A lázas gyermek

Diagnosztikai eljárás és kezelés

A lázas gyermek: diagnózis és kezelés

Niehues, Tim

fizikai vizsgálat

  • elemeket
  • Szerzői
  • Ábrák és táblázatok
  • irodalom
  • Betűk és megjegyzések
  • statisztika

Háttér: A láz okozza a gyermekorvoshoz vagy a háziorvoshoz intézett összes konzultáció 70% -át. Láz nyilvánvaló ok nélkül ( Módszertan: Szelektív szakirodalmi keresés a „gyermekkori láz kezelése” kifejezéssel és a metaanalízisek/szisztematikus áttekintések figyelembe vétele.

Eredmények: A diagnosztika középpontjában a gyermekekkel és serdülőkkel jártas orvos fizikális vizsgálata áll. A súlyos bakteriális fertőzések (SBI) előfordulása körülbelül 0,5–1% (kisgyermekek, idősebb csecsemők) és 5% (3 hónaposnál fiatalabb csecsemők) és 10% (újszülöttek) között van. Az újszülöttek halálozása körülbelül 10%. Az SBI erős figyelmeztető jelei a szülői aggodalom és a klinikus ösztön. További indikációk a cianózison, a tachypnea-n, a gyenge perifériás véráramláson, a petechiákon és a rektálisan meghatározott hőmérsékleten> 40 ° C-on alapulnak. A lázcsillapítók alkalmazása speciális helyzetekre korlátozódik. A FUO fertőzések az esetek> 40% -ában az okok, a genezis> 30% -ban megmagyarázhatatlan marad.

Következtetés: A többnyire ismételt fizikai vizsgálat és az SBI figyelmeztető tábláinak oktatása központi jelentőségű. Kutatásra van szükség a diagnosztikai vizsgálatok és az új vakcinák kifejlesztése terén.

A gyermekorvosnál és a háziorvosnál tett látogatások többnyire lázon alapuló becsléseken alapulnak. A háziorvoshoz intézett összes megbeszélés hozzávetőlegesen 70% -a ajánlott jellegtelen láz miatt (1). A láz előfordulása a gyermekekben nagy aggodalomra ad okot a szülők, de az őket kezelő orvosok egy része számára is (2, e1, e2).

Azok a tények, miszerint a láz az evolúció során nagyon konzerválódott, és hogy a lázat a központi idegrendszer (CNS) nagyon szorosan szabályozza, arra utalnak, hogy a hőmérséklet emelkedése túlélési előny. A hőmérséklet emelkedése a baktériumok és vírusok replikációjának gátlásához vezet, és elképzelhető a kórokozókkal szembeni immunitás pozitív hatása, bár ez eddig nem dokumentált (6).

A fiziológia miatt a hőmérséklet a legalacsonyabb a kora reggeli órákban, a legmagasabb a kora esti órákban. 0,5 ° C átlagos amplitúdóval változik (7). Ezenkívül a normál testhőmérséklet az életkor függvényében változik (a csecsemők hőmérséklete körülbelül 0,5 ° C-kal magasabb, mint a gyermekek és a felnőtteké), a lányok aktivitási szintjével és menstruációs ciklusával (3).

Az olvasónak, miután tanulmányozta ezt a bejegyzést

  • Határozza meg a diagnosztikai eljárás során figyelembe veendő legfontosabb lépéseket, és az eljárás a gyermek életkorától függően változhat
  • tudja, mely lázas gyermekeknél fokozott a súlyos bakteriális fertőzések kockázata, és kritikusan/racionálisan használja az antibiotikumokat
  • Ismerje a lázcsillapítók mellett és ellen felhozott érveket, és tudjon adni jelzést ezek használatára.

A PubMed-ben szelektív irodalomkutatást hajtottak végre a „gyermekkori láz kezelése” kulcsszóval és korlátozásokkal: „Felülvizsgálat”, „Ellenőrzött vizsgálat”, „Ember”, „A 2. ábrán bemutatott algoritmus egy lehetséges megközelítést képvisel. A szerző ajánlásain alapszik.

