kerül, és ettől a pillanattól kezdve az idegsebész csatlakozik a műtéti csapathoz, 3-4 “kézműtétig”, a daganat teljes reszekciójáig. Elméletileg a dura mater bezárása a fül-orr-gégész sebészek feladata, de bizonyos esetekben vegyes csoportban is elvégzik, olyan helyzetekben, amikor komplex manőverekre van szükség, amelyek károsíthatják a dura mater mögötti anatómiai struktúrákat (belső carotis artéria - ACI, sinus barlangos, optikai chiasm).
Az endoszkópos beavatkozások végén az intrakraniális nyomás növelésével (Valsalva manőverek) meg kell győződnünk arról, hogy nincsenek cerebrospinalis folyadék patológiás váladékai.
Ha nincs rhinolichorrhoea, akkor elég, ha a daganat ablációja után megmaradt üreget hemosztatikus anyaggal töltjük meg (Surgicel®, Gelaspon® vagy Avitene® típusú).
Ez a manőver különösen örvendetes a macroadenomák esetében - ily módon megakadályozzuk a nyereg diafragma és az agyalapi mirigy gyors leereszkedését, és így elkerüljük az agyalapi mirigy meghosszabbodását, amely posztoperatív insipid cukorbetegséghez vezetne.
Néhány hemosztatikus anyagnak (például a kirurgicelnek) baktericid hatása van (még a meticillinnel szemben rezisztens Staphylococcus aureusra is), és jelenlétük nem teszi lehetővé az intrasinusális folyadékoknak a műtét utáni megmaradt üregbe való bejutását.
Ha a beavatkozás végén a rhinolecorosis van jelen, akkor a többrétegű lezárás kötelező, és számos anyagot és módszert alkalmazhatunk, a rhinolecorosis áramlásától, a beteg súlyállapotától és életkorától függően:
Zsír/izom/fascia lata szövet.
A nyereg padlójának kemény szerkezetének helyreállítása (csontgraft, porc).
Szerves ragasztó (Tissucol®, Duraseal®, Ifabond®).
A zárórétegek rögzítése titánlemezzel.
Ezért a túlsúlyos betegeknek, akiknek fokozott koponyaűri nyomás nehezedik az erőfeszítésekre, vagy olyan gyermekeknek (akiknek hosszú ideig nem korlátozhat bizonyos tevékenységeket) szilárd módszerekre van szükség a nyereg padlójának bezárásához. A leghatékonyabb módszer ebből a szempontból a titánlemezes módszer, amelyet "alátétként" helyeznek a sphenoid hátsó fal csontos pereme alá (1. ábra) vagy "onlay" - rögzítve a clivusba helyezett titáncsavarral.
Egy másik módszert, amellyel hatékony retenciós üreget kaphatunk, szilárd csontartó hiányában a nyereg padlójának szintjén, a dura mater 6,0, 7 mm-es tűvel ellátott, nem felszívódó menetű varrata képviseli. Egy csúszó csomót készítenek az orrfossán kívül, és a kezdeti duralis bemetszés méretétől függően 3-4 varrat elegendő (2. ábra). Ez az elegáns módszer azonban kronofág és feltételezi a rostos, szilárd dura mater létezését, különben a varrási manőverek során ki lehet vetkőzni, és a lezárás sokkal bonyolultabbá válik.
A normál testsúlyú betegeknél egyszerű lezárásokra van szükség, és a gerjesztőüreget megtöltik a periombilikusan összegyűjtött zsírszövet, amelyet a műtét kezdetén a reszektált sphenoid rostrumból összegyűjthető csontgrafttal rögzítenek a páholyhoz.
Egy másik hatékony módszer a concha bulosa oldalfalának használata (amikor megállapítjuk, hogy létezik). Tapasztalataink szerint a négyszög porc hajlamos megcsúszni, ezért inkább a csontgraftot részesítjük előnyben. Ha a beavatkozás végén hatékony retenciós üreg létezését találjuk, ha nem sikerült csontgraftot betakarítani, akkor a zsírszövetet biológiai ragasztóval (Tisucol®, Duraseal® vagy Ifabond® típusú) rögzíthetjük. Az akrilragasztó (Ifabond®) több tucat betegben történő alkalmazását követő megállapításként az agyalapi mirigyel érintkezve minden betegnél ödémás degenerációt okoz a műtét utáni első 3-4 hétben, sőt a sinus üreg elfoglalását polipoid képződményekkel, legfeljebb 3 hónapig helyi kortikoszteroid terápiát igényel.
Összegzésképpen elmondható, hogy az agyalapi mirigy befogására nincs szabvány. Minden eset sajátos megközelítést igényel, a beteg anatómiájától, duralis hibájától, rhinocolvore áramlásától, életkorától és súlyállapotától függően.
Összeférhetetlenség: A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget.