A LÉG ÉS DUODÉN sebészeti betegségei - PDF ΔΩΡΕΑΝ Λήψη
- gyakrabban fejlődik: - ŐSZ - TAVASZ - 3 héten át felsõ: = Ewald-triász: FÁJÁS - HIPERACIDITÁS - HDS Obs. A vérzés lehet okkult vagy klinikailag nyilvánvaló (megijeszti a pácienst, aki így orvoshoz fordul). LABORATÓRIUM: 1. a gyomornedv savasságának meghatározása: standard vagy stimulált ph-metria (+ ph monitorozás 24 órán keresztül) A gyomor normális savszekréciója 2 mєq/1h, és beadás után i.v. hisztamin (Kay-teszt) savszekréciója 20 mєq/1h. A fekélybetegségben a Kay-tesztben 40mЄq/1h nagyságrendű hipersavtartalmat regisztrálunk 2. pt. H. pylori: ureazteszt (endoszkópos); teszt pt. lejárt karbamid (C13-jelölt karbamidot adunk be utána, és 20 perc elteltével a lejárt levegő karbamid-koncentrációját úgy határozzuk meg, hogy meghatározzuk, mennyi karbamidot fogyasztott H. pylori), szerológiai vizsgálatok. A Helicobacter pylori tesztet gyomorfekélyben, de különösen DUODENAL ULCER-ben végzik. Az antrális régió nyálkahártyájában található Helicobacter pylori az esetek 70 90% -ában felelős a fekélybetegség előfordulásáért és kialakulásáért.
RADIOLÓGIA: - fülke = jóindulatú: - szabályos, rugalmas élek - kontúron kívül vannak - konvergens redők - szardella: = a mutató jele (a szemközti élen lévő izmos izomrostok görcséből adódik) 1. Pl. gyomor-nyombél BaSO 4-vel vagy egy- vagy kettős kontrasztú gasztrográf közvetlen jelekkel: fekélyfülke + közvetett jelek (szardella.) ENDOSZKÓPIA: - a választás vizsgálatát jelenti gyomor- és nyombélfekélyben - vizualizálja a fekélyt (+ periulcerosus elváltozások) - biopsziát vesz fel megerősíti a gyomor/nyombélfekély diagnózisát - ami szükséges a gyomorrákkal történő differenciáldiagnózishoz. U.G.D. Gyógyászati kezelés - higiéniai-diétás rendszer - az orvosi kezelés időtartama: 6 hét - anti-h 2 + antacid gyógyszer, vagy - protonpumpa inhibitor + antacid - H.pylori esetében: klaritromicin + amoxicillin + metronidazol - anti-h 2 a foglalatban egyedülálló 6 12 hónapig
Műtéti kezelés: GASTRECTOMY +/- VAGOTOMY GASTRECTOMY 1. A komplikáció nélküli prepyloricus és/vagy duodenális gyomorfekély kiválasztása: bulbantrectomia + bilaterális truncalis vagotomia Obs. A gyomor antrális szegmensének eltávolításával a trigeminus zóna elnyomódik, amely a gyomor antrumának szintjén helyezkedik el, ahol a gasztrin szekrécióért felelős receptorok találhatók, a gyomorsav szekréciójáért felelős három humorális tényező (hisztamin, acetilkolin és gasztrin) egyike Vagotómia (az innerváció elnyomása) gyomorból, amely az acetilkolin receptorok semlegesítését indukálja, amelyek a hisztamin receptorokkal és a gasztrin receptorokkal együtt felelősek a gyomor savas szekréciójáért) 2. Distalis gyomor reszekció (2/3): Pean-Bilroth I.; vagy - Gasztro-Jejuno-Anastomosis: Op. Hofmeister-Finsterer vagy Op. Reichel-Polya (Bilroth II). Komplikált gyomor- és/vagy nyombélfekély esetén (stenotikus) 3. Gastrojejuno-anastomosis legyengült betegeknél (erős, többszörös organizmusokkal)
B. Vagotómiák (a gyomor vagális beidegződésének elnyomása, amely az acetilkolin receptorok semlegesítését váltja ki, amelyek a hisztamin receptorokkal és a gasztrin receptorokkal együtt felelősek a gyomor savas szekréciójáért). - Nem nyombélfekélyben vagy prepylorikus gyomorfekélyben jelennek meg, komplikáció nélkül. Jelenleg kevésbé gyakori az orvosi kezelés hatékonysága miatt, amely jelentős előrelépést tett a protonpumpa-gátló gyógyszerek alkalmazásában. - Vagotómia (klasszikus vagy laparoszkópos): Trunculáris + piloroplasztika: Szelektív + piloroplasztika: Szupraszelektív: Taylor műtét (1979): elülső szeromyotomia + posterior truncalis vagotomia A fekélybetegség szövődményei - AKUT: - PERFORATIA PERITONITA ACUTS HEMORAGAT. + PENETRÁCIÓ/PERFORÁCIÓ, A KÖRNYEZETES PARENCHIMATIKUS SZERVEK (MÁJ, PANCREAS) KÖRÜL - KRÓNIKUS: - PILOR STENOSIS - MALIGNIZÁLÁS? = UG/GASTRIC RÁK? 1. Vérzés: HDS - haematemisz külsőleges 4 mint UG.
