A lisztérzékenység gyermekkorban - korai diagnózis biztosítása! • háziorvos online

Az orvostudomány kaméleonjának tekintik: celiakia. A gabonafehérje-glutén által kiváltott immunológiailag kiváltott szisztémás betegség általában kora gyermekkorban alakul ki. Bár nagyon érzékeny és specifikus szerológiai teszt áll rendelkezésre a szöveti transzglutamináz (tTG-IgA) elleni autoantitestekkel, a betegek csak egy részét diagnosztizálják helyesen. Az Európai Gyermekgasztroenterológiai, Hepatológiai és Táplálkozási Társaság (ESPGHAN) új irányelvei a celiakia-szerológiát helyezik előtérbe.

A vérvizsgálat vashiányos vérszegénységet és a szöveti transzglutamináz (tTG-IgA) elleni jelentősen megnövekedett autoantitesteket tár fel, amelyek a határérték tízszeresei. A gyermek gasztroenterológiai központba történő beutalás után a szülőket és a gyermekeket tájékoztatják a lisztérzékenység nagyon nagy valószínűségéről, és a diagnózist megerősítik felső endoszkópiával és duodenális biopsziával vagy anélkül. Az endomysium elleni autoantitestek második pozitív szerológiája (EMA-IgA) megerősíti a lisztérzékenységet; a mély fájdalomcsillapító szedációban végzett biopszia mellőzhető. Táplálkozási tanácsokat szerveznek. A tünetek az egész életen át tartó, szigorúan gluténmentes étrendre való áttérés után gyorsan javulnak.

A lisztérzékenység egy immunológiailag közvetített, enteropátiával járó szisztémás betegség, amelyet genetikailag hajlamos embereknél a glutén vált ki (HLA-DQ2 és/vagy -DQ8) (lásd az esetjelentést). A normál populációban 1% körüli elterjedtség mellett ez bármi más, csak ritka [1], és a be nem jelentett esetek száma magas: az érintettek csupán 10% -át ismerik fel [2].
Az alkalmatlan tesztek vagy az eredmények téves értelmezése miatti hamis pozitív diagnózisok szintén gyakoriak a gyakorlatban, és szükségtelen korlátozásokhoz vezetnek a beteg számára.

Tünetek és kockázati csoportok

Sok orvos tévesen feltételezi, hogy a lisztérzékenység mindig gyomor-bélrendszeri vagy felszívódási zavarokkal jár, például krónikus hasmenéssel, hasi fájdalommal, súlycsökkenéssel vagy boldogulási kudarccal. Az új irányelvek ugyanakkor hangsúlyozzák az olyan nem specifikus jelek fontosságát, mint a fáradtság vagy az emelkedett májértékek (lásd 1. táblázat) [3]. Jelentősen megnő a lisztérzékenység kockázata a lisztérzékenységben szenvedők első fokú rokonaiban, valamint más autoimmun betegségben vagy bizonyos szindrómában szenvedő betegeknél [3, 4].
A szöveti transzglutamináz (tTG-IgA) elleni celiakia-specifikus autoantitesteket évente két-hat éves kortól, két-három évente hat-18 éves korig kell ellenőrizni, még akkor is, ha (még) nincsenek kezeletlen cöliákia jelei. Az azonnali diagnózis érdekében az orvosnak mindig gondolkodnia kell a cöliákia-specifikus antitestek tesztelésén, ha a betegnek megfelelő kórtörténete van.

A lisztérzékenységre specifikus antitestek szűrése

Az új ESPGHAN irányelvek csak a szöveti transzglutamináz (tTG-IgA) és a teljes IgA kombinációjával szembeni autoantitestek meghatározását javasolják kezdeti tesztként a lisztérzékenység gyanúja esetén vagy annak kizárására (2. táblázat). Ez az eljárás nagyon nagy diagnosztikai pontosságot kínál és nagy gyanú mellett is nagyvonalú szűrést tesz lehetővé. A törvényben előírt egészségbiztosítással rendelkező betegek költsége körülbelül tíz euró. Az IgG-alapú antitestek vizsgálata szöveti transzglutamináz (tTG-IgG), endomysium (EMA-IgG) vagy dezamidált gliadin peptidek ellen csak szelektív IgA-hiány vagy alacsony összes IgA esetén (az esetek kb. 2-3% -a) hasznos [3]. Ez a megközelítés a legnagyobb költség-haszon hatékonyságot kínálja. Egyes laboratóriumok csak általános "Celiac Disease Serologiával" rendelkeznek, amelyek közül a kérelem űrlapján választhatnak. Itt az orvosnak kezdetben csak kifejezetten kérnie kell a tTG-IgA-t és a teljes IgA-t.

