A legfontosabb tünet impulzus-szinkron fülzaj

Képalkotás és klinikai differenciáldiagnosztika

Pulzáló tinnitus - képalkotás és differenciáldiagnosztika

Hofmann, Erich; Behr, Robert; Neumann-Haefelin, Tobias; Sógor, Konrad

elemeket
Szerzői
Ábrák és táblázatok
irodalom
Betűk és megjegyzések
statisztika

Háttér: Az idiopátiás fülzúgással ellentétben a pulzusszinkron fülzajok esetén a legtöbb esetben konkrét ok található. A mindennapi klinikai gyakorlatban azonban gyakran bizonytalan a keresendő eredmények és a vizsgálati stratégia.

Módszerek: Szelektív szakirodalmi kutatás és a beteg saját kollektívájának értékelése.

Eredmények : A fülben lévő pulzus-szinkron zajok polydiológiai tünetek. Eddig hiányoztak a prospektív tanulmányok. Az impulzus-szinkronizált fülzúgáshoz működőképes hallásszervre, valamint valódi fizikai zajforrásra van szükség, amelyet bizonyos körülmények között a vizsgáztató akár tárgyilagosítani is tud. Célszerű a zajokat a keletkezés helye szerint osztályozni: artériás, arteriovenózus átmenet és vénás. Az artériák tipikus okai az arteriosclerosis, a disszekció és a fibromuscularis dysplasia. Az arteriovenózus fisztulák és a koponya tövében lévő vaszkuláris daganatok az elváltozások gyakori képviselői az arteriovenózus csomópont szintjén. A vénás zajok esetén gyakran intrakraniális hipertóniát találnak okként, valamint a bazális vénák és orrmelléküregek rendellenességeit és normális változatait, mint hajlamosító anatómiai tényezőket. Saját betegcsoportunkban a vaszkuláris temporális csontdaganatok voltak a leggyakoribbak (16%), majd normális vénás variációk vagy rendellenességek (14%) és vaszkuláris szűkületek (9%) következtek. A duralis arteriovenous fistulák, a gyulladásos hyperemia és az intracranialis hipertónia voltak a negyedik leggyakoribbak, egyenként 8% -kal.

Következtetések: A klinikai és képmorfológiai eredményeket mindig együtt kell értékelni. A gondos anamnézis és a klinikai vizsgálat a képalkotó módszerek hatékony alkalmazásának alapja a pulzus-szinkron fülzúgás okának feltárására.

A fülzúgás olyan zaj tudatos, többnyire nem kívánt érzékelése, amely önkéntelenül felmerül vagy látszólag felmerül az érintett személy fülében. Legtöbbször nincs igazi fizikai hangforrás. Ez a nem pulzáló fülzúgás a hallás meghibásodásának tulajdonítható (1). A betegek kevesebb, mint 10% -ánál a fülzaj impulzusszinkronban van (2). Ha ezt a vizsgáztató is meghallgathatja, akkor objektiválhatónak nevezzük. A hallásnak épnek kell lennie impulzusszinkronizált fülzajjal, mert általában valódi fizikai zajforrás van (3). Az impulzus-szinkron fülzúgás ezért a „fizikai fülzúgás” vagy a „szomatoszonok” (4) ernyőfogalom alá tartozik. Két oka tűnik hihetőnek a fejlődése szempontjából:

A véráramlás sebessége növekszik, vagy a vér áramlási tulajdonságai megváltoznak, ami miatt a lamináris áramlás elszakad, és az ebből eredő helyi örvények hallhatók.
A saját test normális áramlási zajait intenzívebben érzékelik, akár a belső fülben bekövetkező változások révén, a csontvezetés erősödésével, akár egy hangvezetési zavarral, a külső zaj elfedő hatásának kiküszöbölésével.

Az impulzusszinkronizált fülzajok többnyire egyoldalúak, kivéve az ok-okozati érrendszeri patológiát kétoldalúan. A közelmúltban egy úgynevezett szomatoszenzoros pulzáló fülzúgást vitattak meg, olyan hangot, amelyet nem hangsúlyoznak az oldalon és nincs vaszkuláris oka (5).

Az ok gyakran pulzusszinkronizált fülzaj esetén keresendő. Az anamnézis és a célzott klinikai vizsgálat mellett a képalkotó technikák fontos szerepet játszanak a diagnózis felállításában. De a gondos keresések ellenére az érintettek 30% -a még mindig nem találja meg azt, amit keres (6).

