A krónikus hepatitis B kezelése folyamatosan változó kihívás - Swiss Medical Review
összefoglaló
A krónikus hepatitis B olyan állapot, amely cirrhosishoz és hepatocelluláris carcinomához vezethet. A terápiás cél a vírus replikációjának leállítása és ezáltal a máj gyulladásos folyamatának csökkentése. A kezelés indikációját körültekintően kell megtenni, ismerve a rendelkezésre álló különféle kezelések előnyeit és korlátait. A nukleosz (t) idikus analógokkal kezelt beteg hosszú távú monitorozását úgy kell elvégezni, hogy elkerülhető legyen az antivirális rezisztencia kialakulása. Ez a tömör áttekintés frissítést nyújt a krónikus hepatitis B diagnózisáról és kezeléséről.
Bevezetés
A hepatitis B az egyik leggyakoribb krónikus betegség a világon. 1 A hepatitis B vírus (HBV) fertőzésének története összetett, a fázisokat a vírus és a gazda kölcsönhatása határozza meg. A legtöbb esetben az antivirális kezelés képes lelassítani a vírus által okozott gyulladást, bár az állapot teljes felépülése továbbra is hatalmas kihívást jelent. Ez a felülvizsgálat frissítést nyújt a krónikus hepatitis B diagnózisáról és kezeléséről. Fontos megjegyezni, hogy ezeket az ajánlásokat a közelmúltbeli publikációk alapján tették meg, de a krónikus hepatitis B kezelése manapság gyorsan fejlődik. Ezért az antivirális kezelés megkezdése előtt szakember tanácsát javasoljuk.
Járványtan
Világszerte körülbelül 350 millió ember van krónikusan fertőzött HBV-vel, köztük körülbelül 20 000 Svájcban (a lakosság 0,2–0,3% -a). A világszerte fertőzöttek többsége Ázsiában és Afrikában él, ahol az átvitel főként a perinatális periódus alatt vagy kora gyermekkorban történik. Svájcban a legtöbb fertőzés nem biztonságos szex alatt vagy szennyezett fecskendők alkalmazásával fordul elő. A hepatitis B előfordulása az iparosodott országokban fokozatosan csökken, különösen a hatékony vakcina rendelkezésre állása miatt, de más megelőző intézkedéseknek is köszönhető (terhesség alatti szűrés és vérkészítmények).
Virológia
A HBV a Hepadnaviridae család része. Ez egy kör alakú, részben kettős szálú DNS vírus. Replikációja pregenomikus RNS-en keresztül zajlik (1. ábra). Ez utóbbit a víruspolimeráz átalakítja komplementer DNS-vé, amelynek ezért reverz transzkriptáz aktivitása van (reverz transzkriptáz, rt). Ez megmagyarázza, hogy egyes nukleosz (t) idikus (AN) analógok miért hatnak HBV és HIV ellen (1. táblázat). Mivel az rt nem jár replikációs hibakontroll aktivitással, szokatlanul magas mutációs ráta figyelhető meg egy DNS vírus esetében. Valójában a HBV kvázifajként honosodik meg a gazdaszervezetben, amelyből antivirális kezelés esetén szelekciós nyomás alatt gyorsan kialakulhatnak rezisztens variánsok.
HBV elleni aktivitással rendelkező nukleosz (t) idikus analógok
A vírusos cccDNS (kovalensen zárt kör alakú DNS) fennmarad a hepatociták magjában, megnehezítve annak felszámolását (1. ábra). Mivel az AN-k csak a vírusos rt-ra hatnak, a cccDNS-re és annak gazdasejt általi transzkripciójára nem, az AN-kezelés leállítása után gyakran megfigyelhető a reaktiváció.
Az A-tól H-ig jelölt HBV-nek nyolc különböző genotípusa van. A genotípus pontos jelentése még mindig nem világos, de a pegilált interferon (PEG-IFN-α) kezelésre adott válaszban különbségek vannak (az A és B genotípusok esetében a legjobb, mint a C és D genotípus) vagy a cirrhosis és a hepatocelluláris carcinoma (HCC) kialakulásának kockázata (magas a C genotípus kockázata a B genotípushoz képest). 2 A klinikai gyakorlatban viszont még nincs jelzés a genotípus meghatározására. 3
A HBV fertőzés természettörténete és osztályozása
A HBV-vel fertőzött felnőttek kevesebb mint 5% -ánál alakul ki krónikus fertőzés. Ezzel szemben gyakorlatilag minden HBV-nek kitett újszülöttnél krónikus fertőzés alakul ki aktív és passzív immunprofilaxis (oltás és immunglobulinok) hiányában. A krónikus fertőzést egy dinamikus állapot jellemzi, különböző fázisokkal, amelyeket szerológiai és virológiai elemekkel lehet megkülönböztetni (2. ábra).
Immunotolerancia általában a fertőzés perinatális periódusban történő megszerzését követően figyelhető meg, a HBeAg pozitív és a virémia gyakran nagyon magas, de a májtesztek zavara nélkül. A második, úgynevezett immunreaktív fázis során a virémia fokozatosan csökken, ami a transzaminázok növekedésével jár, gyulladással és fibrózissal társulva a szövettanon (krónikus HBeAg-pozitív hepatitis B). A HBe-szerokonverzió, a transzaminázok normalizálódásával és a HBV 2 DNS csökkenésével párosulva A HBe-szerokonverzió a gyulladásos aktivitás fennmaradása és az emelkedett HBV-DNS mellett is megfigyelhető. Ezért krónikus HBeAg-negatív hepatitis B-vel állunk szemben. Ezeknek a betegeknek a többsége mag előtti vírus vagy mag promóter mutációval rendelkezik. Nagy a kockázata a hosszú távú cirrhosis kialakulásának. A HBs szerokonverzió aláírja a fertőzés megszűnését, amelyet aztán gyógyultnak tekintenek. A vírusos cccDNS perzisztenciája miatt a hepatitis B reaktivációja immunszuppresszió esetén is lehetséges HBsAg-negatív és anti-HBc- ± anti-HBs-pozitív betegeknél (lásd alább).
Az antivirális kezelések javallatai és céljai
Az antivirális terápia célja a máj gyulladásos folyamatának leállítása, amely cirrhosishoz vagy HCC-hez vezethet. 2,3 A cél tehát a vírusreplikáció elnyomása, amely a májvizsgálatok normalizálódását és a szövettani kép javulását eredményezi. HBeAg-pozitív betegeknél HBe szerokonverzióra van szükség. HBeAg-negatív betegeknél a nem kimutatható viraemia legyen a terápiás cél. A HBs szerokonverzió, az antivirális terápia ideális célja, ritkán valósul meg.