A májcirrhosis, a nyelőcső visszérek, az ascites és a carcinoma szövődményei
összefoglaló
A vérző nyelőcső-varikumok kezelése endoszkópos lekötésen alapul. Az elsődleges profilaxisban a nem kardioszelektív béta-blokkolók kezelik az első választást.
Az ascites kezelése csökkentett nátriumtartalmú étrenden és vizelethajtókon, elsősorban spironolaktonon alapul, amelyet szükség esetén hurok diuretikummal kombinálnak. A refrakter ascitesben a paracentézis vagy a transzjugularis intrahepatikus portoszisztémás shunt (TIPS) két lehetséges kezelést jelent. A cirrhosisban szenvedő betegeknél fokozott a hepato-cellularis carcinoma kialakulásának kockázata. A műtét csak korlátozott esetekben lehetséges. A perkután destrukciós technikák túlélést kínálnak, hasonlóan a műtéthez, és nem műtéti betegeknél kell megvitatni.
Nyelőcső-varikumok
A megszakadt nyelőcső-varikumokból származó akut vérzés kezelése továbbra is endoszkópos kihívás. 725, portál hipertóniában szenvedő betegen végzett prospektív multicentrikus vizsgálat azt jelzi, hogy a kéthetes halálozás csak 12,9%, 1 ez a szám szignifikánsan alacsonyabb, mint a múltban elismert 30-50% -os halálozás. A mortalitás csökkenése valószínűleg a sürgősségi endoszkópia, a vazoaktív anyagok és a TIPS gyakoribb alkalmazásának tudható be. 2
Akut vérzés kezelése
Az endoszkópos szkleroterápia régóta az első választás a kezdeti vérzés kezelésére. Egy nemrégiben készült metaanalízis összehasonlította a sürgősségi szkleroterápia hatékonyságát a farmakológiai kezeléssel (vazopresszin, oktreotid, terlipresszin, szomatosztatin). A szkleroterápia nem bizonyult jobbnak a farmakológiai kezelésnél, de több komplikáció oka volt. Ebben a metaanalízisben a farmakológiai kezelés a betegek 83% -ánál szabályozta a vérzést. 3 Kiváló kardiovaszkuláris biztonságuk miatt az oktreotidot és a szomatosztatint ma előnyben részesítik a vazopresszinnel szemben. A terlipresszin, a vazopresszin analógja, jó kardiovaszkuláris biztonsággal és kiváló hatékonysággal rendelkezik. A metaanalízis a mortalitás és a sürgősségi endoszkópiák számának csökkenését mutatja csak a terlipresszinnel; 4 A mortalitás csökkenése figyelhető meg, ha a terlipresszint endoszkópos terápiával kombinálva alkalmazzák. 4 Ebben a metaanalízisben a terlipresszin az egyetlen olyan gyógyszer, amely kimutatta a nyelőcső megrepedéseinek akut vérzésében a mortalitás csökkenését.
Manapság a visszérkötés az akut vérzés arany standard kezelésévé vált a javuló hemosztatikus hatékonyság és a szövődmények alacsonyabb aránya miatt. Hasznos az endoszkópos kezelést a farmakológiai kezeléssel kombinálni. Egy 2002-ben publikált metaanalízis 5 valóban jobb kezdeti vérzéskontrollt mutat, ha az endoszkópos és a farmakológiai kezeléseket azonnal kombinálják, nem pedig csak az endoszkópiához folyamodnak. Ezzel szemben a halálozás összehasonlítható a két csoport között.
A klipek elhelyezése és a hurok (Endoloop) endoszkópos alkalmazása a varikózus vénákon kicsi, ígéretes tanulmányok 6,7 tárgyát képezte, amelyeket nagyobb mértékben ellenőrizni kell.
Portális hipertónia esetén a visszerek a nyelőcsövön vagy a gyomoron kívül is kialakulhatnak. Egy nemrégiben készült tanulmány 8 bemutatja a TIPS hatékonyságát további embolizációval vagy anélkül, méhen kívüli varikációkból származó akut vérzés esetén. A vérzést a tizenkilenc beteg közül tizennyolcban sikeresen kezelték.
