A koraszülés megelőzése és terápiája
AWMF nyilvántartási szám: 015-025, S2k irányelv osztály 2019 februárjától, 1.0 verzió
2 Együttműködve a Német Tudományos Orvostársaságok Szövetségével (AWMF)
Tartalom 3 I. Előszó. 7 II. Útmutató információk. 8 Sablon verzió. 8 SZERKESZTŐ. 8 IRÁNYMUTATÓ KOORDINÁTOR/KAPCSOLATFELTÉTELEK. 10 IRÁNYMUTATÓ CSOPORT. 11 A DGGG IRÁNYMUTATÁSA. 16 FINANSZÍROZÁS. 18 PUBLIKÁCIÓ. 18 IDÉZÉS. 18 IRÁNYMUTATÓ DOKUMENTUMOK. 18 SZERZŐI JOG. . 20 KÜLÖNLEGES MEGJEGYZÉS. 20 RÖVIDÍTÉSEK. 21 III. Irányelvek használata. 23 AZ ÚTMUTATÓ TÉMA KIVÁLASZTÁSÁNAK OKAI. 23 KÉRDÉS ÉS CÉLOK. 23 ELLÁTÁSI TERÜLET. 23 BETEGEK/BELSŐ CÉLcsoport. 23 FELHASZNÁLÓI CÉLCSOPORT/CÍMEK. 24 AZ ÉRVÉNYESSÉG ELFOGADÁSA ÉS IDŐTARTAMA. 25 FELÜLVIZSGÁLAT ÉS FRISSÍTÉS. 26 IRÁNYMUTATÁSOK VÉGREHAJTÁSA. 27 FÜGGELÉK OEGGG. 27 SGGG FÜGGELÉK. 28 IV. Módszertan. 29 ALAPOK. 29 A BIZONYÍTVÁNY ALAPJA. 30 AJÁNLÁS ÉRTÉKELÉSE. 30 NYILATKOZATOK. 31 KONSZENZUS MEGHATÁROZÁS ÉS KONSZENZUS ERŐSÉG. 32 SZAKÉRTŐI KONSZENZUS. 33 PROJEKT ELJÁRÁSA. 34 ÉRDEKLŐDÉSEK. 35
V. Minőségi mutatók. 48 1 Definíció és epidemiológia. 49 2 Etiológia. 52 2.1 BAKTERIUS GYULLADÁS. 55 2.2 HATÁROZOTT VÉRZÉS ÉS VASZULÁRIS BETEGSÉGEK. 57 2.3 HATÁROZOTT ÉRZÉKENYSÉG. 58 2.4 ZAVAROZOTT ANYAI-MAGAS IMMUNOLERANCIA. 58 2.5 FUNKCIÓS PROGESZTERON VISSZAVONÁS. 59 2.6 A MYOMETRIUM HOSSZABBÍTÁSA. 61 2.7 A KORAI SZÜLETÉS GENETIKÁJA. 61 3 Jóslás. 62 3.1 KOCKÁZATTÉNYEZŐK. 62 3.2 CERVIX HOSSZ. 63 3.2.1 Méréstechnika. 63 3.2.2 A normális és rövidített méhnyak méh. 67 3.2.3 Jelzés a méhnyak hosszának mérésére. 74 3.3 BIOMARKEREK. 80 3.3.1 Fibronektin. 81 3.3.1.1 Tüneti betegek. 82 3.3.1.2 Tünetmentes betegek. 83 3.3.2 Egyéb biomarkerek. 84 4 Elsődleges megelőzés. 85 4.1 PROGESZTERON. 85 4.1.1 A progeszteron és a 17-OHPC alkalmazásának lehetséges nemkívánatos hatásai. 87 4.2 TISZTÍTÁS/TELJES ANYA SZÁJZÁR. 88 4.3 BAKTERI VAGINÓZIS. 89 4.3.1 Diagnózis és kezelés. 92 4.3.2 Tünetmentes fertőzés és szűrés. 93 4.4 MEGELŐZÉSI PROGRAMOK. 95 4.5 NIKOTIN MÓDOSÍTÁS. 97 4.6 ASZIMTOMATIKUS BACTERIURIA. 97 4.7 KIEGÉSZÍTÉS OMEGA-3 TÖBB TELENÍTETLEN ZSÍRSAVAKKAL. 99 5 Másodlagos megelőzés. 101 5.1 PROGESZTERON. 101 5.2 KÖVETELÉS. 102 5.3 CERVIX PESSARY. 103 5.4 MUNKATERHELÉS ÉS SZEMÉLYES VÉDELEM. 105 6 Harmadlagos prevenció. 108 4
8.4 LATENCIA. 154 8.5 Anyagi és magzati kockázatok a PPROM-mal. 154 8.6 I. SZAKASZ. 155 8.7 ANYAGI ÉS MAGzati KOCKÁZATOK az I. HARMADIKAL. 157 8.8 KLINIKAI KEZELÉS A résztvevők 95% -ával, a résztvevők> 75-95% -ának konszenzusos jóváhagyása + a résztvevők> 50-75% -ának többségi jóváhagyása - Nincs 40 mm-es konszenzus, a terhesség 22 és 32 hét között 40 mm-nél és 32 hét után kb. 35 mm-nél.