- klinikai: fekély jelei + belső vérzés jelei esetleg gyulladáscsökkentő gyógyszerek fogyasztása - paraclinical: az elveszített vér mennyiségének felmérése, endoszkópia (sürgősségi) - orvosi kezelés hemosztatikával, HE egyensúly helyreállítása, hideg hemosztatikumok a nasogastricus csövön + endoszkópos vérzéscsillapítás (injekció Adrenalinnal, szklerózissal, elektrokoagulációval, fulgurációval) - műtéti kezelés: gasztrotómia + fekélyvarrat in situ hemosztázissal 2. A perforáció lehet: behatolás: for. NEDVES. hátsó: hasnyálmirigy: klinikailag a betegnek hasfájása van az epevezeték besugárzásával: klinikailag: a betegnél sárgaság borítja a perforációt (egy szomszédos szerv által), amelyet a generalizált peritonitis 2 szakaszban bonyolíthat: I. lokalizált peritonitis II. generalizált hashártyagyulladás. szabad perforáció a peritoneumban: generalizált peritonitis: Klinikai: fekély jelei + peritonealis irritáció jelei (kontraktúra + ileus, érzékeny Douglas), Rx: pneumoperitoneum. Sebészeti kezelés: 1. Az első 6 órában perforációs varrat + tapasz epiploonal, vagy fekélykivágással és piloplasztikával Judd. 2. 6 óra elteltével: bulbantrectomia + törzs vagotomia. vagy gastrectomia 2/3 + GDA (Pean-Bilroth I). + Peritonealis öblítés + a peritonealis üreg többszöri elvezetése
PYLORIC STENOSISǍ A fekélyes betegség krónikus szövődménye, funkcionális vagy szerves lehet. Két fázisban fejlődik: I: Kompenzált fázis: klinikailag jellemzi: TÁRGY: kólika étkezési ritmussal, perisztaltikus jelleg 1. - a fájdalom kólika jellegű: - ismétlődő kólika/görcsök 2. - a fájdalom étkezési jellegű (1-3. órával étkezés után, és addig tart, amíg a gyomor teljesen kiürül) 3.- a fájdalom perisztaltikus, ritmikus + gargarizáló 4.- ± A betegeket étkezési hányás oldja meg. CÉL: Ellenőrzés: S. KÜSMAULL: láthatja azokat a perisztaltikus hullámokat, amelyek egybeesnek a fájdalommal, amelyeket az élelmiszer lenyelése vált ki. Tapintás: a perisztaltikus hullámok tapintása (± csapkodás). Hallgatás: S. BOUVERET: vízköpőket észlelnek, amelyek kísérik a perisztaltikus hullámokat II.: Dekompenzált fázis: SZUBJEKTÍV: a fájdalmak homályosabbakká válnak ((már nincsenek gyulladásos vagy perisztaltikus jellegük) - fájdalom feszültség, teltség (kényelmetlen, de könnyebben elviselhető) - a fájdalmat a régi gyomortartalmat kiűző bőséges hányás csökkenti (enyhíti), hosszú stagnáló ételekkel (több napig elfogyasztva), békés jelleggel; eleinte gyakoriak, de idővel csökkennek. - a jóllakottság érzése, amely minimális táplálékfogyasztás esetén jelentkezik.
