A megemelkedett vércukorszint a műtőben alulbecsült probléma - túlbecsült kihívás;

Adatvédelem és sütik

Ez a webhely sütiket használ. Ha folytatja, hozzájárul a használatukhoz. További információkat itt találhat, beleértve a sütik kezelését is.

A korábban ismert diabetes mellitus jelenlététől függetlenül a kórházi betegeknél a hiperglikémia előfordulásának világszerte elterjedtsége 20-40% -ra becsülhető, az intenzív terápiás egységekben lévő kritikus betegeknél pedig a hyperglykaemia akár 70% -ot is elérhet (1,2). A kórházi tartózkodás alatt a hiperglikémiás epizódok előfordulása, mint például a cukorbetegség, szorosan korrelál a beteg életkorával, kimutatták,

hogy a 75 évesnél idősebbeket 2,4-szer nagyobb eséllyel bocsátják ki kórházból cukorbetegség diagnózisával, mint egy 65 év alatti kontrollcsoportot. (3-5)

Az úgynevezett stressz-hiperglikémia leírja az emelkedett vércukorszint állapotát akut betegségekben, és többnyire rövid távú anyagcsere-, gyulladásos és hormonális rendellenességek következtében jelentkezik. Noha a stressz hiperglikémia általában visszafordítható kísérőjelenség az akut betegségben, a hiperglikémia gyakran fennáll abban az értelemben, hogy a cukorbetegséget egy már meglévő glükóztolerancia-rendellenesség alapján leplezik le. Ettől függetlenül bebizonyosodott, hogy a különféle populációkban a stressz hiperglikémia a kórházakban az egészségügyi szövődmények hatásosabb kockázati tényezője, mint a korábban ismert cukorbetegségben szenvedő betegeknél a hiperglikémia. (6)

Különösen a nem belső kórházi osztályokon a magas vércukorszint gyakran jelent komoly problémákat a személyzet számára. Akut vagy tervezett műtétek kapcsán, amelyekre a társbetegségek miatt cukorbetegeknél gyakrabban van szükség, a kezelés gyakran különösen nehéz. Különösen a műtéti betegek kohorszában végzett nagy vizsgálatokban azonban sikerült kimutatni, hogy az intra- és posztoperatív szövődmények (a CABG utáni halálozás, posztoperatív tüdőgyulladás) jelentősen csökkenthetők a vércukorszint szoros figyelemmel kísérésével. (7–11)

A következő cikk célja, hogy megkönnyítse az olvasó számára a műtéti betegek magas vércukorszintjének kezelését, és rámutasson az elkerülhető, potenciálisan életveszélyes szövődményekre.

Hogyan határozható meg a hiperglikémia és mely célterületek alkalmazhatók?

A napi vércukorszintet (étkezés és lefekvés előtti mérés) minden műtét előtt be kell mérni, aki kórházba kerül, és az akut műtétet természetesen nem szabad elhalasztani.

A Az éhomi vércukorszint > 140 mg/dl hiperglikémiás értéknek tekinthető. 140 és 180 mg/dl közötti értékekkel olyan szürke területen vagyunk, ahol a terápia még nem feltétlenül szükséges. Ha az érték> 180 mg/dl, el kell kezdeni a vércukorszint-csökkentő kezelést.

A HbA1c (korábban% -ban, ma főleg mmol/mol-ban adták meg) egy olyan paraméter, amely tükrözi a beteg glikémiás helyzetét az elmúlt 8-12 hétben. Mivel a HbA1c értékét az eritrocitákon mérik, a hemoglobinopátiák, például a vese- vagy májbetegségeknél meghamisíthatják. A HbA1c szintén nem értelmezhető súlyos (vérző) vérszegénység esetén.

Mivel a magas HbA1c, azaz a műtétet megelőző hetekben emelkedett vércukorszinttel rendelkező betegeknél az egészségügyi szövődmények nagyobb kockázata van kitéve egy műtéti beavatkozás részeként, legalább 8% alatti HbA1c-nek preoperatív módon jelen kell lennie.

Ha a HbA1c> 9%, akkor a nem sürgős műveleteket el kell halasztani, és előzetesen optimalizálni kell a vércukorszint-szabályozást. (12–14)

1. táblázat: Forrás: Wikipedia

Az 1. táblázat a HbA1c értékeket és a számított átlagos vércukorszintet mutatja az elmúlt hetekben. Például egy 8% -os HbA1c (64 mmol/mol) megfelel az elmúlt hetek 180 mg/dl-es átlagos vércukorszintjének.

Milyen terápiát javasolok a betegnek?

