A megfelelő antikoaguláns kiválasztása

Az emberi test fenntartja az egyensúlyt a trombák képződése és szétesése között. Ezt az egyensúlyt támasztja alá a vérlemezkék (vérlemezkék) és a vaszkuláris endothelium, a koagulációs kaszkád és a fibrinolitikus rendszer közötti kölcsönhatás.

által kiváltott

A bázison koagulációs kaszkád ott van a belső út (a kontaktaktiválódás útja) és a külső út (a szöveti faktor útja). Ez a két látszólag független út szerepet játszik az X koagulációs faktor átalakulásában Xa-ba, amely a közös alvadási út kiindulópontja.

A közös út átalakítja a protrombint trombinná, amely katalizátorként működik a trombin képződésében, és végül stabilizálja a vérlemezkéket a trombin képződéséhez.

K-vitamin antagonisták (Warfarin) volt az egyetlen képviselője ennek a gyógyszerosztálynak, amelyet emberi felhasználásra szántak. Az antivitamin K antikoagulánsok beadását követő gyakori szövődmények, például vérzés, az INR (International Normalized Ratio) és a korlátozott terápiás index gyakori monitorozása miatt magasabb biztonsági profillal rendelkező antikoagulánsokat kellett találni.

Új antikoagulánsok a következők: közvetlen trombin inhibitorok (Dabigatran) és Xa faktor inhibitorok (Rivaroxaban, Apixaban), amelynek fő célja a koagulációs kaszkád egyes pontjainak blokkolása.

Antikoaguláns osztályozás:

1. K-vitamin antagonisták (Warfarin, Acenocoumarol)

Blokkolja a K-vitamin-epoxid-reduktázt, megakadályozva a K-vitamintól függő aktív koagulációs faktorok képződését.
Kezdeti protrombotikus hatás az S és C fehérje blokkolásával, késői antitrombotikus hatás a II, VII, IX, X koagulációs faktor gátlásával.

javallatok:

  • hosszú távú kezelés trombotikus esemény után
  • trombotikus epizódok megelőzése magas kockázatú betegeknél (posztoperatív, pitvarfibrilláció, műszelepek)

Ha gyors antikoagulációra van szükség, a kezdeti protrombotikus hatás miatt ajánlott egyidejűleg beadni egy gyors hatású, parenterális antikoagulánst, amelynek leállítása a terápiás cél kitűzése és a beteg stabil állapota után 24 órán át.

Adminisztráció:

Mellékhatások:

A vérzéssel járó kockázati tényezők:
• öreg kor
• társbetegségek (neoplazma, krónikus vesebetegség, májelégtelenség, magas vérnyomás, alkoholfogyasztás, vérlemezke-gátlókkal történő kezelés, egyidejűleg)
ellenméreg a warfarin túladagolásában: K-vitamin (Phytomenadione), frissen fagyasztott vagy koncentrált protrombin komplex beadása.
A rekombináns VIIa faktor egy lehetséges reverzibilis ágens, amely gyorsan csökkenti az INR értéket, de nem befolyásolja a klinikai képet.

2. Heparin:

Az antithrombin III egy olyan peptid, amely gátolja a trombus aktiváló faktorokat. Antikoagulánsként olyan gyógyszereket használnak, amelyek fokozzák az antithrombin III funkciót.

A. Nem frakcionált heparin

Megköti és hangsúlyozza az antitrombin III hatását, megváltoztatva a Xa faktor konformációját, ami a Xa és IIa faktor gátlásához vezet. Alacsonyabb gátló hatás a IXa, XIa, XIIa faktorokra.

javallatok:

  • a mélyvénás trombózis kezelése és megelőzése
  • pitvarfibrillációban a vénás trombózis profilaxisa
  • disszeminált vaszkuláris koaguláció (CID) kezelése

Adminisztráció:

A terápiás hatás szinte azonnal jelentkezik intravénás beadáskor, szubkután beadás esetén pedig 20-60 perc alatt.
Veseelégtelenség esetén nem szükséges az adag módosítása.

Mellékhatások:

Ellenméreg: protamin-szulfát, a beadott heparin dózisának megfelelően adagolva (1 mg protamin 100 egység heparinban).
A heparin által kiváltott thrombocytopenia miatt a kezelést abba kell hagyni, és az antikoagulánsok másik csoportját kell alkalmazni.

B. Kis molekulatömegű heparin (dalteparin, enoxaparin, tinzaparin)

A nem frakcionált heparinhoz képest kiszámíthatóbb a dózis-hatás arány.

Adminisztráció:

A maximális hatás 2-4 óra a szubkután beadás után.
Dóziscsökkentést igényel, főleg a vesén keresztül történő elimináció miatt.
Noha a terápiás monitorozás rutinszerűen nem javallott elhízott, vesekárosodásban szenvedő vagy gyanított túladagolásos betegeknél, az Xa antifaktort a gyógyszer beadása után 4 órával kell beadni.

Mellékhatások:

  • Akut vérzés: ennek a káros hatásnak a gyakorisága növekszik a felhasználás céljából: profilaktikus (1,5-1,7%), terápiás (2%) és akut koszorúér szindróma.

Ellenméreg: A protamin-szulfát hatással lehet az antikoaguláns dózisának 60% -ára (1 mg/100 Xa-anti-faktor egységre a beadást követő 8 órán belül; ezt követően 0,5 mg/100 anti-faktor Xa-egység adható be). Krioprecipitátum vagy frissen fagyasztott plazma súlyos vérzés esetén.