Másodlagos profilaxis
A másodlagos profilaxis fő célja a későbbi vérzési epizódok és a transzfúzió szükségességének csökkentése, de egyetlen kezelés sem javíthatja a hosszú távú túlélést. Általában nem kardioszelektív béta-blokkolókat alkalmaznak, függetlenül attól, hogy nitrátokkal társulnak-e, de nem alkalmazhatók minden betegnél. A ligálás béta-blokkoló terápiával kombinálva vagy nem, a választott endoszkópos kezelés. A ligációt 121 betegnél végzett randomizált vizsgálatban hasonlították össze a béta-blokkolókkal. Huszonöt hónapos utánkövetés után a nyelőcső-varikumok repedésénél a vérzés megismétlődését figyelték meg a betegek ligálás után 20% -ánál és 42% -ánál a béta-blokkolóknál. 9 Egy másik randomizált vizsgálat a béta-blokkolók és a visszér ligatúráinak egyenértékűségével foglalkozik. 10 Az egy év megismétlődésének aránya azonban ebben a vizsgálatban viszonylag magas volt (ligálás után 54%, béta-blokkolóknál 44%). A ligálás után visszatérő vérzés gyakrabban fordul elő előrehaladott cirrhosisban szenvedő betegeknél (C gyermek, 41,7%), mint A/B gyermek stádiumban (20,2%). 11.
A ligatúrák és a szkleroterápia kombinációja nem nyújt előnyt önmagában a ligáláshoz képest. Éppen ellenkezőleg, a nyelőcső szűkületének száma magasabb a kombinált csoportban. 12.
A hisztakril fundus varicusokba történő beinjekciózása másodlagos profilaxisként nem bizonyított a komplikációk elfogadhatatlan aránya miatt (50 beteg egy 41 betegből álló vizsgálatban). A béta-blokkolókkal szemben nem nyújt előnyt a halálozás szempontjából. 13 Az TIPS másodlagos profilaxisként szintén nem indokolt az encephalopathia kockázata és a túlélés javulásának hiánya miatt. 14 A farmakológiai és endoszkópos kezelések sikertelensége miatt kell fenntartani.
A visszeres vérzés előrejelzői
Cirrhotikus betegeknél végzett prospektív vizsgálat egyszerű klinikai paramétereket azonosított, amelyek megjósolhatják a nyelőcső varikációinak jelenlétét. Kimutatták, hogy a vérlemezkék száma és a lép nagysága közötti kapcsolat az egyetlen tényező, amely függetlenül társul a nyelőcső-varikumok jelenlétéhez. Ezeknél a betegeknél elkerülhető volt az endoszkópia szűrése. Egy másik tanulmány kimutatta, hogy a visszeres emberek 83% -ának van thrombocytopenia 16
Elsődleges profilaxis
A nem kardioszelektív béta-blokkolókkal (propranolol, nadolol) végzett kezelés továbbra is a leghatékonyabb és legolcsóbb terápiás stratégia a vérzés első epizódjának megelőzésében. Sajnos a betegek 30% -a nem támogatja vagy reagál erre a kezelésre. A nitrátok hozzáadása a béta-blokkolókhoz nem indokolt, és nagyobb számú mellékhatással jár. 17,18 Béta-blokkolókkal végzett profilaktikus kezelés kis visszérben szenvedő cirrhotikus betegeknél csökkenti a nagy visszér kialakulásának kockázatát (a progresszió kockázata ötéves követés után 20% a béta-blokkolókkal szemben, 51% a placebóval, p 18.
Két friss tanulmány kimutatta, hogy a ligatúrák ugyanolyan hatékonyak a vérzés megelőzésében, mint a béta-blokkolók. 19,20 A nagy nyelőcső-varikációkban szenvedő 100 beteg első vizsgálatában a ligációs csoportban tíz betegnél (20%) és a nadolol csoportban tizenhat (32%) betegnél (p = 0,23) észlelték a megrepedt varicusok vérzését. A halálozás hasonló volt a két csoportban. 19 A 152 beteg bevonásával végzett második vizsgálat ugyanarra a következtetésre jutott. Harmincnégy hónapos átlagos követés után az első vérzési epizódot a ligált betegek 25% -ánál és a propranolol 29% -ánál figyelték meg. 20