CÉL: Ellenőrzés: puffadás, epigasztrikus puffadás, supramesocolicus hasi feszülés Tapintás: állandó taps, Hallgatás: a járás tapintásának önérzete helyzetváltozáskor. Ütés: atonikus hiperszonitás (fújtatós érzés) +: Neurológiai jelek: - paresztézia, bizsergés, tetania + Szívbetegségek, EKG (dyselectrolithemia, (Δ K, Ca, R. Alkaline). Klinikai kontextus: Elhúzódó fekély (általánosan ismert) RADIOLÓGIAI: (± fülke) + pylorus stenosis Gyomor: - I. fázis (kompenzált stenosis): élő perisztaltika (harc) - II. Fázis: - kitágult gyomor, engesztelő, gyomor a mosogatóban (amelyben a hópelyhekhez hasonló bárium esik) LABORATÓRIUM: Pylorus stenosis jelenik meg: Darrow-szindróma = alkalózis, hipoklorémia, hypokalemia + extrarenalis uremia Differenciáldiagnosztika: Gyomorrák (prepylorikus) - alattomos kezdet, egészséges, lassú, de tartósan progresszív - a daganatos impregnálás jelei - fogyás - étvágytalanság; és szellemi; - vérszegénység, jellegzetes sápadtság; A betegek alultápláltak, dehidratálódnak. Rx: rés, rés a résben KEZELÉS: Orvosi-sebészeti Orvosi kezelés: - Hemo-hidroelektrolitikus kiegyensúlyozás, önkorrekció r. Darrow;
- Energia-egyensúly helyreállítása (G./L./P./vitamin bevitel) - Sav-bázis egyensúly helyreállítása + társult betegségek kezelése (Canrdiac, Pulmonary.) Sebészeti kezelés 1. Distalis gyomorreszekció (2/3) a következőkkel: - Gastro-Duodeno-Anastomosis (Op .Péan-Bilroth I); vagy - Gastro-Jejuno-Anastomosis (Op. Hofmeister-Finsterer vagy Op. Reichel-Polya). Bonyolult gyomor- és/vagy nyombélfekély esetén (stenotikus) 2. Gasztro-jejunoanastomosis: legyengült (erős szerves, többszörös) csontokban Gyomorrák Az elmúlt 30 évben csökkenő gyakoriságú gyomorrák fontos helyen van a halálozás okait illetően; a harmadik helyen áll az emésztőrendszeri rákok között, és a 6. helyen áll a vastagbélrák, az emlőrák, a tüdőrák, a prosztatarák és a nyelőcsőrák után. Legfeljebb 50-70 év közötti, maximum 60 éves kora körül van; 40 év után a kockázat lineárisan növekszik az életkor előrehaladtával - férfiaknál gyakrabban b/f = 1,5-2. - gyakrabban az A II vércsoportban. Etiopatogenezis: A következőket inkrimináltuk: 1. 1.- A genetikai faktor öröklődése (a p53 gén és az APC deléciója). A gyomorrákok családi kórtörténete fokozott érzékenységet mutat. 2. Rákmegelőző állapotok: - Krónikus atrófiás gyomorhurut
- Gyomorfekély: a nagy görbe vízszintes meredeksége több mint 10 éves evolúciós endoszkópos monitorozással - Gyomor operált gyomorfekély esetén - Adenomatous gyomorpolipok - Gyomor-bél metaplazia - Ménétrier-betegség - Hiatal sérv 3. Krónikus fertőzés Helicobactyer pilory-val 4. - Exogén tényezők: étrend: gazdag nitrozaminokban, policiklusos szénhidrogénekben, füstölt, sós ételekben + Radioaktivitás Kóros anatómia A gyomorrák leggyakrabban a gyomor kis görbületében található. Makroszkopikus: - proliferatív forma (vegetatív) (Bormann) - fekélyes forma (rosszindulatú gyomorfekély) - fekélyes és infiltratív forma - infiltratív forma (gyomor mókus) - osztályozhatatlan forma (a kapcsolódó szempontokkal) Mikroszkópos: ADENOCARCINOMA (TRABECULAR CARCINOMA) Nagyon ritkán szarkóma. WHO besorolás: ADENOCARCINOMA: - papilláris - tubuláris - mucinous - pecsétekkel ellátott gyűrűsejtekkel CARCINOMA: - adenosquamous - epidermoid - kissejtű - differenciálatlan