Jóslás 68 A méhnyak hossza általában viszonylag stabil a terhesség 14. és 28. hete között. Hoesli és mtsai. Közel 670 terhes nő alapján publikált percentilis görbék a méhnyak hosszára 20 és 34 terhességi hét között. Nyilvánvalóan a még mindig viszonylag kevés eset miatt az 5. percentilisben valószínűtlen növekedés tapasztalható a terhesség 20. és 24. hete között, és csak ezután csökken fokozatosan a terhesség 34. hetéig 82. Salomon et al. ezért meghatározták a százalékos görbéket a terhesség 16 és 36 hete közötti terhességi korra vonatkozóan (a tanulmányt Franciaországban és Spanyolországban végezték) 2009-ben körülbelül tízszer annyi terhes nőnél (7. ábra), ahol ez a jelenség már nem volt kimutatható, még akkor sem, ha a Az 5. percentilis nagyjából egybeesett a Hoesli adataival. A méhnyak hosszának fokozatos, megközelítőleg lineáris rövidülése az összes percentilis tartományban a terhesség 16 és 36 hete között jól látható. Az eloszlás az adott terhességi korban követi a 6 1, 8 3 haranggörbéket, amelyek kissé balra tolódnak a rövidebb nyaki hosszak felé.
Jóslás 69 7. ábra Referenciaértékek a méhnyak hosszára a terhesség alatti egyedülálló terhességeknél (n = 6614) a terhesség 16. és 36. hete között 84 Körülbelüli útmutatóként tehát, ha 20 és 24 hét közötti, egyelőre koraszülés nélküli egyágyas terhességekben bizonyos méhnyakhosszak a következő percentiliseknek felelnek meg: 15 mm 40 mm, terhesség 22 és 32 hét között 40 mm-nél, és 32 hét után kb. 35 mm-nél. Az ezen a területen publikált cikkek túlnyomó részét kitevő USA-beli publikációkban egyrészt azt állítják, hogy a terhesség 28 hete előtt gyakorlatilag nem csökken a méhnyak hossza (ami nyilvánvalóan nem tartható fenn), másrészt a méhnyak mediánja rövidebb, de az 1., a 3. és az 5. percentilis esetében a terhességi kortól függően hosszabb méhnyakhosszakat adnak meg: Berghella a méhnyak mediánhosszát 40 mm-rel 22 hét előtt, 35 mm-t 22 és 32 hét között és 30 mm-t 32 hét után említi. Ezért egyértelmű, hogy az USA-ban kiértékelt méhnyak hosszának mérésén alapuló beavatkozások nem vihetők át 1: 1 arányban Európába, de legalább mindegyik esetben kritikusak
A 70-es jóslatot meg kell kérdőjelezni. A percentilis görbék egyik fő befolyásoló tényezője a vizsgált kollektíva. Mivel a legtöbb tanulmány a koraszüléssel foglalkozó rizikócsoportokat vizsgálta, a rövidebb nyaki hosszúság valószínűleg megfelel a magasabb percentiliseknek, ami szintén megnehezíti a vizsgálatok összehasonlítását és valamennyi terhes nőre való alkalmazását. A sok vizsgálatban határértékként megállapított 25 mm-es határt nagyrészt önkényesnek kell tekinteni. Salomon és mtsai. 2009-es tanulmányukban egyértelművé tette, hogy ez a határ nem a terhesség egészére vonatkozhat, hanem a terhesség korától függően 0,5-re. (Terhesség 16. hét), 3. (terhesség 22. hét), 10. (28. terhességi hét) és 20. percentilis (33. terhességi hét). Mai ismereteink szerint a méhnyak hosszát nem befolyásolja jelentősen a paritás, az etnikai hovatartozás vagy az anyai méret 61 6 3, 7 3, 8 5 87. Konszenzuson alapuló állítás 3.S7 Szakértői konszenzus A konszenzus erőssége +++ A hüvelyi szonográfiailag mért méhnyak hossza kevesebb, mint 34 + 0 hetes terhesség mint rövidíteni. 25 m m a terhesség 24. hetében mérve