Akut vagy nagyobb műtéteknél mind operáció előtt kell lennie O ral antidiabetikus gyógyszerek elbocsátják; megszüntetik; levonják; elbocsátják. Metformin legalább 24 órával a nagyobb műtét előtt fel kell függeszteni, mivel a műtét által okozott metabolikus és gyulladásos változások tejsavas acidózishoz vezethetnek. A metformin újbóli bevezetése a beteg állapotától függően legkorábban 48 órával a műtét után javasolt. (15)

A többi anyagosztály esetében kevés a bizonyíték az operatív körülmények között, ezért javasolt a szüneteltetés.
Olyan kicsi (nappali műtét) beavatkozások esetén, amelyek nem igényelnek általános érzéstelenítést, a szokásos módon folytatható az orális terápia.
Nagyobb és/vagy akut beavatkozások esetén az inzulinkezelés marad a választott terápiás szer. (12–14)

Különböző esettanulmányok felhasználásával a cél a gyakran és ritkábban előfordulók azonosítása
A helyzeteket bemutatjuk és megmagyarázzuk. Az ajánlások a
Osztrák, német és amerikai irányelvek a
Hiperglikémia a kórházban (12–14) .

Inzulinkezelés:

1. forgatókönyv: Egy 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegnek csak orális antidiabetikus gyógyszerei voltak otthon, és miután egy nappal az elektív kolecisztektómia előtt szüneteltette őket, többszörösen emelkedett vércukorszint mutatott 180 mg/dl felett.

Eljárás: Ennek a példának két terápiás lehetősége van:

Bázis inzulin (pl. Lantus, Toujeo, Tresiba, Insulatard) bevezetése 0,1-0,2 NE/testtömeg-kg-mal, amelyet a műtét előtti reggel adnak be.
Indítson el egy inzulin perfuzort (50 egység rövid hatású inzulin [pl. Novorapid, Apidra, Humalog, Actrapid] 50 ml 0,9% NaCl-ban). A kezdés sebessége a kezdő vércukorszinttől függ, de általában 1-3 ml/óra (= 1-3 NE/h) bevitel elegendő.

A jobb kontrollálhatóság és az intravénás bolus beadás lehetősége miatt megnövekedett vércukorérték esetén a második lehetőséget kell előnyben részesíteni. A műtét során célul kitűzött, körülbelül 140-180 mg/dl vércukorszintet is meg kell célozni. A megnövekedett értékek korrekciójára az az alapszabály érvényes, hogy 1 egység inzulin 50 mg/dl-rel csökkenti a vércukorszintet. Következésképpen 4 egységnyi bolus dózist 340 mg/dl értéken jeleznek a 140 mg/dl vércukorszint elérése érdekében. Ha a vércukorszint a nagy bolus adagok ellenére is magas marad, ajánlatos növelni az arányt. Ellenben hipoglikémia esetén a vércukorszintet kb. 50 mg/dl-rel kell növelni 12 g szénhidráttal (= 1 BE) (1000 ml 5% -os glükóz 50 g szénhidrátnak felel meg [= kb. 4 BE], 1000 ml 10 % glükóz = 100 g szénhidrát [= kb. 8 BE]).
CAVE: Ne adjon nagyobb százalékos (> 20%) glükózoldatot a perifériás vénákba a lehetséges vénás irritáció miatt; A nagyobb százalékos glükózhoz csak nagy lumenű hozzáféréseket (pl. CVC) használjon.

A vércukorszintet óránként kell elvégezni a műtőben mindkét lehetőség mellett.

Az alábbi táblázatban (forrás: inzulinkezelés 2-es típusú cukorbetegeknek kórházakban; Aberer et al., Klinik, 2016); talál egy sémát az inzulinpermetező elindításához vagy beállításához a glikémiától függően.

Mielőtt meghatároznánk az eljárást, itt szeretném kijelenteni, hogy tévedésből gyakran előfordul, hogy a bazális inzulinokat nem operáció előtt adják be reggel, amikor a vércukorszint jó.

De ez az eljárás a következő okból téves: Emlékeztetnünk kell magunkat arra, hogy az emberek az étkezés fogyasztásától függetlenül a májon keresztül termelnek glükózt. A kőkorszakban ez a mechanizmus védett meg minket az éhezés időszakában bekövetkezett haláltól, és még akkor is, ha 3 hétig nem eszünk ételt, nem halunk meg hipoglikémiában, mivel létezik ez a glükagon hormon, amely serkenti a szervezet saját cukortermelését. Következésképpen a bazális inzulin a normális vércukorszint fenntartását szolgálja, amelyet nyilvánvalóan nem lehet elérni az endogén inzulintermelés korlátozásával.

Az ellátás kérdésének megválaszolása: Igen, beadhatja a bazális inzulint, mert ez egész nap működik, és csak az éhomi vércukrot kell stabilan tartani, és nem szabad csökkentenie.

A második lehetőség továbbra is a bazális inzulin beadásának elmaradása, de hajlandóság az inzulin perfuzor beindítására, ha a vércukor intraoperatív módon emelkedik.

3. forgatókönyv: Egy 57 éves, 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő beteg kombinált alap és bolus inzulin terápiát folytat. A fibuláris törés műtéti javítását általános érzéstelenítésben tervezik. A HbA1c 6%, az éhgyomri vércukorszint 90 mg/dl, miután a páciens utoljára este adta be a bazális inzulint.