1. lépés: Az ok keresése (anamnézis és fizikális vizsgálat)

  • A fizikai vizsgálat továbbra is minden orvos elsődleges eszköze a láz okának meghatározásában .
  • Az időtartamot és a lázmintát dokumentálni kell.
  • Mióta és milyen magasan van a láz a maximumon?
  • Vannak-e a napszak függőségei?
  • Vannak-e kísérő tünetek (hasmenés, kiütés, köhögés, fájdalom)?
  • Több mint egy hétig tartó lázról van szó, amelynek keletkezése továbbra sem tisztázott? Ebben az esetben ismeretlen eredetű lázról van szó ([FUO]).

Az életkorra és a jelentős korábbi betegségekre vonatkozó anamnézis meghatározó a további eljárás szempontjából:

A következő korlátozásokkal rendelkező újszülötteknek és gyermekeknek háromszor nagyobb az esélye a súlyos bakteriális fertőzések (SBI) kialakulására (15, e7):

  • szerzett immunhiányok (például immunszuppresszív terápia gyulladásos bél- vagy ízületi betegség esetén)
  • veleszületett immunhiányos betegségek (pl. antitesthiány)
  • Lépvesztés (például közlekedési baleset után)
  • hematológiai betegségek és a lép működésének korlátozása (pl. sarlósejtes betegség)
  • fekvő központi vénás katéterek parenterális tápláláshoz vagy kemoterápiához
  • veleszületett szívbetegség (pl. szelep vitia)
  • rosszindulatú betegségek (pl. leukémia).

A gyermek fizikai vizsgálata során különösen két kérdésre adnak választ (3. ábra):

Itt ellenőrizni kell a légzést, a pulzust és a vérnyomást. Vizsgálják a viselkedést, a tudatosságot és az ingerekre adott reakciókat, valamint a bőr színét és a bőr turgorát.

  • A láz forrása megtalálható?

Ehhez meg kell vizsgálni a torkot és a füleket, valamint a tüdőt és a szívet meg kell hallgatni. Ha a gyermek fájdalom jeleit mutatja, azokat lokalizálni kell.

Az a lehetőség, hogy a gyermekeket ugyanazon orvos és esetleg több orvos fizikailag többször fizikailag megvizsgálja, fontosabb érv lehet egy betegnek tűnő és tartósan lázas, elsősorban azonosítható ok nélküli gyermek kórházi felvétele előtt.

2. lépés: A gyermek kritikus értékelése és döntés a további intézkedésekről (fekvőbeteg-befogadás vagy járóbeteg)

Először pontosan meg kell mérni a testhőmérsékletet, hogy kizárják például a gyermek ruháinak túl melegét, ami a magas hőmérsékletért felelős. Ha az alábbi vizsgálat eredmény nélkül marad, ez minden gyermekorvos számára különleges kihívást jelent (16). A további kezeléssel kapcsolatos döntés szempontjából a legfontosabb, hogy ezt ambulánsan vagy fekvőbetegen kell-e megtenni, továbbra is az orvos általános benyomása marad.

Az esetek döntő többségében úgy tűnik, hogy a lázas gyermekek kevésbé érintettek, és kiválasztható egy ambuláns eljárás vérvétel nélkül, miután a gyermeket megvizsgálták jelentős alsó és felső légúti fertőzések szempontjából, valamint klinikailag kizárták a vakbélgyulladást és az agyhártyagyulladást. Barlang: az agyhártyagyulladás jelei (doboz), fekvőbeteg befogadás szükséges.

3. lépés: Átértékelés, és ha szükséges, speciális laboratóriumi és készülékdiagnosztika

A még mindig lázas járóbeteg-vezetett gyermekeket átértékelik az előrehaladás felmérése és - ha szükséges - új eredmények összegyűjtése érdekében. A diagnózist a fekvőbetegben kezdik meg: megújított vizeletvizsgálat, differenciál vérkép, C-reaktív fehérje (CRP) és szükség esetén a mellkas röntgenfelvétele annak érdekében, hogy többek között kimutassák az infiltrátumokat, kiömléseket vagy megnagyobbodott vidám nyirokcsomókat. A diagnosztika célja a kórokozó azonosítása, ezért vér és vizelet anaerob és aerob tenyészeteit kell létrehozni. A gyermek klinikai megjelenésétől függően a likőr is megvizsgálható. Amíg a gyermekek súlyos betegnek tűnnek, van értelme pulzus-oximetriát végezni.