További diagnosztika

További diagnosztikát végeznek a tTG-IgA és az összes IgA eredmények alapján (1. ábra). Egyértelműen negatív tTG-IgA és egyidejűleg normális vagy megnövekedett teljes IgA esetén a cöliákia nagyon nagy valószínűséggel kizárható, feltéve, hogy nincsenek kockázatok a hamis-negatív szerológiára (immunszuppresszív terápia, alacsony gluténfogyasztás, különösen dermatitis herpetiformis Duhring). Egyéb differenciáldiagnózisokat kell figyelembe venni klinikai tünetekkel rendelkező betegeknél.

Az iránymutatások minden más esetben konzultációt vagy közvetlen beutalást javasolnak gyermek gasztroenterológushoz [3]:

pozitív tTG-IgA
negatív tTG-IgA, de a hamis negatív szerológia kockázata
immunszuppresszív terápia
alacsony gluténfogyasztás
V. a. Dermatitis herpetiformis Duhring
alacsony teljes IgA vagy szelektív IgA hiány
tTG-IgA a határérték alatt vagy felett (kb. 1-3-szor)

Ez utóbbi esetben meg kell kérdőjelezni a kellően magas gluténbevitelt, és néhány hét múlva szerológiai ellenőrzés ajánlott fokozott gluténfogyasztással, különösen, ha nincsenek vagy csak kisebb tünetek jelentkeznek. Kockázati csoportokban, például 1-es típusú cukorbetegségben vagy pozitív családi anamnézisben szenvedő betegeknél az átmeneti vagy ingadozó alacsony pozitív tTG-IgA nem ritka, de általában (még) nincs betegségértékük.

Az alábbi esetekben a gyermek gasztroenterológusnak a felső diagnosztizálás megerősítéséhez el kell végeznie egy felső endoszkópiát, legalább öt nyombélbiopszia eltávolításával:

pozitív tTG-IgA az adott teszt határértékének tízszerese alatt
pozitív IgG-alapú antitestek (tTG-/EMA- vagy DGP-IgG) IgA-hiány/alacsony teljes IgA esetén

Mivel a villus atrófia általában foltokban jelentkezik, a gyermek gasztroenterológus elegendő számú biopsziát vesz fel (legalább egyet a duodenális izzóról és legalább négyet a leszálló rész második vagy harmadik szakaszáról) [3, 4]. A biopsziák helyes tájolása rendkívül fontos, mivel az átlósan vagy vízszintesen vágott szövetminták nem teszik lehetővé a diagnózist [3, 5]. A biopsziákat a Marsh (-Oberhuber) szakaszai szerint értékelik [6]:

Marsh 0: normál villus és kripta architektúra
1. mocsár: az intraepithelialis limfociták nem specifikus növekedése (IEL, ≥ 25/100 enterocita)
Marsh 2: emellett kripta hyperplasia
Marsh 3 (A - C): további (al) teljes villus atrófia

Ha a szerológia a Marsh 2 vagy 3 (A - C) kombinációval pozitív, akkor a lisztérzékenység diagnózisa megerősítést nyer [3, 4]. Ha az eredmény Marsh 0 vagy 1, akkor meg kell kérdőjelezni, hogy az endoszkópia előtti várakozási idő alatt csökkent-e a gluténfogyasztás, túl kevés biopsziát készítettek-e, vagy a biopsziák helytelen orientációja vezetett-e villus műtárgyakhoz és helytelen leletekhez. Csak akkor beszélhetünk potenciális cöliákiáról, ha ezeket a buktatókat kizárták és az EMA-IgA autoantitestek pozitívnak bizonyultak. Általános szabály, hogy a beteg normális étrendet folytat, és szorosan elvégzik az utóellenőrzéseket, és a megfelelő időben újból endoszkópiát végeznek. Ha a villous atrophia a felső endoszkópia véletlenszerű megállapítása, és a szerológia negatív, a celiakia rendkívül valószínűtlen. Figyelembe kell venni a villus atrophia egyéb differenciáldiagnózisát is [7].