3. Xa faktor inhibitorok (Apixaban, Rivaroxaban)

Gátolja az Xa faktort, amely először vesz részt a közös koagulációs folyamatban, dózisfüggő hatás. Ugyanakkor gátló hatással vannak a protrombináz aktiválására.
A közvetett inhibitorok, a fondaparin, ellenjavallt veseelégtelenségben, növelve a vérzés kockázatát.

javallatok:

  • a mélyvénás trombózis megelőzése és kezelése
  • az embolia profilaxisa nem szelepes pitvarfibrillációban
  • terápiás alternatíva heparin által kiváltott thrombocytopenia esetén

Erre a terápiás osztályra nincsenek specifikus monitorozási paraméterek. A közvetlen gátlók (Rivaroxaban) beadása után 1-4 órával hosszan tartó, dózistól függő aPTT és TP jelen lehet.
A túladagolás a TP növekedésével járt. Az Xa antifaktor felhasználható a Xa faktor inhibitorok túladagolásának ellenőrzésére és ellenőrzésére.

Mellékhatások:

Nincs ellenszer különleges. Rekombináns VIIa faktor és frissen fagyasztott plazma használható.

4. Közvetlen trombininhibitorok (Dabigatran, Argatroban, Bivalirudin)

javallatok:

  • mélyvénás trombózis és akut koszorúér-szindróma megelőzése és kezelése
  • trombózis profilaxis nem szelepes pitvarfibrillációban
  • terápiás alternatíva heparin által kiváltott thrombocytopenia esetén

A dabigatránt a mélyvénás trombózis kezelésére alkalmazzák olyan betegeknél, akik legalább 5 napig egyidejűleg parenterálisan antikoaguláns kezelést kapnak, valamint a nem szelepes pitvarfibrilláció miatt másodlagos trombózis kezelésében.

Adminisztráció:

ellenőrzés:

Trombin idő és Ecarin teszt, alkalmazható vészhelyzetekben; Hemoclot teszt kevésbé elérhető.
Az aPTT felhasználható a rutin gyakorlatban az Xa közvetlen inhibitorának hatásának figyelemmel kísérésére: a normál érték kizárja az antikoaguláns nagy dózisait, de a magas értékek nem feltétlenül korrelálnak az e gyógyszercsoport által kiváltott koagulopathia mértékével.

Mellékhatások:

  • Dózistól függő gyomor-bélrendszeri vagy koponyaűri vérzés, gyakrabban 75 évesnél idősebb betegeknél.

Nincs ellenszer különleges; eritrocita tömegtranszfúzió vagy frissen fagyasztott plazma alkalmazható, ez utóbbi valószínűleg hatástalan a II-es faktor tartalma és ezen antikoaguláns gátlása miatt.
A Dabigatran-kezelést követő veseelégtelenségben szenvedő betegek vérzése reagálhat a hemodialízisre.

5. Fibrinolitikumok (sztreptokináz, altepláz, retepláz, tenektepláz, szöveti plazminogén aktivátor)

Az antitrombotikus hatást inaktív plazminogén aktivált plazmává történő átalakításával érik el, amely lebontja a fibrinmátrixot, amelynek szerepe van a trombus stabilizálásában.
Az Alteplaza, az emberi plazminogén szöveti aktivátor nem módosított formája és a Reteplaza Tenecteplaza-val, az emberi plazminogén szöveti aktivátor módosított formái a leggyakrabban használt osztályok.

javallatok:

  • akut stroke kezelése
  • miokardiális infarktus
  • tüdőembólia
  • intrakatheter trombusok

A fibrinolitikumok, a TP, az INR beadását követően az aPTT értékei megemelkedhetnek a csökkent fibrinogenémiával, de nincsenek specifikus vizsgálatok a fibrinolitikumok hatásának elemzésére.

Mellékhatások:

  • A vérzés a kezelés javallatától függ, az incidencia nagyobb a stroke kezelésében.

Ellenméreg: a frissen fagyasztott plazma, a thrombocyta tömege és a protrombin komplex koncentrátum hatástalan. Fontolóra vehető a tranexamicin vagy az aminokapronsav, amely a lizinnel versenyző mechanizmus révén gátolja a plazminogén aktiválódását. (1)

Antikoaguláns:

  • Ximelagratan, az első orális trombin inhibitor. A hepatotoxicitás miatt visszavonták.
  • dabigatrán (Pradaxa): 2010; direkt trombininhibitor, az ischaemiás stroke kockázatának legnagyobb mértékű csökkenésével és a legmagasabb vesén keresztüli eliminációval (80%).
  • rivaroxaban (Xarelto): 2011; Xa faktor inhibitor. Egy adag naponta elegendő.
  • apixaban (Eliquis): 2012; Xa faktor inhibitor
  • Edoxaban (Savaysa): 2015; Xa faktor inhibitor, a legmagasabb vese eliminációs ráta (50%), amelyet a kreatinin-clearance> 95 ml/perc mellett kell elkerülni. Egy adag naponta elegendő.

Előnyök: gyors cselekvési idő, rövid távú hatás, csökkent gyógyszerkölcsönhatások, kiszámítható farmakokinetika.
A warfarin INR-monitorozást igényel, és a terápiás ablakot olyan tényezők befolyásolhatják, mint az étrend. (2)

következtetések

A megfelelő antikoaguláns kiválasztása a patológiától, a társbetegségektől, de a költség/haszon aránytól is függ. Az új antikoagulánsok ára magasabb, mint a klasszikusé, de nem igényelnek rendszeres ellenőrzést. Ez jó kompromisszum a rosszul teljesítő betegek számára.

A vérrögök szívrohammal, szélütéssel vagy más egészségügyi problémákkal társulnak.

Létrehoztak egyfajta intelligens tapaszt, amely figyeli a beteg vérét és felszabadítja az antikoagulánsokat.

Az antikoaguláns terápiát a demencia kockázatának jelentős csökkenésével társították, a.