Különleges kihívás: oka ismeretlen

Az ismeretlen okú láz kezelése és kezelése korfüggő (1. táblázat) .

Újszülöttek - Az újszülöttek szepszisétől tartanak, mert például halálhoz vagy hibás gyógyuláshoz vezethet (CNS), hosszú távú szellemi retardációval. A koraszülöttek és az újszülöttek halálozási aránya 10–16% (20, 21). Az élet első három napján a vérkultúrában kimutatott bakteriális fertőzések gyakorisága érett újszülötteknél 1/1000, élő születéseknél 19/1000 (1. táblázat) (e12, e13). A kezelőorvos számára nehéz meglátni a szepszist az újszülöttnél; hiányozhatnak olyan tipikus tünetek, mint a rossz ivás, az izmok hipotenziója és a bőr színének megváltozása (például halványszürke). Ha az újszülött fertőzésének legkisebb gyanúja is fennáll, a gyermeket kórházba kell helyezni és szepszis diagnosztikát kell végezni (vérkép, differenciál vérkép, CRP, interleukin 6 [IL6], sav-bázis egyensúly [SBH], vizeletvizsgálat). Vért, vizeletet, cerebrospinális folyadékot és adott esetben székletet kell tenyészteni és empirikus intravénás kezelést kell kezdeni.

Egy hónapos és három hónapos gyermekek - az SBI valószínűsége csökken ebben a korcsoportban (a gyermekek körülbelül 5% -a) (e14). Ebben a korcsoportban a vírusos megbetegedések vannak túlsúlyban, télen a légúti syncitialis vírus (RSV) és az influenza vírusok, nyáron és ősszel az enterovírusok. A húgyúti fertőzések gyakoriak (a körülmetélést követő nemtől/állapottól függően 2–20% a prevalencia) (22). Ha a csecsemő betegnek tűnik, kórházi kezelésre és azonnali parenterális intravénás antibiotikum-beadásra van szükség, például ceftriaxonnal vagy cefotaximmal (23) (1. táblázat) .

3 hónapos és 36 hónapos kor - messze a vírusfertőzések dominálnak. Az SBI aránya 7 nap: ismeretlen eredetű láz (FUO)

Az ismeretlen eredetű lázzal kapcsolatos eljárást a Német Gyermekgyógyászati ​​és Serdülőkori Társaság (DGKJ), a Gyermek- és Serdülők Reumatológiai Társasága (GKJR) és a Német Gyermekgyógyászati ​​Fertőző Betegségek Társasága (DGPI) iránymutatása határozza meg (11). A pontos és részletes anamnézis és az ismételt fizikai vizsgálatok sokkal hatékonyabbak, mint a túlzott laboratóriumi és készülékalapú vizsgálatok. Az anamnézis felvételekor szisztematikusan meg kell kérdezni a család történetét, az állatokkal való érintkezést, az utazást, az antibiotikumok használatát, a korábbi műveleteket és a hosszú távú gyógyszereket. A beteg és a szülők ismételt kikérdezése elkerülhetetlen a FUO-nál. Meg kell szerezni a korábbi fekvőbeteg-tartózkodás vagy egyéb orvosi kapcsolattartók dokumentumait. Invazív módszerekre, például laparotómiára (pl. Vakbélgyulladás gyanúja), laparoszkópiára vagy biopsziára csak nagyon ritkán van szükség. A közelmúltban 18 vizsgálatot végeztek FUO-s gyermekekkel (n = 1638) egy szisztematikus áttekintésben (2. táblázat) (24).