A diagnózis megerősítése biopszia nélkül

Az új irányelvek szerint a tünetek jelenléte és a HLA-DQ2/DQ8 genetikai cöliákia markerek viszonylag drága tipizálása már nem szükséges ehhez a forgatókönyvhöz. A genetika tisztázatlan esetekben indokolt, pl. B. ha a beteg sokáig gluténmentes étrendet követett. Negatív HLA markerek esetén a lisztérzékenység kizárt, ha az összes releváns kockázati allélt figyelembe vették a gépelés során [3]. A pozitív bizonyítékok azonban nem igazolják a lisztérzékenységet.

Terápia és nyomon követés

Az intenzív kutatások ellenére az egyetlen, de nagyon hatékony terápia az egész életen át tartó, szigorúan gluténmentes étrend [3].
De csak a diagnózis felállítása után kezdheti el a fogyókúrát. Mivel a gluténmentes étrend összetett, és jelentősen korlátozza az érintettek mindennapjait és életminőségét, az étrend-tanácsadást mindig képzett táplálkozási tanácsadónak kell nyújtania, aki tapasztalt cöliákiában szenved, mint általában a gyermekek gasztroenterológiai központjaiban [4, 9]. A Deutsche Zöliakie Gesellschaft eV szintén nagyon jó támogatási és információs kört kínál. V. .

Az étrend megfelelő betartása esetén a tünetek általában gyorsan javulnak. A diagnózis idején a megfelelő tápanyaghiányt ideiglenesen pótolni lehet kiegészítőkkel, a további folyamat során általában nincs szükség kiegyensúlyozott gluténmentes vegyes étrendre [10]. Az antitestek és a bélnyálkahártya normalizálása eltarthat néhány hónaptól két évig, és egyes esetekben tovább. A rendszeres utólagos ellenőrzéseknek (először körülbelül hat hónappal a gluténmentes étrend kezdete után, majd félévente, amíg a szerológia normalizálódik, évente, ha a megfelelés jó) a következő intézkedéseket kell tartalmazni:

Kórtörténet, beleértve a gluténmentes étrend betartását
Antropometria (percentilisek a hosszúság növekedéséhez, súlyhoz, BMI-hez)
A pubertás szakaszai Tanner szerint
tTG-IgA (vagy IgG-alapú antitestek, ha az összes IgA alacsony)

A haladás figyelemmel kísérésére rutin endoszkópia nem szükséges gyermekeknél vagy felnőtteknél [4, 11]. Ha nincs klinikai és/vagy szerológiai válasz, a tapasztalt táplálkozási tanácsadás a pácienssel és a szülőkkel együtt azonosíthatja az étkezési hibákat és megoldásokat találhat. A cöliákia refrakter formája (válaszhiány az étrend szigorú betartása ellenére is) csak ritkán fordul elő felnőtteknél, gyermekeknél nem.

A páciens hosszú távú felkészítése a gluténmentes étrend önfüggő betartására és a rendszeres utóellenőrzésre vonatkozó megállapodásoknak a pubertás (strukturált átmenet) előtt meg kell kezdődniük annak érdekében, hogy megalapozzák a felnőttek megfelelő megfelelését és kezelését [12].

Dr. von Hauner Gyermekkórház

Ludwig Maximilians Egyetemi Kórház

Összeférhetetlenség: KW: nincs bejelentve, az SK előadói díjat kapott a ThermoFischertől. Ingyenes, EU által finanszírozott interaktív e-learning program az érintettek és az egészségügyi szakemberek számára a http://www.zoeliakie-verhaben.de oldalon található.

Megjelent: A háziorvos, 2020; 42 (7), 20–23