A gyomorrák terjedése (kiterjesztése): - közvetlen kiterjesztés (folytonosság alapján) - nyirokinvázió: submukozális és extrinsicus plexus által okozott - vénás invázió - intraperitoneális invázió: - Epiploon - Peritoneum - Petefészek (Krukenberg Tumor) - Máj állomás: 0 Tis - in situ tumor T 1 - t = nyálkahártya, submucosal T 2 - t = izmos, suberosal T 3 - t = az egész fal, a szomszédos orgán invázió nélkül T 4 - t = az összes fal és a szomszédos org invázió NN 0 = nincs ganglion N 1 = juxtagastricus ganglionok N 2 = köztes ganglionok N 3 = köztes ganglionok N 4 = távoli ganglionok MM 0 = nincsenek metasztázisok M 1 = vannak távoli ggl metasztázisok, zsigeri MX = nem minden olyan vizsgálatot végeztek, amely kimutatta a jelenlétét, ill. nem metasztázisok A gyomorrák stádiuma (UICC) 0. szakasz: Tis N 0 M 0 IA szakasz: T 1 N 0 M 0 IB szakasz: T 1 N 1 M 0 II. szakasz: T 1 3 N 0-2 M 0 III A szakasz: T 2-3 N 1-2 M 0 III B szakasz: T 4 N o M 0
IV. Szakasz: T 4 N 1 2-3 M 0 IV. Szakasz: T 1-2 - 3 N 3 M 0 IV. Szakasz: T 1 4 N 0-3 M 1 KLINIKAI TÁBLÁZAT KLINIKAI KONTEXTIKA: - alkoholizmus, edentáció - általános okok hosszú távú cselekvés: - hasi - pszichés - toxikus Jellemzők: alattomos kezdet gyors, irreverzibilis evolúcióval I - diszpeptikus szindróma - szelektív étvágytalanság (hús, kenyér esetén), étvágytalanság - márkás utáni kényelmetlenség, epigasztrikus teljesség - hasmenés, puffadás, vizes hányás, (rákos víz) - Büdös lehelet Juxtacardialis lokalizáció: dysphagia, regurgitáció, megállító érzés. Prepylorikus lokalizáció: - epigasztrikus teltség; - fetid regurgitáció; - bőséges hányás rothadásszaggal; A száj száraz, a nyelv szabalis. II - Fájdalom (hiposzthén karakterekkel) - nehézség, nyomás érzés formájában jelentkezik, homályos, diffúz, tompa. - hely: epigastrium jelenik meg. - nem befolyásolja egyértelműen az étel: - súlyosbíthatja a teli gyomor; - nem enyhíti lúgos (tej) lenyelés; - savas ételek megnyugtathatják; - nincs pontos ritmusa: megjelenhet azonnal étkezés után, és hosszú ideig tarthat CÉL
ELLENŐRZÉS: - lesoványodás, sápadt bőr: - piszkos (földes) - szalmasárga jellegzetes ÉRZÉKELÉS: - fájdalmas epigasztrikus dagasztás (
) - kemény, szabálytalan epigasztrikus daganat (az esetek 50% -ában) - szabálytalan hepatomegalia, - pres bal bal supraclavicularis ganglion (bal supraclavicularis adenopathia): Wirow Troisier jel - bal petefészek tumor (Krukenberg - metasztázisok a Douglas-tasak alján) - a hullám jele ascitesben (Mts peritonealis) PERCUTION: - clapotage à jeune (stenotikus formában) - megnövekedett máj tompa (hepatomegalia) - ascitesen a szárakon elmozdítható tompa (Mts peritoneal) Meghallgatás: - clapotage à jeune a stenotikus formákban Általános jelek (NEOPLASTIC IMPREGNATION) - Kezdetben szelektív inappetencia (hús esetén), majd súlyos - Jelentős fogyás Progresszív, jelentős cachexia - Súlyos jellegzetes sárga szalma vérszegénység - Jelentős fizikai és szellemi aszténia Általában kiváltja: hemo-hidroelektrolitikus egyensúlyhiányok + sav-bázis szövődmények: - súlyos vérszegénység, lázadó - vérzés - pyloric/cardialis stenosis - sárgaság (máj STD-k) - fistulák, ritkán perforáció Paraclinical vizsgálatok 1. Ex: radiológiai: - rés (vegetatív formában) - rosszindulatú fülke (fekélyes formában): nyak a résben
- nem jön ki a kontúrból - merev falakkal rendelkezik - nem mutatja a redők konvergenciáját (a redők rendezetlenek) - a fülke peremei eltörtek . 2. Endoszkópia: a leghasznosabb vizsgálatot jelenti, mivel: vizualizálja a rákot és lehetővé teszi az irányított biopsziát (a biztonságos, amely megerősítheti a rák diagnózisát). 3. Pl. C.T, R.M.N., Ultrahang (kiemeli a ggl. És a zsigeri MTS . valamint a tumor kapcsolatát a szomszédos szervekkel). 4. A gyomormosó folyadék citológiai vizsgálata - A gyomornedv tetraciklin fluoreszcenciája: tetraciklin beadása után (1 g/nap 5 nap) - A daganatsejtek ultraibolya fényben fluoreszkálnak; - pl. citológiai ecseteléssel és gyomormosással LABORATÓRIUM: - Hemogram: súlyos vashiányos vérszegénység. (normo vagy mikrocita) - jelentősen megnövekedett ESR, - REJTETT VÉR + okkult vérzés: Gregerssen-teszt, Adler - Összes fehérje = csökkenti a szérum albumint, növeli a szérum Haptoglobint - 25% normosavasság +