Az esetek körülbelül 10–30% -ában nem lehet a lázat meghatározott okhoz rendelni, ezeknek a gyermekeknek a többségében komplikáció nélküli defever alakul ki tüneti kezelés esetén (9, 24, e18). Empirikus antibiotikum-terápiát (vérkultúrák, tamponok stb. Elvégzése után) jeleznek, ha bizonyíték van szisztémás bakteriális fertőzésre, mielőtt a gyermek nagyobb kárt szenvedne. Az empirikus szteroid terápiát a lehető legtovább el kell kerülni, és csak akkor javallt, ha autoimmunológiai betegség gyanúja merül fel a hetekig tartó vizsgálat után, és rosszindulatú betegséget megbízhatóan kizártak.

Tájékoztatás és tanácsok lázcsillapító gyógyszerek használatának mellőzésével kapcsolatban

A szülők számára a láz gyakran nem tünet, hanem a tényleges és aggasztó betegség, ezért van értelme a szülők és az egészségügyi személyzet (orvosi asszisztensek, ápolók, orvosok) folyamatos tájékoztatását a lázról. A szülők tanácsadásának célja, hogy szoros megfigyelés alatt nagyobb figyelmet fordítsanak a súlyos betegség jeleire (például a légzésre, a bőrre, a gyermek viselkedésére és tudatállapotára), mint a testhőmérséklet normalizálására. Időközben a lázcsillapítók rutinszerű alkalmazása már nem ajánlott Németországban, Angliában, az Egyesült Államokban és Olaszországban lázas és egyébként normális gyermekek esetén (13, 14, 25, 26, e6).

A szerző tapasztalata szerint a gyermek közérzetének javulása lázcsillapítók alkalmazása nélkül is elérhető megfelelő enterális folyadékbevitel (50–80 ml/testtömeg kg) vagy parenterális sóoldat vagy glükózoldat bevitele révén (például 41 ° C gyermekek számára). Hőguta) a hipotalamusz alapértékét nem állítják be, itt a gyermekek külső hűtése jégfürdővel/borjútömörítéssel valóban hatékony lehet.

A diagnosztikai eljárás középpontjában a gyermekekkel és serdülőkkel jártas orvos által végzett többnyire ismételt fizikai vizsgálat áll. Komplex és drága diagnosztikára nagyon ritkán van szükség. A járóbeteg-bemutatón az első és legfontosabb intézkedés a szülők tájékoztatása, hogy a láz általában hasznosabb a gyermek számára, mint káros. A lázcsillapítók csak bizonyos esetekben hasznosak. A meghatározható ok nélküli lázak és a tisztázatlan genezis olyan speciális kihívásokat jelentenek, amelyeknél speciális diagnosztikára és gyors terápiára lehet szükség, esetleg kórházi felvétel esetén.

hálaadás
A szerző köszönetet mond Groth Andreának a kézirat elkészítésében nyújtott kiváló segítségért és Prof. Dr. Michael WeiЯ (Gyermek- és Serdülőkori Klinika, Köln városának klinikái) a kézirat kritikai felülvizsgálatáért.

Összeférhetetlenség
Niehues professzor tanácsadási díjat kapott Wyeth-től. Emellett megtérítette a részvételi díjakat, az utazási és szállásköltségeket, valamint az előadások díját: Abbott, Baxter, Novartis, Pfizer, Bristol Myers Squibb, ZLB Behring, Octapharma és Glaxo SmithKline. A Glaxo SmithKline-tól kapott támogatást egy általa kezdeményezett kutatási projekthez.

Kéziratos dátumok
Készült: 2013. március 28, módosított változat elfogadva: 2013. szeptember 10

A szerző címe
Prof. Dr. med. Tim Niehues
HELIOS Krefeld Klinika
Gyermek- és Serdülőkori Orvostudományi Központ
Lutherplatz 40, 47805 Krefeld
[email protected]

Hogyan kell idézni
Niehues T: A lázas gyermek: diagnózis és kezelés. Dtsch Arztebl Int 2013; 110 (45): 764-74. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0764