Ez az áttekintés szelektív szakirodalmi keresésen és a szerzők betegpopulációjának elemzésén alapul. Az irodalomkutatást a PubMed-ben végezték, és időkorlátozás nélkül figyelembe vették a cikkeket, az esetsorokat és az esetjelentéseket. A szerzők visszamenőlegesen keresték saját betegcsoportjukat saját betegeik 2003–2012 közötti radiológiai jelentéseiben a (pulzusszinkronizált vagy pulzáló és a [fülzaj vagy fülzúgás]) kulcsszavakra.

Az 1. táblázat mutatja a talált 77 beteg eredményét (M/W 26/51, átlagéletkor 56 év). 38 esetben a zaj jobbra, 27-ben balra lokalizálódott. Tizenkétszer nem volt oldalirányú hangsúlyozás. A szerzők lényegesen ritkábban találtak okot ezekre a nem lateralizált fülzajokra, mint az egyoldalúságra (42% szemben 88%, Fisher-teszt, p = 0,001). Az eddigi legnagyobb publikált esetsorozatban a jelentett gyakoriságok közötti óriási különbségek szembetűnőek, valószínűleg a különböző betegszelekció és a különböző diagnosztikai utak eredménye. Lehetséges tanulmányok nem léteznek.

A pulzus szinkron fülzúgás formái

Az irodalomban előnyben részesített szubjektív zajok - amelyeket csak a beteg hall meg - és objektív zajok - amelyeket a vizsgáztató is észlel - attól függ, hogy a zaj keresése mennyire intenzíven zajlik és nem tükrözi az okot. A szerzők ezért olyan osztályozást alkalmaznak, amely jobban orientálódik a zaj keletkezési helyére és patofiziológiájára: Pulzusszinkronos fülzúgás léphet fel az artériás combban, a vénás oldalon és a kettő között, azaz a kapillárisokban vagy az arteriovenózus csomópontban.

Vaszkuláris szűkület - az arterioszklerotikus plakkok és a fej és a nyak erek szűkületei okozzák a pulzusszinkron fülzajok leggyakoribb okát idős embereknél (1). A zaj oka ellentétes lehet a klinikával is: a szemközti oldalon lévő érelzáródás a nyitott érben az áramlás kompenzációs gyorsulását okozza, amely ezután zajként tünetessé válik.

A fibromuscularis dysplasia, egy szegmentális, nem atheromatosus és gyakran szűkülő érbetegség, különösen a fiatalabb embereknél okozhatja a pulzusszinkron fülzajt. A vaszkuláris disszekció szintén a túlnyomórészt fiatalabb betegek körében a szteno-okkluzív vaszkuláris betegségek egyike: az ér lumenét egy fal hematoma szűkíti. A betegek általában akut nyaki fájdalomra panaszkodnak. Az ereket kísérő nyaki szimpatikus idegrendszer károsodása ipsilaterális Horner-szindrómához vezet. Az agyi trombembólia vagy az agyi véráramlás hemodinamikai instabilitása által okozott agyi infarktusok félnek. Az angiográfiai vizsgálat az intimában lévő könnyeket tárja fel membránokkal és intim csomókkal, vagy hosszúkás szegmentális lumen szűkületekkel a fal hematoma révén. Ez az intramuralis vérzés gyakran közvetlenül kimutatható mágneses rezonancia képalkotással (1. ábra). A késői szakaszban hamis aneurizmák alakulhatnak ki az intimus helyén (7).

Az agyat ellátó artériák megnyúlásait és hurkait alkalmanként megemlítik a pulzus-szinkron zaj okaként a fülben (3), de mivel ezt a megállapítást gyakran tünetmentes - főleg idősebb - betegeknél is megfigyelik, körültekintően kell tekinteni rá, és nem szabad figyelembe venni a másik ok.

Aneurizmák - A belső carotis artéria vagy a gerinc artéria aneurizmái gyakran turbulens véráramláshoz vezetnek, de meglepő módon ritkán jelennek meg klinikailag pulzusszinkron fülzajként. Kivételt képeznek az aneurizmák boncolgatása (3).

Az artériák anatómiai normaváltozatai és anomáliái - A ritka „méhen kívüli” belső carotis artériát, a carotis-cochleáris dehiscenciát és a perzisztens stapedia artériát számítógépes tomográfiával diagnosztizálják (8-10). A belső hallójáratban lévő vaszkuláris hurkok túl gyakran figyelhetők meg az impulzus-szinkron fülzajjal rendelkező egyéneknél (11). Az áramlási zaj csontvezetés útján történő átadása a belső fülbe valószínűleg a lüktető fülzúgás oka (12). A teljesség kedvéért megemlítik a belső fül mikroszkópos érrendszeri rendellenességeit (13).