A kicsi (rutinszerű) műtét ellenére ez a beteg az intraoperatív szövődmények szempontjából magas kockázatú betegnek számít. Miért? A beteg 1-es típusú cukorbeteg és olyan típusú cukorbetegséggel rendelkezik, amelyet abszolút inzulinhiány jellemez. Ennek eredményeként a betegnek intraoperatív módon intravénás inzulinkezelésre is szüksége van, mivel az abszolút inzulinhiányos betegeknél a glikémiás variabilitás lényegesen nagyobb, és a vércukorszint kiszámíthatatlanul gyorsan emelkedhet, vagy az inzulinadagolásnak gyakran magasabb a hipoglikémiás potenciálja, mint a 2-es típusú cukorbetegségnél, ami azt jelenti, hogy az aneszteziológusnak gyorsan és elengedhetetlen a szoros vércukorszint-ellenőrzés. De várhat-e, amíg a vércukorszint emelkedik, mielőtt inzulint adna? Nem, nem lehet. A működési stressz nagyon gyorsan a diabéteszes ketoacidózis kialakulásához vezethet; egyes esetekben a hiperglikémia nem feltétlenül szükséges figyelmeztető jelként.

4. forgatókönyv: Az inzulinpumpa terápiában szenvedő 14 éves betegnek vakbélműtétet kell elvégeznie. Mit csinál intraoperatív módon?

Ennek a betegnek is intraoperatív módon feltétlenül szükséges az inzulin. Mivel az inzulinpumpák összetett rendszerek, ezeket intraoperatív módon deaktiválni kell. Az inzulin perfuzor terápia javallt, és a perfusor működési sebessége a szivattyún keresztül meghatározható az előzőleg leadott alapsebességtől függően.

5. forgatókönyv: Egy 84 éves nőbetegnél a lábujj amputációját tervezik a jobb nagylábujj nem akut száraz gangrénája miatt. A Novomix 30 terápiáját követi 20-0-16. Az éhomi vércukorszint 150 mg/dl. Hogyan folytatja a műtétet?

A Novomix 30 olyan, mint. A Mixtard és a Humalog vegyes inzulint kever, azaz egy inzulint, amely hosszú és rövid hatású inzulin kombinációjából áll, és tollban kapható. A vegyes inzulinokat főként olyan idősebb betegeknél alkalmazzák, akik számára az alapvető bolus inzulin terápia túl bonyolult, és önmagában a bazális inzulin terápia nem elegendő a megfelelő glikémiás kontroll eléréséhez. A termék neve melletti szám jelzi a rövid hatású inzulin százalékos arányát. Például, ha 10 egység Novomix 30-at injektálnak, ez egyenértékű 3 egység rövid hatású és 7 egység hosszú hatású inzulin beadásával.

Miután a fent leírt beteg vegyes inzulinkezelést követett és reggel 20 egységet írnak fel, tanácsos eltávolítani a rövid hatású inzulint a kevert inzulinból, és csak bazális inzulint kell beadni. Ez a beteg reggel 20 egység Novomix 30-at kap, ami kb. 7 egység rövid hatású és 13 egység hosszú hatású inzulin mennyiségének felel meg. Ennek megfelelően 13 NE hosszú hatású inzulint (pl. Lantus, Toujeo, Tresiba, Insulatard) adunk be műtét előtt. Alternatív lehetőség ennek a betegnek a terápia perioperatív megvalósítása az inzulin perfútor segítségével.

6. forgatókönyv: Teljes hasnyálmirigy-eltávolítással ellátott Whipple-műtétet terveznek egy 60 éves beteg számára hasnyálmirigy-karcinóma miatt. A cukorbetegség korábban nem ismert, a HbA1c és a napi vércukorprofil normális a műtét előtt. Hogyan tovább?

Feltételezhető, hogy a tervezett pancreatectomia miatt a pancreopriver diabetes mellitus hosszú távon, sőt intraoperatív módon is kialakul. Itt is rendszeresen ellenőrizni kell az intraoperatív vércukorszintet, és az inzulin perfuzornak készen kell állnia a használatra (óvatosság: inzulinhiány esetén a ketoacidózis kockázata!).

A műtéti betegek hiperglikémiája a kedvezőtlen kimenetel független és erős előrejelzője
A napi vércukorszintet és a HbA1c-értéket preoperatív módon kell elvégezni
A műtét preoperatív és intraoperatív célokra 140-180 mg/dl
Minden orális cukorbetegség elleni gyógyszert le kell állítani a súlyos vagy akut műtétek előtt
Az inzulin a választott terápiás lehetőség intraoperatív módon, előnyösen inzulin perfuzor terápiaként

Felix Aberer (Dr.med.univ. Dr.scient.med.) A grazi egyetem endokrinológiai és diabetológiai klinikai osztályának segédorvosa, és szilárd az osztrák nemzeti futballcsapat védelme.

Tetszett a cikk? Akkor kérem:

ajánljon nekünk
iratkozzon fel a levelezőlistára (a jobb oldalon lévő honlapon)
kedvelj minket a Facebookon