növeli az LDH-t a gyomornedvben +
növeli a β-glükuronidázt a gyomornedvben - Ki67 antigén prognosztikai faktor - CA 19-9, T.P.A. (Szöveti polipeptid antigén) - + ACE
- a gyomornedvben (90%) jelen van a vérben kezdettől fogva a prop. 60% előrehaladott stádiumban nagyon fontos műtét utáni ACE adagolás: Megfigyelés - az ACE csökken a műtét után bejelenti a gyógyulást - az ACE fennmarad vagy növekszik = gyanús. posztoperatív kiújulás - P *: növekszik a neoplasztikus sejtek felvétele - F. Lúgos növekedés (az STD-k jelenlétét jelzi) - Elektrolit-egyensúlyhiány, A-B = stenotikus formában történő hányással Differenciáldiagnózis: I - gastritis, gastroduodenalis fekély, pancreatitis, affektál. máj-epe) II - Jóindulatú gyomortumorok - Hepatobiliaris daganatok: - jóindulatú - rosszindulatú - Hasnyálmirigy daganatok: - jóindulatú - rosszindulatú - Vastagbéldaganatok - Epiploikus áttétek - jóindulatú - rosszindulatú Evolúció/prognózis: súlyos - kezelés nélkül. 1 év túlélés a kezdetektől; - kezeléssel: Túlélés a műtét után 5 évvel: - I. szakasz: - 80-90% - II. szakasz: - 70% - III. szakasz: - 40% - IV. szakasz: - 9-22% Szövődmények: - perforációk - vérzések - szövődmények fertőző: perigastritis, az alsó végtagok phlebitis
KEZELÉS: radiokémiai-műtéti A műtéti kezelés a) szükséges: sürgősségi esetekben (perforációk, vérzések) b) választott: 1. palliatív 2. gyógyító 1. kezelés. Chir. palliatív: enyhíti a helyi szövődményeket, gyógyító cél nélkül: - tisztító gasztrektómia; - szövődmény kezelése: (sipoly, vérzés, szűkület, sárgaság stb.) - gastroentero-anastomosis, bilio-emésztő anastomosisok, gastrostomiák stb. 2. Kezelés. Chir. gyógyító (radikális) célja a daganat onkológiai korlátokkal történő kimetszése és a megfelelő nyirokállomások: - GASTRECTOMY - ÖSSZESEN (kevesen kedvelik) Eso-Jejuno-Anastomosis (eso-jejunal anastomosis Y típusú Roux esetében). - DISTAL SUBTOTAL GASTRECTOMY: (lehetőleg a gyomorrák antropillusos helyén) Gastro-Jejuno-Anastomosis esetén Mindkettő az első ggl állomás (D1) vagy a három ggl állomás első két (D2) nyirokcsomóinak kivágásával) Obs. A gyomor nyirokcsomói három szinten vannak elrendezve: - N 1-3 cm. a daganat. - N 2 a celiakia törzsének ágain helyezkedik el. - A tumortól legtávolabbi N 3: portális triád, retropancreaticus, mesentericus gyökér, paraaorta. D 1 művelet: subtotal vagy total gastrectomia + a nyirokcsomók kivágása N 1.
D 2 művelet: subtotal vagy totális gastrectomia + a nyirokcsomók kivágása N 2. Adjuváns kezelés intraoperatív sugárterápia kemoterápia: monokemoterápia (Mitomycin C-vel, 5-Fluorouracil-nal), polikemoterápia (FAM kombinációja: 5-FU, Doxorubicin, Mitomycin C). Hypertrophiás pylorus stenosis Egyéb gyomor-duodenális rendellenességek Antropylorus fibro-izmos atresia vagy pyloric myomatosis - egy veleszületett elváltozás késői megnyilvánulásának tekinthető, amelyhez gyulladásos elemeket adtak. Ez tartós vagy ismétlődő elhúzódó pylorospasmusnak is tulajdonítható. A klinikai tünetek 30 év után jelentkeznek, és epigasztrikus fájdalomból állnak, amely étkezés után fokozódik, és amelyet lúgos gyógyszeres kezelés vagy hányás nem befolyásol. Rx. Kiemeli a BARRET jelét: minden vagy semmi (a tranzit (barit) teljes megszűnése pilórikus szinten - és változó idő elteltével a záróizom hirtelen kinyílik, és a gyomor tartalmát teljesen kiürítik.