Az arteriovenózus fisztulák gyötrelmesen hangos, impulzusszinkronizált sziszegést okozhatnak, amelyet a vizsgáztató gyakran hallhat. Sok érintett beteg mögött diagnosztikai odüsszia állt. A fistulák tényleges kockázati potenciálja nem magában a rövidzárlatban rejlik, hanem a vénás elvezetés anatómiájában. Ez meghatározza, hogy a fülzaj mellett neurológiai szövődmények (fokális tünetek, koponyaűri nyomás, koponyán belüli vérzés) is előfordulhatnak-e (14).

A fejfájás mellett a pulzusszinkronizált fülzavarok a leggyakoribb klinikai tünetek a duralis iv. Sipolyok, az agyi vénákhoz vagy az orrmelléküregekhez kapcsolódó szerzett arteriovenózus rövidzárlat-kapcsolatokban (3). Az artériás mellékágak főleg a nyaki artéria duralis ágaiból származnak. Az occipitalis artéria a leggyakrabban érintett. Ezért a mastoiddal való összenyomódásuk gyakran a zaj csökkenéséhez vezet.

Mivel a rövidzárlatok a dura materben vannak, a CT vagy az MRI gyakran csak közvetett információt szolgáltat (15, 16). Az MR angiográfiában is a változások többnyire finomak (esettörténet). A diagnosztikai arany standard tehát a digitális kivonás angiográfiája (DSA). A Dural AV fistulák a fül objektív zajának klasszikus okai, de nem minden duralis AV fistula okoz fülzúgást, amelyet szintén objektiválni lehet (17, 18). A terápia endovaszkuláris embolizációból és/vagy idegsebészeti extirpációból áll.

A közvetlen iv. Fistulák vagy az agyat ellátó nagyobb artériák sérüléséből, vagy a környező vénás plexus extraduralis aneurysmájának felszakadásából származnak. A klasszikus a carotis-cavernosus sinus fistula koponya alaptörésben. De figyelembe kell venni a csigolya-csigolya sipolyokat is (a csigolya artéria és a csigolya vénás plexus között) (2. ábra). A duralis iv. Fistulákhoz hasonlóan a vénás kiáramlás is meghatározza a klinikai tüneteket. További kockázati potenciál abban rejlik, hogy megérintik az agyat ellátó ereket. Csak az általában elvégzendő endovaszkuláris intervenciós terápia miatt nem lehet nélkülözni a digitális kivonási angiográfiát (DSA) - mint a duralis iv. Fistulák esetében.

A pial iv. Vaszkuláris formációk veleszületettek és az agyban fekszenek. Neurológiai tüneteket okozhatnak, de a pulzus szinkron fülzúgása ritka (19).

Az érrendszeri daganatok tipikus képviselői a paragangliomák ("glomus tumorok"), a koponya tövének jóindulatú daganatai. A pulzusszinkronizált fülzaj az egyik vezető klinikai tünet a timpan és jugularis paragangliomákban. Az esetek 10% -ában a paragangliomák mindkét oldalon előfordulnak, és ezután kétoldalú tüneteket okozhatnak (20). A dobhártya paragangliomák otoszkóposan vöröses, lüktető tömegként láthatók a dobhártya mögött. A nagyobb nyaki paragangliomák elsősorban a nyaki foramenokban nőnek. Amíg nem törnek be a dobüregbe, otoszkóposan nem láthatók. Ezzel szemben az otoszkóposan látható paragangliomák csak akkor lehetnek a jéghegy csúcsa, ha a daganat nagy része extratympanikus. Ezért a paraganglioma gyanúja mindig finom metszeti képalkotást indokol. DSA csak a preoperatív tumor embolizációval összefüggésben szükséges.

A pulzáló fülzúgást a koponya tövének egyéb vaszkuláris daganatai, különösen a temporális csont (metasztázisok, bazális meningioma, hemangioma, Heffner-daganat), vagy Paget-kór is okozhatja (21, 22).

Kapilláris hyperdemia - az akut otitisben a pulzáló lüktetés a fülben könnyen tisztázható a kórelőzmény és a klinikai vizsgálati eredmények alapján. Az otosclerosis összefüggésében az ovális ablak körüli arteriovenózus mikrofisztulák impulzus-szinkron fülzúgáshoz vezetnek (1).