Jóslás 72 Míg Iams et al. A relatív koraszülési kockázat további szignifikáns csökkenését figyelték meg 25 mm-es nyaki hosszúság felett, ez a magas kockázatú terhességeknél (korábbi koraszülés 25 mm) 88 Egy kisebb tanulmány megerősíti ezeket az eredményeket. A magas kockázatú csoportban a koraszülöttek aránya 20,8% volt a koraszülötteknél 80%, még azoknál a terhes nőknél is, akiknél a méhnyak hossza> 25 mm volt a terhesség 20. és 24. hete között, elfogadható hamis pozitív arányokkal (az egyik érzékenysége és a pozitív prediktív értéke 15 mm volt). ffn 50 ng/ml a terhesség 22. és 30. hete között, koraszülés esetén 5> 7-es Nugent-pontszám esetén 21,9% volt egy több mint 1200 terhes nővel végzett vizsgálatban, 13 + 0 és 19 + 6 hetes terhesség között, a specificitás 84,5% 1 8 3. Ez indokolja a thüringiai tanulmányt arra
Tercier prevenció 111 negatív fibronektin teszt jelzi a korai születés kockázatát 7 napon belül 30 mm vagy 15-30 mm a negatív fibronektin teszt kapcsán: nincs kezelés megnövekedett kockázat: a méhnyak hossza 1 a hatóanyagcsoportot részesíti előnyben, * OR 1 a placebót részesíti előnyben 2 8 9 6.2.2 Konszenzuson alapuló ajánlás 6. E20 Szakértői konszenzus A konszenzus erőssége ++ Az anyai mellékhatások (béta-szimpatomimetikumok) szignifikánsan magasabb aránya miatt az egyéb tocolitikumokhoz képest, valamint az a tény, hogy a tokolitikus hatékonyság (magnézium-szulfát) bizonyítékokkal nem bizonyított, a betaszimimetikumok és a magnézium-szulfátok tocolízishez már nem használhatók. Németországban csak a fenoterolt és az atozibánt engedélyezték tokolízisre (vegye figyelembe az egyéb tocolitikumok a címkén kívüli használatát!).
Tercier prevenció 116 Információ a terhes nők arányáról, akik kortikoszteroidokkal együtt kaptak antenatalis szteroidokat. A ductus arteriosus botalli idő előtti elzáródásának potenciális kockázatára való tekintettel az indometacint csak a terhesség 32. hetéig (48 órán keresztül) szabad használni. 305. A magzatvíz mennyiségét (a magzati vizelettermelés csökkenése, oligohidramnion) a kezelés megkezdése előtt ellenőrizni kell, 48 óra elteltével. 72 óra ajánlott 2 9 5. Az indometacint orálisan (pl. 50 mg telítő adag, majd 6 óránként 25-50 mg) 3 0 6 vagy rektálisan adják be. NO donorok 132 vizsgálat meta-analízise 1302 elemzett betegnél szignifikánsan kedvezőbb újszülött eredményt mutatott (átjutás NICU-ra, szellőztetés szükségessége) és alacsonyabb 48 órás koraszülési arányt transzdermális nitroglicerin alkalmazásakor