Testünk áramló vére folyamatosan áramlási zajokat produkál. Ezek általában tudat alatt vannak (10). Csak akkor hallhatók, mint általában vénás fülzúgás, ha olyan hangosak, hogy a hallószervek és a hallórendszer már nem képesek elnyomni őket. A szinte elfelejtett suttogó suttogás a sztetoszkóppal hallható, és a véráramlás változásainak tulajdonítható - leginkább vérszegénység esetén. Az ebből eredő turbulencia zümmögő csúcsszerű zajként hallható.

Ha nincs más vénás rendellenesség, a vénás fülzúgást gyakrabban észlelik a jobb oldalon, mint a bal oldalon, mert az esetek 70-80% -ában a jobb nyaki vénák dominánsak (23). Általában úgy tűnik, hogy a fülben lévő vénás zajokat az anatómiai hajlam kedvez, és élettani körülmények váltják ki. Ez megmagyarázza azt is, hogy miért tűnhetnek el olyan spontán módon, mint amilyennek megjelentek. A nyaki vénák kötését - a választott terápiát - ezért makacs esetekre kell fenntartani, magas szenvedéssel.

Koponyaűri magas vérnyomás - pulzusszinkron fülzajt okozhat a koponyaűri nyomás növekedése (24). Az egyik ok - különösen fiatal, túlsúlyos nőknél - a "pseudotumor cerebri", amelyet megfelelőbben idiopátiás koponyaűri magas vérnyomásnak neveznek. A fő tünetek a fejfájás és a csökkent látásélesség. A betegek 65% -ánál pulzusszinkronizált fülzaj van (25). A mágneses rezonancia képalkotás során gyakran kiderül egy úgynevezett „üres sella”, a szeszes arachnoid prolapsusa a supraselláris tartályoktól a sellae diafragmán át az intrasellárisig. Különös figyelmet kell fordítani a vénás orrmelléküregek szűkületére. A vérvezetők - az intrakraniális hipertónia következtében - kívülről összehúzódhatnak, de fordítva, az elsődleges sinus stenosis is oka lehet a koponyaűri nyomás növekedésének. A klinika mellett diagnosztikusan úttörő az ágyéki lyukasztás CSF nyomásméréssel, amelyet képalkotó módszerekkel nem lehet pótolni. A kezelés CSF-enyhítő szúrásokból vagy operatív CSF-elvezetésből áll (ventriculo- vagy lumboperitonealis sönt, az optikai hüvely fenestrációja).

Intrakraniális hipertónia esetén mindig szem előtt kell tartani, hogy agyi sinus trombózis is kiválthatja. Egyoldalú transzverzális sinus trombózis esetén a vénás vérnek a nyílt szemközti oldalon kell lefolynia, hogy az ott megnövekedett térfogat-terhelés zajhoz vezethessen.

Az intrakraniális nyomás növekedésének további okai az agyi daganatok és más koponyaűri tömegek, a craniocervicalis átmeneti rendellenességek, a craniostenosisok és a hydrocephalic CSF kiáramlási rendellenességek.

A vénák és a sinus atypia anatómiai normaváltozatai, anomáliái a nyaki vénagumóban elősegítik a vénás fülzaj kialakulását. Ezek közé tartozik egy felfelé álló, szokatlanul széles oldalirányú, egy nagy és egy diverticulum-szerű földgömb. Ugyanakkor óriási az egyének közötti ingadozás, és az említett fajták gyakori, tünetmentesen járulékos leletek (26–28). Ugyanez vonatkozik a emissziós vénákra (condyláris vagy mastoidális emisszárok), amelyekről állítólag fülzajok társulnak, de amelyek rendszeresen előfordulnak.

A kiálló, dehiszcens izzó otoszkóposan látható, mint egy élénk szerkezet a dobhártya mögött. A dehiszkáló földgömbbel rendelkező betegek vezetőképes halláskárosodást szenvedhetnek, ha a földgömb érintkezik a csontokkal és akadályozza mozgékonyságukat. Ha a földgömb bitorolja a csontos labirintus kapszulát, akkor létrejön egy úgynevezett harmadik ablak, amelyen keresztül a hanghullámok elszöknek. Ez szintén rontja a hangvezetést, hasonlóan a félköríves csatorna dehiszcenciájához vagy a kolesteatomához (29).

A sigmoid vagy keresztirányú sinus divertikulái vénás kiemelkedések, és a kalotte belső fülén keresztül nyúlnak ki a diploákba (3. ábra). A helyi áramlási turbulenciát vénás fülzúgásként érzékelik (30). A szűkületek, az orrmelléküregek szűkületei és szegmentációi (különösen a keresztirányú szinusz) pulzusszinkron fülzajjal is összefüggenek (31).